Chronická nekalózní cholecystitida

Chronická nekalózní (bez cholecystitidy) je chronické polyetiologické zánětlivé onemocnění žlučníku v kombinaci s motoricko-tonickými poruchami (dyskinézie) žlučových cest a změnami fyzikálně-chemických vlastností a biochemického složení žluči (discholie). Trvání onemocnění je delší než 6 měsíců.

Chronická bezholečná cholecystitida (HBH) je rozšířené onemocnění žlučových cest, vyskytuje se s frekvencí 6-7 případů na 1000 obyvatel. Ženy trpí HBH 3-4krát častěji než muži.

Bakteriální infekce je jedním z nejdůležitějších etiologických faktorů pro HBH. Zdrojem infekce mohou být onemocnění nosohltanu a vedlejších nosních dutin (chronická tonzilitida, sinusitida); ústní dutina (stomatitida, gingivitida, periodontální onemocnění);

močové systémy (cystitida, pyelonefritida); reprodukční systém (prostatitis, urethritis); gynekologická onemocnění (adnexitis, endometritis); infekční onemocnění střev; poškození jaterních virů.

Infekce vstupuje do žlučníku třemi způsoby:

• hematogenní (z velkého kruhu krevního oběhu podél jaterní tepny, z níž odchází cystická tepna);

• vzestupně (ze střeva); pronikání infekce tímto způsobem přispívá k nedostatku Oddiho svěrače, hyposcrece žaludku, syndromu maldigestace a malabsorpce);

• lymfogenní (přes lymfatické cesty ze střeva, genitálu, jater a intrahepatických drah).

Nejčastějšími patogeny, které způsobují chronickou cholecystitidu, jsou Escherichia coli a enterokoky (hlavně vzestupnou cestou infekce žlučníku); stafylokoky a streptokoky (s hematogenními a lymfatickými cestami infekce); velmi vzácně proteus, dlouho-játra tyfus horečky a paratyphoid horečka, kvasinky. V 10% případů je chronická cholecystitida způsobena viry hepatitidy B a C, o čemž svědčí klinická pozorování a morfologické údaje o žlučníku, které potvrzují možnost vzniku chronické cholecystitidy po akutní virové hepatitidě B a C (SD Podymova, 1984). Příčinou HBH je často smíšená penetrace mikroflóry do žlučníku.

Parazitární invaze Ya S. S. Zimmerman (1992) poukazuje na možnou roli opisthorchiasis ve vývoji HBH. Opisthorchóza může postihnout jak žlučníkovou, tak jaterní tkáň, s rozvojem intrahepatické cholestázy a reaktivního zánětu. Ve vzácných případech je příčinou HBH asariatóza.

Stále neexistuje shoda o úloze lamblia ve vývoji HBH. A. Myasnikov, N. L. Dehkan-Khodjaev považoval lambliasu za možnou příčinu HBH. F. I. Komarov (1976) věří, že jehněčí nosič je onemocnění, které se vyskytuje na subklinické úrovni. Giardia může způsobit snížení obranyschopnosti, poškození funkce žlučových cest, 4-5krát zvýšit patogenní vlastnosti Escherichia coli. Mnozí vědci se domnívají, že úloha Giardia v etiologii chronické cholecystitidy je sporná, protože Giardia v žluči nemůže dlouho trvat, umírají. Je možné, že Giardia, nalezená v cystické a jaterní žluči, pochází z dvanácterníku. Ya S. Zimmerman (1992) věří, že Giardia cholecystitis neexistuje. Přesvědčivé morfologické údaje o pronikání Giardia do stěny žlučníku nejsou, a to je hlavní argument proti Giardia cholecystitidě.

To však neznamená, že by Giardia neměla absolutně žádnou roli ve vývoji HBH. Je pravděpodobně správnější předpokládat, že Giardia přispívá k rozvoji chronické cholecystitidy.

Duodenobiliární reflux se vyvíjí při chronické duodenální stázi se zvýšeným tlakem v dvanáctníku 12, nedostatečnosti Oddiho sfinkteru, chronické pankreatitidy. S rozvojem duodenobiliárního refluxu je obsah dvanáctníku hozen aktivovanými pankreatickými enzymy, což vede k vývoji nebakteriálních "enzymatických", "chemických" cholecystitid (TV Schaak, 1974).

Duodenobiliární reflux navíc přispívá ke stagnaci žluči a pronikání infekce do žlučníku.

Je známo, že potravinové a bakteriální alergeny mohou způsobit rozvoj chronické cholecystitidy, o čemž svědčí morfologická detekce příznaků zánětu a eosinofilů ve stěně žlučníku v nepřítomnosti bakteriální infekce (toxická alergická cholecystitis).

Chronická zánětlivá onemocnění trávicího systému

Chronická hepatitida, cirhóza jater, chronická onemocnění střeva, slinivky břišní jsou často komplikována rozvojem chronické cholecystitidy, protože přispívají jednak k pronikání infekce žlučníku, jednak k zařazení patogenetických faktorů chronické cholecystitidy (viz dále). Zvláště důležité jsou choroby choledochoduodenopancreatic zone.

Akutní cholecystitida přenesená dříve může v některých případech vést k rozvoji chronické cholecystitidy.

K rozvoji chronické cholecystitidy přispívají následující faktory:

1. Stagnace žluči, která může být způsobena:

Biliární dyskineze, především hypomotoricko-hypotonická varianta;

• obezita a těhotenství (za těchto podmínek se zvyšuje intraabdominální tlak a odtok žlučníku ze žlučníku se stává složitějším);

• psycho-emocionální stresové situace (s rozvojem biliární dyskineze);

• porušení stravy (stravování přispívá k vyprazdňování žlučníku, vzácná jídla predisponují ke stagnaci žluče v močovém měchýři); zneužívání mastných a smažených potravin způsobuje křeče Oddiho a Lutkensova svěrače a hypertonickou dyskinezi žlučových cest;

• absence nebo nedostatečný obsah rostlinných vláken (hrubých vláken) v potravinách, o nichž je známo, že přispívají k ředění žluči a vyprazdňování žlučníku;

• vrozené anomálie žlučníku.

2. Reflexní vlivy z břišních orgánů během vývoje zánětlivého procesu (chronická pankreatitida, kolitida, gastritida, peptický vřed atd.). To vede k rozvoji biliární dyskineze a žlučové stáze v žlučníku.

3. Intestinální dysbióza. Když střevní dysbióza vytváří příznivé podmínky pro pronikání infekce do vzestupné cesty do žlučníku.

4. Metabolické poruchy, které přispívají ke změnám fyzikálně-chemických vlastností a složení žluči (obezita, diabetes, hyperlipoproteinémie, dna atd.).

5. Dědičná zátěž v souvislosti s chronickou cholecystitidou.

Mikroflora v žlučníku se vyskytuje u chronické cholecystitidy pouze v 33-35% případů. Ve většině případů (50-70%) je cystická žluč sterilní při chronické cholecystitidě. To je vysvětleno skutečností, že žluč má bakteriostatické vlastnosti (normálně se u žluče může vyvíjet pouze břišní tyfus), stejně jako baktericidní schopnost jater (s normálně fungující jaterní tkání, mikroby, které vstoupily do jater hematogenními nebo lymfogenními prostředky, umírají). Přítomnost bakterií v žlučníku ještě není absolutním důkazem jejich úlohy v etiologii chronické cholecystitidy (jednoduchý bakteriokohole je možný (A.M. Nogaller, 1979), důležitější je pronikání mikroflóry do stěny žlučníku, což naznačuje nepochybnou roli infekce při rozvoji chronické cholecystitidy.

V důsledku toho pouhé pronikání infekce do žlučníku pro rozvoj chronické cholecystitidy nestačí. Mikrobiální zánět žlučníku se vyvíjí pouze tehdy, když se infekce žluči vyskytne na pozadí stagnace žluči, změn v jejích vlastnostech (dyscholie), poruchy stěny žlučníku a snížení ochranných vlastností imunity.

Na základě výše uvedeného lze za hlavní patogenetické faktory chronické cholecystitidy považovat následující faktory:

Neurostrofické změny ve stěně žlučníku

Vývoj neurodystrofických změn ve stěně žlučníku je podporován biliární dyskinezí, doprovázející téměř každý případ chronické cholecystitidy. Podle Ya S. Zimmermana (1992) se morfologické změny v jeho stěně objevují již při dyskinéze žlučníku: nejprve receptorový aparát nervových buněk a neurony samotné, pak sliznice a svalová vrstva žlučníku, tedy obraz neurogenní dystrofie. Na druhé straně neurogenní dystrofické změny na jedné straně tvoří základ pro rozvoj "aseptického zánětu" a na druhé straně vytvářejí příznivé podmínky pro pronikání do stěny infekce močového měchýře a rozvoj infekčního zánětu.

Neuroendokrinní poruchy zahrnují poruchy autonomního nervového systému a endokrinního systému, včetně gastrointestinálního systému. Tyto poruchy jednak způsobují rozvoj dyskineze žlučového systému, jednak přispívají ke stagnaci žlučových a dystrofických změn stěny žlučníku.

Za fyziologických podmínek má sympatická a parasympatická inervace synergický účinek na motorickou funkci žlučníku, což podporuje tok žluči ze žlučníku do střeva.

Zvýšení nervu nervu vagus vede ke spastické kontrakci žlučníku, k relaxaci Oddiho svěrače, tj. K vyprázdnění žlučníku. Sympatický nervový systém způsobuje relaxaci žlučníku a zvyšuje tón Oddiho svěrače, což vede k hromadění žluči v močovém měchýři.

S dysfunkcí autonomního nervového systému je porušen princip synergismu, vyvíjí se dyskineze žlučníku a tok žluče je obtížnější. Hyperaktivita sympatického nervového systému přispívá k rozvoji hypotonie a hypertonu nervu vagus - hypertonické dyskinéze žlučníku.

Redukce a vyprazdňování žlučníku se také provádí za pomoci nervového nervu.

Důležitou roli v regulaci motorické funkce žlučníku hraje endokrinní systém, zejména gastrointestinální systém (Tabulka 67).

Hormony Vliv na motorickou funkci močového měchýře

I. Cholecystokinin Urocholecystokinin Pankreatický Gastrin Glukagon Insulin Secretin

Ii. Neurotensin Vasoaktivní intestinální enpephalinový polypeptid Angiotensin Tyreoidální hormony Anticholecystokinin *

Stimulujte kontrakce žlučníku, uvolněte svěrač Oddiho, podporujte vyprazdňování žlučníku. Uvolněte žlučník, zvyšte tón Oddiho svěrače, potlačte vyprazdňování žlučníku.

* Poznámka: anticholecystokinin vzniká v sliznici žlučníku a cystického kanálu.

Tabulka ukazuje, že prevalence aktivity hormonů skupiny I může způsobit rozvoj hypertonického typu dyskinézy a vysoká aktivita hormonů skupiny II a skupiny I způsobuje rozvoj hypotonického typu dyskineze žlučníku. Porušení funkce štítné žlázy 1, nadledvinek, pohlavních žláz také hraje určitou roli v genezi dyskineze žlučových vylučovacích cest.

Přetížení a dyscholium žluč

Biliární dyskineze převážně hypomotorického typu, chronická porucha duodenální permeability a duodenální hypertenze, jakož i další faktory uvedené v části „Etiologie“, vedou ke stáze žluči, která má velký patogenetický význam. Se stagnací žluči se sníží její bakteriostatické vlastnosti a stabilita sliznice žlučníku vůči patogenní flóře, zhoršují se neurodystrofické změny ve stěně žlučníku, což snižuje jeho odolnost. Při chronické cholecystitidě se mění i fyzikálně-chemické vlastnosti žluči a její složení (dyscholium): narušuje se koloidní rovnováha žlučníku v močovém měchýři, snižuje se obsah fosfolipidů, lipidového komplexu, proteinu, žlučových kyselin, zvyšuje se obsah bilirubinu, pH se mění.

Tyto změny přispívají k udržení zánětlivého procesu v žlučníku a předurčují tvorbu kamene.

Porušení stavu stěny žlučníku

V patogenezi chronické cholecystitidy hrají velkou roli faktory, které mění stav stěny žlučníku:

• snížené prokrvení hypertenze, aterosklerózy břišních cév, nodulární periarteritidy a jiné systémové vaskulitidy;

• dlouhodobé podráždění stěn žlučníku vysoce kondenzovaným a fyzikálně a chemicky modifikovaným žlučem (V. A. Galkin, 1986);

• edém serózní stěny v důsledku působení toxinů, látek podobných histaminu vzniklých v zánětlivých a infekčních ložiscích.

Tyto faktory snižují odolnost stěny žlučníku, přispívají k zavedení infekce a rozvoji zánětlivého procesu.

Alergické a imuno-zánětlivé reakce

Alergický faktor a imunitní zánětlivé reakce hrají obrovskou roli v udržování a progresi zánětlivého procesu v žlučníku. Alergenní faktory jsou bakteriální a potravinové alergeny v počátečních stadiích onemocnění. Zahrnutí alergické složky, uvolnění histaminu a dalších mediátorů alergické reakce způsobuje serózní edém a neinfekční zánět stěny žlučníku. Následně, ne-mikrobiální („aseptický“) zánět je udržován autoimunitními procesy, které se vyvíjejí v důsledku opakovaného poškození stěny žlučníku. Následně se vyvíjí specifická a nespecifická senzibilizace, vzniká patogenetický začarovaný kruh: zánět v žlučníku podporuje mikrobiální antigeny a antigenní látky vstupující do krevního oběhu samotné stěny močového měchýře a imunitní a autoimunitní reakce se vyvíjejí ve stěně močového měchýře, která zhoršuje a podporuje zánět.

Patologické vyšetření žlučníku odhalí následující změny v chronické cholecystitidě: otok a měnící se závažnost infiltrace leukocytů do sliznice a zbývajících stěnových vrstev; zahušťování, skleróza, těsnění stěn; v případě dlouhodobé chronické cholecystitidy se projevuje zesílení a skleróza stěny žlučníku, dochází k tvorbě vrásčitých bublin, vyvíjí se pericholecystitida, významně se zhoršuje její kontraktilní funkce.

Nejčastěji u chronické cholecystitidy je pozorován katarální zánět, ale s výrazným zánětem, flegmonózním a velmi vzácným způsobem může být pozorován gangrenózní proces. Dlouhodobý současný zánět může vést k narušení odtoku žluči (zejména s cervikální cholecystitidou) a vzniku "zánětlivých dopravních zácp", které mohou způsobit i žlučníkový únik.

Chronická cholecystitis může vést k rozvoji sekundární (reaktivní) chronické hepatitidy (starý název je chronická cholecystohepatitida), cholangitida, pankreatitida, gastritida, duodenitida. Chronická stonoskopická cholecystitida vytváří předpoklady pro rozvoj žlučových kamenů.

Patogeneze chronické cholecystitidy podle Ya D. Vitebského

Základem pro rozvoj chronické cholecystitidy a dyskineze žlučových cest je chronické porušení duodenální průchodnosti (CNDP). Hyper motorická dyskineze se vyvíjí s kompenzovanou formou CKDP, tento typ dyskineze umožňuje překonat překážku toku žluči ve formě vysokého tlaku v dvanáctníku u CKDP. Hypomotorická dyskineze se vyvíjí s dekompenzovanou formou CKDP.

Pacienti s HNDP mají nedostatečnost pylorické chlopně a velkou dvanáctníkovou bradavku, což vede k refluxu obsahu dvanáctníku v žlučovém traktu, infekci žluči a rozvoji bakteriální cholecystitidy. Během refluxu obsahu dvanáctníku do žlučového traktu aktivuje enterokináza střevní šťávy trypsinogen, pankreatická šťáva s aktivním trypsinem je vhozena do žlučovodu a vyvíjí se enzymatická cholecystitis.

Neexistuje obecně uznávaná klasifikace chronické cholecystitidy. Nejmodernější a nejrozsáhlejší je klasifikace Ya S. S. Zimmermana (1992).

Akutní a chronická cholecystitida

Etiologie a patogeneze akutní cholecystitidy, přechod na chronické. Faktory porušení odtoku žluči z močového měchýře, jeho stagnace a změny fyzikálně-chemických vlastností. Příčiny vzniku kamene ve vnitřních orgánech. Humorální mechanismus dvanáctníku.

Zaslat dobrou práci do znalostní báze je jednoduchá. Použijte níže uvedený formulář.

Studenti, postgraduální studenti, mladí vědci, kteří ve své studii a práci využívají znalostní základnu, vám budou velmi vděční.

Publikováno v http://allbest.ru

Cholecystitis je zánět žlučníku. Existují akutní a chronické cholecystitidy.

Akutní cholecystitida je jednou z nejčastějších chirurgických nemocí a po apendicitidě je na druhém místě.

Problém akutní cholecystitidy v posledních třech desetiletích je relevantní jak v důsledku širokého rozšíření onemocnění, tak v důsledku přítomnosti mnoha kontroverzních otázek. V současné době lze konstatovat významný pokrok: míra úmrtnosti během chirurgické léčby se snížila.

Zvláště hodně nesouhlasu ohledně načasování zásahu. V mnoha ohledech je odpověď na tuto otázku určena instalací, kterou formuloval B. A. Petrová: nouzová nebo urgentní operace ve výšce útoku je po poklesu akutních jevů nebezpečnější, než bylo plánováno.

Etiologie a patogeneze

Výskyt akutní cholecystitidy je spojen s působením ne jednoho, několika etiologických faktorů, ale vedoucí role v jeho výskytu patří infekci. Infekce proniká žlučníkem třemi způsoby: hematogenní, enterogenní a lymfogenní.

V hematogenní cestě infekce vstupuje do žlučníku z celkové cirkulace systémem společné jaterní tepny nebo ze střevního traktu přes portální žílu dále do jater.

Pouze s poklesem fagocytární aktivity jater procházejí mikroby buněčnými membránami do žlučových kapilár a pak do žlučníku.

Lymfogenní cesta infekce v žlučníku je možná díky rozsáhlému spojení lymfatického systému jater a žlučníku s orgány břišní dutiny.

Enterogenní (vzestupně) - cesta infekce v žlučníku je možná s onemocněním terminální části společné části společného žlučovodu, funkčními poruchami jeho sfinkterového aparátu, kdy může být infikovaný duodenální obsah vhozen do žlučových cest. Tato cesta je nejméně pravděpodobná.

Zánět žlučníku se nevyskytuje, když se infekce dostane do žlučníku, pokud není narušena jeho drenážní funkce a nedojde ke zpoždění žluči. V případě porušení drenážní funkce vznikají nezbytné podmínky pro rozvoj zánětlivého procesu.

Faktory narušení odtoku žluči z močového měchýře: kameny, nadměrné prodloužení nebo zkroucený cystický kanál, jeho zúžení.

Akutní cholecystitis vyplývající z onemocnění žlučových kamenů je 85-90%. Důležitá je také chronická změna žlučníku ve formě sklerózy a atrofie prvků stěn žlučníku.

Bakteriologickým základem akutní cholecystitidy jsou různé mikroby a jejich asociace. Mezi nimi jsou primárně důležité gramnegativní bakterie skupiny Esherichia coli a grampozitivních bakterií rodu Staphilococcus a Sterptococcus.

Jiné mikroorganismy, které způsobují zánět žlučníku, jsou velmi vzácné.

Vzhledem k anatomickému a fyziologickému spojení žlučových cest s vylučovacími kanály pankreatu je možný vývoj enzymatické cholecystitidy. Jejich výskyt není způsoben působením mikrobiálního faktoru, ale únikem pankreatické šťávy do žlučníku a škodlivým účinkem enzymů pankreatu na tkáň močového měchýře.

Tyto formy jsou zpravidla kombinovány s jevy akutní pankreatitidy. Kombinované formy akutní pankreatitidy a cholecystitidy jsou považovány za nezávislé onemocnění zvané cholecysto-pankreatitida.

Je dobře známo, že v patogenezi akutní cholecystitidy jsou důležité cévní změny ve stěně žlučníku. Rychlost vývoje zánětlivého procesu a závažnost onemocnění závisí na oběhové poruše v močovém měchýři v důsledku trombózy cystické arterie.

Cévní poruchy mají za následek ohniska nekrózy a perforace stěny močového měchýře. U starších pacientů mohou cévní poruchy spojené se změnami souvisejícími s věkem způsobit rozvoj destruktivních forem akutní cholecystitidy (primární gangréna žlučníku).

Velice praktický význam má otázka klasifikace akutní cholecystitidy, kromě teoretického významu. Racionálně sestavená klasifikace dává chirurgovi klíč nejen ke správnému přiřazení jedné nebo jiné formy akutní cholecystitidy specifické skupině, ale také k výběru vhodné taktiky v předoperačním období a během operace.

Klasifikace akutní cholecystitidy je však zpravidla založena na klinickém a morfologickém principu - závislosti klinických projevů nemoci na patologických změnách žlučníku, břišní dutiny a na povaze změn v extrahepatických žlučových cestách.

V této klasifikaci se rozlišují dvě skupiny akutní cholecystitidy: komplikované a nekomplikované.

Všechny patologické formy zánětu žlučníku, s nimiž se rutinně setkáváme v klinické praxi - katarální, flegmonózní a gangrenózní cholecystitis, jsou klasifikovány jako komplikované. Každá z těchto forem by měla být považována za přirozený vývoj zánětlivého procesu, postupný přechod z katarálního zánětu na gangrénu.

Výjimkou z tohoto vzoru je primární gangrenózní cholecystitida, protože mechanismem jejího vývoje je primární trombóza cystické arterie.

Akutní zánět žlučníku se může objevit v přítomnosti kamenů v jeho lumen a bez nich. Přijaté dělení akutní cholecystitidy na tubeless a kalkulus je podmíněno tím, že bez ohledu na to, zda jsou v močovém měchýři kameny nebo jsou nepřítomné, klinický obraz nemoci a léčebné taktiky bude téměř stejný pro každou formu cholecystitidy.

Komplikovaná skupina cholecystitidy se skládá z komplikací, které jsou přímo spojeny se zánětem žlučníku as uvolňováním infekce za hranicí.

Mezi tyto komplikace patří vezikulární infiltrát a absces, perforace žlučníku, peritonitida různých hojností, biliární píštěl, akutní pankreatitida a nejčastější komplikace jsou obstrukční žloutenka a cholangitida. Složité formy lze nalézt v 15 - 20% případů.

V některých případech se onemocnění může proměnit v chronickou formu, častěji se pozoruje s hnisavou nebo flegmatickou cholecystitidou nebo katarem.

S nepříznivým průběhem je akutní období nemoci opožděno, případně i komplikace: perforace žlučníku v dutině břišní s rozvojem peritonitidy nebo šíření infekce do vnitřních orgánů s tvorbou biliárních píštělí, vzestupnou cholangitidou, abscesy jater apod.

Dodržování racionální stravy, tělesné výchovy, prevence poruch metabolismu tuků, odstraňování ložisek infekce.

Zánět stěny žlučníku způsobený prodlouženým podrážděním kamenem nebo opakovanými akutními zánětlivými procesy nebo bakteriální perzistencí.

Klasifikace

1. Cholecystitis:

a) kalkulovaná

b) vykostěné

Etiologie:

Infekce je často podmíněně patogenní flóra: E. coli, streptokoky, stafylokoky, břišní tyfus, prvoky (lamblia).

Žluč sama o sobě má baktericidní účinek, ale když se změní složení žluči, a zejména když stagnuje, bakterie se mohou dostat žlučovodem do žlučníku.

Pod vlivem infekce dochází k přeměně kyseliny cholové na lithocholy. Normálně se tento proces vyskytuje pouze ve střevě. Pokud bakterie proniknou žlučníkem, začne tento proces. Kyselina lithocholová má škodlivý účinek a začíná zánět stěny močového měchýře a na těchto změnách se může hromadit infekce.

Dyskineze může být ve formě spastické kontrakce žlučníku a ve formě atony s kongescí žluči. Zpočátku mohou existovat změny čistě funkční povahy. Dále existuje nekonzistence v působení močového měchýře a sfinkterů, která je spojena se zhoršenou inervací a humorální regulací motorické funkce žlučníku a žlučových cest. žlučník cholecystitis duodenal

Při normální regulaci je postup následující: kontrakce žlučníku a uvolnění svěračů - vagus. Křeč svěračů, přetečení žlučníku je sympatický nerv. Humorální mechanismus: v dvanáctníku se produkují 2 hormony - cholecystokinin a sekretin, které působí jako vagus a mají tak regulační účinek na žlučník a cesty. Porušení tohoto mechanismu se vyskytuje u vegetativní neurózy, zánětlivých onemocnění gastrointestinálního traktu, narušeného nutričního rytmu atd.

Discholia - porušení fyzikálně-chemických vlastností žluči.

Koncentrace žluči v močovém měchýři je 10krát vyšší než v játrech. Normální žluč sestává z bilirubin, cholesterol (nerozpustný ve vodě, proto, aby udržel to v rozpuštěném stavu jako koloid, přítomnost šatů je nutná), fosfolipids, žlučové kyseliny, pigmenty, etc. Normálně žlučové kyseliny a jejich soli (župany) označují cholesterol jako 7: 1, pokud se množství cholesterolu zvyšuje například na 1: 1. pak se vysráží, což přispívá k tvorbě kamenů.

Discholie přispívá k vysokému cholesterolu (diabetes, obezita, familiární hypercholesterolémie), bilirubin (s hymolytickou anémií atd.), Mastným kyselinám, žlučovým kyselinám. Infekce žluč je však velmi důležitá. V praxi jsou tyto faktory nejčastěji kombinovány. Poškozující účinek kyseliny lithocholové, když se vytváří v žlučníku namísto dvanáctníku pod vlivem infekce, je spojen se změnou pH, ztrátou vápenatých solí atd.

Chronická cholecystitida (XX) vede ke stagnaci žluči a ke změnám jejích fyzikálně-chemických vlastností. K této změněné žluči se může připojit infekce. Zánětlivý proces může být vyprovokován kámen, abnormální vývoj močového měchýře, dyskineze z nich. Zánět žlučníku může přispět k další tvorbě kamenů. Zánět způsobuje sekundární deformaci, zvrásnění močového měchýře, tvorbu různých uzavřených dutin ze záhybů sliznice. Uvnitř těchto záhybů je infikována žluč, šíření této žlázy podporuje zánět stěny žlučníku.

Infekce je možná podél žlučových cest a průchodů s rozvojem cholangitidy a poškození jaterní tkáně s rozvojem cholangiohepatitidy. Vypočitatelná cholecystitida je plná obstrukce žlučovodu a rozvoje křehkosti a hnisavého empyému žlučníku. Kámen může způsobit perforaci stěny žlučníku.

Průběh chronické cholecystitidy

Opakující se; latentní latentní tok; epizody žlučové koliky. Průběh ve většině případů je dlouhý, charakterizovaný střídáním období remise a exacerbace; tyto se často vyskytují v důsledku podvýživy, alkoholu, těžké fyzické práce, přidání akutních střevních infekcí, hypotermie.

Prognóza je ve většině případů příznivá. Zhoršení celkového stavu pacientů a dočasná ztráta jejich schopnosti pracovat - pouze v období exacerbace onemocnění. V závislosti na charakteristikách kurzu vyzařují latentní (pomalý), nejčastější - rekurentní, hnisavé ulcerózní formy chronické cholecystitidy. Komplikace: přidání chronické cholangitidy, hepatitidy, pankreatitidy. Zánětlivý proces je často „tlakem“ na tvorbu žlučových kamenů.

Přechod zánětu do okolních tkání: pericholecystitis, periduodenitis, atd. Přechod zánětu na okolní orgány: gastritida, pankreatitida. Cholangitida s přechodem na biliární cirhózu. Může být mechanická žloutenka. Je-li kámen uvíznutý v cystickém kanálu, pak dochází ke zkažení, je možné empyém, perforace s následnou peritonitidou; skleróza stěny močového měchýře a později se může objevit rakovina.

Indikace pro chirurgii

Mechanická žloutenka v průběhu 8-12 dnů, časté záchvaty žlučové koliky, nefunkční žlučník - malé, vrásčité, kontrastní. Dropsie močového měchýře a další prognostické nepříznivé komplikace.

Prevence

Sanace ložisek chronické infekce, včasná a racionální léčba cholecystitidy, dieta, prevence infekce červů, akutní střevní choroby, sport, prevence obezity.

Seznam použité literatury

1. Velká lékařská encyklopedie

2. "Cholecystitis" Aut. Anna Kuchanskaya Ed. "All" S. Petersburg 2001.

Cholecystitis

Cholecystitis - různé formy zánětlivých lézí žlučníku v etiologii, průběhu a klinických projevech. Doprovázena bolestí v pravém hypochondriu, zasahujícím do pravé ruky a klíční kosti, nevolnost, zvracení, průjem, nadýmání. Symptomy se vyskytují na pozadí emočního stresu, chyb ve výživě, zneužívání alkoholu. Diagnóza je založena na fyzickém vyšetření, ultrazvuku žlučníku, cholecystocholangiografii, ozvučení dvanáctníku, biochemické a obecné analýze krve. Léčba zahrnuje dietní terapii, fyzioterapii, jmenování analgetik, antispasmodik, choleretik. Podle výpovědi proveďte cholecystektomii.

Cholecystitis

Cholecystitis je zánětlivé onemocnění žlučníku, které je kombinováno s motoricko-tonickou dysfunkcí žlučového systému. U 60-95% pacientů je onemocnění spojeno s přítomností žlučových kamenů. Cholecystitida je nejběžnější patologií břišních orgánů, což představuje 10-12% celkového počtu onemocnění v této skupině. Zánět organismu je detekován u lidí všech věkových kategorií a pacienti středního věku (40–60 let) trpí častěji. Onemocnění je 3-5 krát pravděpodobnější, že postihne samici. Pro děti a adolescenty je ischias typem patologie, zatímco u dospělé populace převažuje cholecystitis. Zvláště často je nemoc diagnostikována v civilizovaných zemích, vzhledem k zvláštnostem stravovacího chování a životního stylu.

Příčiny cholecystitidy

Hlavní význam ve vývoji patologie je stagnace žluči a infekce v žlučníku. Patogenní mikroorganismy mohou proniknout do organismu hematogenními a lymfogenními z jiných ohnisek chronické infekce (periodontální onemocnění, otitis atd.) Nebo kontaktem ze střeva. Patogenní mikroflóra je častěji zastoupena bakteriemi (stafylokoky, Escherichia coli, streptokoky), méně často viry (hepatotropní viry C, B), protozoa (Giardia), paraziti (ascaris). Porušení žluči ze žlučníku se vyskytuje v následujících případech:

  • Žlučové onemocnění. Cholecystitis na pozadí JCB se vyskytuje v 85-90% případů. Závěry v žlučníku způsobují stázu žluči. Blokují lumen vývodu, traumatizují sliznici, způsobují ulceraci a adheze, podporují proces zánětu.
  • Dyskineze žlučových cest. Vývoj patologie přispívá k funkčnímu poškození motility a tónu žlučového systému. Motorická tonická dysfunkce vede k nedostatečnému vyprazdňování orgánu, tvorbě kamene, vzniku zánětu v žlučníku a kanálcích, vyvolává cholestázu.
  • Vrozené anomálie. Riziko cholecystitidy se zvyšuje s vrozeným zakřivením, zjizvením a zúžením orgánu, zdvojením nebo zúžením močového měchýře a kanálků. Výše uvedené podmínky vyvolávají porušení drenážní funkce žlučníku, stagnaci žluči.
  • Další nemoci žlučového systému. Výskyt cholecystitidy je ovlivněn nádory, cystami žlučníku a žlučovodů, dysfunkcí ventilového systému žlučových cest (Oddiho sfinkter, Lutkens), Mirizziho syndromem. Tyto stavy mohou způsobit deformaci močového měchýře, stlačení kanálků a tvorbu stázy žluči.

Kromě hlavních etiologických faktorů existuje celá řada stavů, jejichž přítomnost zvyšuje pravděpodobnost výskytu příznaků cholecystitidy, což ovlivňuje jak využití žluči, tak změnu kvalitativního složení žluči. Mezi tyto stavy patří dyscholie (narušení normálního složení a konzistence žlučníku žlučníku), hormonální změny během těhotenství a menopauza. Vývoj enzymatické cholecystitidy přispívá k pravidelné injekci enzymů pankreatu do dutiny močového měchýře (pankreatobiliární reflux). Cholecystitis se často vyskytuje na pozadí podvýživy, zneužívání alkoholu, kouření, adynamie, sedavé práce, dědičné dyslipidémie.

Patogeneze

Hlavní patogenetická vazba cholecystitidy je považována za stázu cystické žluči. V důsledku dyskineze žlučových cest se snižuje obstrukce žlučovodu, bariérová funkce epitelu sliznice močového měchýře a odolnost jeho stěny vůči účinkům patogenní flóry. Kongestivní žluč se stává příznivou živnou půdou pro mikroby, které tvoří toxiny a podporují migraci látek podobných histaminu do zdroje zánětu. Při katarální cholecystitidě v sliznici dochází k otokům, zesílení stěny těla v důsledku infiltrace jeho makrofágů a leukocytů.

Progres patologického procesu vede k šíření zánětu v submukózních a svalových vrstvách. Kontraktilní schopnost orgánu klesá na parézu, jeho drenážní funkce se zhoršuje ještě více. V infikované žluči se objeví směs hnisu, fibrinu, hlenu. Přechod zánětlivého procesu na sousední tkáně přispívá k tvorbě perivaskulárního abscesu a tvorba hnisavého exsudátu vede k rozvoji flegmonózní cholecystitidy. V důsledku oběhových poruch se ve stěně orgánu objevují ložiska krvácení, objevují se oblasti ischémie a pak nekróza. Tyto změny jsou charakteristické pro gangrenózní cholecystitidu.

Klasifikace

V gastroenterologii existuje několik klasifikací nemoci, z nichž každá má velký význam, dává odborníkům příležitost přiřadit tyto nebo jiné klinické projevy specifickému typu onemocnění a zvolit racionální léčebnou strategii. Vzhledem k etiologii se rozlišují dva typy cholecystitidy:

  • Vypočítaná. V tělesné dutině se nacházejí konkrece. Vypočítaná cholecystitida představuje až 90% všech případů onemocnění. Může být doprovázena intenzivní symptomatologií s záchvaty biliární koliky nebo dlouhodobě asymptomatická.
  • Nepočitatelný (bez kamenů). Je to 10% všech cholecystitid. Vyznačuje se nepřítomností kamenů v lumen orgánu, příznivým průběhem a vzácnými exacerbacemi, obvykle spojenými s alimentárními chybami.

V závislosti na závažnosti symptomů a typu zánětlivých a destruktivních změn může být cholecystitis:

  • Sharp Doprovázeny závažnými příznaky zánětu s prudkým nástupem, živými symptomy a příznaky intoxikace. Bolest je obvykle intenzivní, zvlněná v přírodě.
  • Chronické. Projevuje se postupným pomalým průběhem bez výrazných symptomů. Bolestový syndrom může být nepřítomný nebo má matnou povahu s nízkou intenzitou.

Podle závažnosti klinických projevů se rozlišují následující formy onemocnění:

  • Snadné Je charakterizován syndromem nízké intenzity trvajícím 10-20 minut, který je sám zastaven. Poruchy zažívacího ústrojí jsou zřídka detekovány. Exacerbace se vyskytuje 1-2krát ročně, netrvá déle než 2 týdny. Funkce jiných orgánů (játra, slinivka) se nemění.
  • Mírná závažnost. Bolest odolná s těžkými dyspeptickými poruchami. Exacerbace se vyvíjejí častěji 3krát ročně, trvají déle než 3-4 týdny. Změny jsou v játrech (zvýšení ALT, AST, bilirubin).
  • Těžké V doprovodu výrazných bolestí a dyspeptických syndromů. Exacerbace jsou časté (obvykle jednou měsíčně), prodloužené (více než 4 týdny). Konzervativní léčba neposkytuje významné zlepšení zdraví. Funkce sousedních orgánů je narušena (hepatitida, pankreatitida).

Podle povahy toku zánětlivě-destruktivního procesu se rozlišují:

  • Opakovací kurz. Projevuje se obdobím exacerbace a kompletní remise, během které nejsou žádné projevy cholecystitidy.
  • Monotónní proudění. Typickým příznakem je nedostatek remise. Pacienti si stěžují na neustálou bolest, nepohodlí v pravé břiše, naštvanou stolici, nevolnost.
  • Přerušovaný průtok. Na pozadí konstantních mírných projevů cholecystitidy se periodicky vyskytují exacerbace s různou závažností se symptomy intoxikace a biliární koliky.

Příznaky cholecystitidy

Klinické projevy závisí na povaze zánětu, přítomnosti nebo absenci konkret. Chronická cholecystitis se vyskytuje častěji akutně a obvykle má zvlněný průběh. V období exacerbace, s neplodnou a bezohlednou formou, se v pravé břiše objevuje paroxyzmální bolest různé intenzity, vyzařující do pravého ramene, lopatky, klíční kosti. Bolest vyplývá z nezdravé stravy, těžké fyzické námahy, silného stresu. Syndrom bolesti je často doprovázen vegetativně-vaskulárními poruchami: slabostí, pocením, nespavostí, stavy podobnými neurózám. Kromě bolesti se vyskytuje nevolnost, zvracení s příměsí žluči, porucha stolice, nadýmání.

Pacienti si všimnou zvýšení tělesné teploty na febrilní hodnoty, zimnici, pocit hořkosti v ústech nebo hořký zánět. V závažných případech jsou zjištěny příznaky intoxikace: tachykardie, dušnost, hypotenze. Když se na pozadí přetrvávající cholestázy pozorovala žlutost kůže a skléry, pruritus. Ve fázi remise chybí příznaky, někdy je v oblasti pravého hypochondria nepříjemný pocit a těžkost, nevolnost a nevolnost. Příležitostně může dojít k syndromu cholecystokardu, který se vyznačuje bolestí za hrudní kostí, tachykardií a poruchami rytmu.

Akutní cholecystitis bez kamenů je zřídka diagnostikována, projevuje se jako občasné nepříjemné bolesti v hypochondriu vpravo po přejídání, pití alkoholických nápojů. Tato forma onemocnění se často vyskytuje bez poruch trávení a komplikací. Při akutní formě plísně převládají symptomy cholestázy (bolest, svědění, žloutnutí, hořká chuť v ústech).

Komplikace

S dlouhým průběhem může docházet k přechodu zánětu na okolní orgány a tkáně s rozvojem cholangitidy, pohrudnice, pankreatitidy, pneumonie. Nedostatek léčby nebo pozdní diagnóza u flegmonózní formy onemocnění vede k empyému žlučníku. Přechod hnisavého zánětlivého procesu do okolních tkání je doprovázen tvorbou paravesického abscesu. Při perforaci orgánové stěny zubní kámen nebo hnisavé fúze tkání dochází k výtoku žluči do dutiny břišní s rozvojem difuzní peritonitidy, která při absenci nouzových opatření může skončit smrtí. Když bakterie vstoupí do krevního oběhu, dojde k sepse.

Diagnostika

Hlavním problémem při ověřování diagnózy je definice typu a povahy onemocnění. První etapou diagnózy je konzultace gastroenterologa. Odborník, na základě stížností, zkoumání historie onemocnění, provádění fyzického vyšetření, může stanovit předběžnou diagnózu. Při vyšetření byly odhaleny pozitivní příznaky Murphyho, Kery, Mussiho, Ortnera-Grekova. Pro určení typu a závažnosti onemocnění se provádějí následující vyšetření: t

  • Ultrazvuk žlučníku. Je to hlavní diagnostická metoda, která umožňuje nastavit velikost a tvar těla, jeho tloušťku stěny, kontraktilní funkci, přítomnost kamenů. U pacientů s chronickou cholecystitidou jsou vizualizovány zesílené sklerotické stěny deformovaného žlučníku.
  • Frakční duodenální ozvučení. Během postupu se odebírají tři části žluči (A, B, C) pro mikroskopické vyšetření. Pomocí této metody můžete vyhodnotit pohyblivost, barvu a konzistenci žluči. Aby se zjistil patogen, který způsobil bakteriální zánět, určete citlivost flóry na antibiotika.
  • Cholecystocholangiografie. Umožňuje získat informace o práci žlučníku, žlučových cest v dynamice. Pomocí rentgenové kontrastní metody je zjištěno porušení motorické funkce žlučového systému, počtu zubů a orgánové deformity.
  • Laboratorní krevní test. V akutním období v KLA, neutrofilní leukocytóze je detekována zrychlená rychlost sedimentace erytrocytů. Při biochemické analýze krve dochází ke zvýšení hladiny ALT, AST, cholesterolemie, bilirubinemie atd.

V pochybných případech se za účelem studia práce žlučového ústrojí dále provádí hepatobiliární scintigrafie, FGDS, MSCT žlučníku a diagnostická laparoskopie. Diferenciální diagnostika cholecystitidy se provádí s akutními onemocněními doprovázenými bolestivým syndromem (akutní pankreatitida, apendicitida, perforovaný žaludeční vřed a 12 duodenální vřed). Klinika cholecystitidy by měla být odlišena od záchvatu renální koliky, akutní pyelonefritidy a pravostranné pneumonie.

Léčba cholecystitidy

Základem léčby akutní a chronické nekalózní cholecystitidy je komplexní léčba léky a dietou. S často se opakujícími křehkými formami onemocnění nebo s hrozbou komplikací se uchylují k chirurgickému zákroku na žlučníku. Hlavní směry v léčbě cholecystitidy jsou rozpoznány:

  1. Dietní terapie. Dieta je indikována ve všech stadiích onemocnění. Doporučené frakční jídlo 5-6 krát denně ve vařené, dušené a pečené formě. Vyhněte se dlouhým přestávkám mezi jídly (více než 4-6 hodin). Pacientům se doporučuje vyloučit alkohol, fazole, houby, tučné maso, majonézu, koláče.
  2. Drogová terapie. Při akutní cholecystitidě, lécích proti bolesti, jsou předepsány antispasmodické léky. Jsou-li v žluči detekovány patogenní bakterie, používají se antibakteriální činidla založená na typu patogenu. Během remise se používají choleretické léky, které stimulují tvorbu žluči (choleretika) a zlepšují tok žluči z těla (cholekinetika).
  3. Fyzioterapie Doporučuje se ve všech stadiích onemocnění za účelem anestezie, snížení známek zánětu, obnovení tónu žlučníku. Když cholecystitis předepsal indukční, UHF, elektroforéza.

Odstranění žlučníku se provádí zanedbávanou cholecystitidou, neúčinností konzervativních léčebných metod, výpočtovou formou onemocnění. Dvě techniky odstranění orgánů našly široké uplatnění: otevřená a laparoskopická cholecystektomie. Otevřená operace se provádí s komplikovanými formami, přítomností obstrukční žloutenky a obezity. Video laparoskopická cholecystektomie je moderní technikou s nízkým dopadem, jejíž použití snižuje riziko pooperačních komplikací, zkracuje dobu rehabilitace. V přítomnosti kamenů je možné nechirurgické drcení kamenů pomocí mimotělní litotripsie rázové vlny.

Prognóza a prevence

Prognóza onemocnění závisí na závažnosti cholecystitidy, včasné diagnóze a správné léčbě. Při pravidelné medikaci, dietě a kontrole exacerbací je prognóza příznivá. Vývoj komplikací (celulitida, cholangitida) významně zhoršuje prognózu onemocnění, může způsobit závažné následky (peritonitida, sepse). Aby se zabránilo exacerbacím, je třeba dodržovat principy racionální výživy, odstraňovat alkoholické nápoje, udržovat aktivní životní styl a reorganizovat zánětlivá ložiska (antritida, angína). Pacientům s chronickou cholecystitidou se doporučuje každoročně podstoupit ultrazvukové vyšetření hepatobiliárního systému.

Chronická etiologie a patogeneze cholecystitidy

Chronická cholecystitida může být výsledkem recidivující střední nebo těžké akutní cholecystitidy, ale ve většině případů se vyskytuje sama. Ve více než 90% případů je chronická cholecystitis spojena s cholelitiázou. Patogeneze chronické cholecystitidy není zcela jasná.

Například není jasné, zda žlučové kameny ovlivňují rozvoj zánětu a syndromu bolesti, a proč jsou klinický obraz a morfologie chronické nekalózní a plísňové cholecystitidy podobné. Je možné, že zvýšení koncentrace žluči vede k rozvoji chronického zánětu a tvorbě kamenů.

Ve 30% případů žluči mohou být naočkovány mikroorganismy, obvykle E. coli a enterokoky. Na rozdíl od akutní cholecystitis akutní, pro rozvoj chronické cholecystitis není nutně porušení odtoku žluč. Symptomy chronické plísňové cholecystitidy jsou však podobné příznakům akutní formy a liší se od biliární koliky až po menší bolest v pravé hypochondriu a nepříjemné pocity v epigastriu.

Protože většina žlučníků odstraněných během elektivní operace pro cholelitiázu vykazuje známky chronické cholecystitidy, lze konstatovat, že symptomy žlučníku se objevují po dlouhém období žlučových kamenů a menších zánětů.

a) Morfologie. Morfologické změny u chronické cholecystitidy jsou velmi rozdílné a někdy i minimální. Serózní membrána je obvykle hladká a lesklá, ale může být matná v důsledku podvědomé fibrózy. Husté fibrózní adheze mohou být výsledkem předchozího akutního zánětu. Na řezu je stěna žlučníku zahuštěná (v různých stupních) šedavě bílé barvy.

V nekomplikovaných případech lumen žlučníku obsahuje poměrně lehkou žlutozelenou žluť, která má podobu hlenu a zpravidla kameny. Sliznice je obvykle zachována. Histologické vyšetření stupně zánětlivých změn se velmi liší. V mírných případech je v sliznici detekováno pouze několik lymfocytů, plazmatických buněk a makrofágů, jakož i podvědomá fibróza. Ve vážnějších případech je pozorována výrazná subepiteliální a subermatická fibróza, doprovázená infiltrací stěny žlučníku mononukleárními buňkami.

Reaktivní proliferace slizničních buněk a fúze jejích záhybů může vést k tvorbě hlubokých epiteliálních krypt ve stěně žlučníku. Mohou se také tvořit výběžky sliznice přes její stěnu Rokitansky-Askhoffovy dutiny. Překrytí popsaného histologického obrazu klinických příznaků akutního zánětu indikuje exacerbaci onemocnění.

Ve vzácných případech může výskyt rozsáhlých oblastí dystrofické kalcifikace ve stěně žlučníku vést ke vzniku tzv. Porcelánového žlučníku, který významně zvyšuje riziko vzniku rakoviny. Xanthogranulomatózní cholecystitida je vzácné onemocnění, při kterém je stěna žlučníku ostře zahuštěná, deformovaná, má uzlovitý vzhled a obsahuje oblasti chronického zánětu s oblastmi nekrózy a krvácení.

Stav, ve kterém atrofický, chronicky okludovaný žlučník obsahuje pouze průhledné tajemství, se nazývá edém žlučníku.

b) Klinické příznaky. Chronická cholecystitida se nevyvíjí tak náhle jako akutní a je obvykle charakterizována opakovanými záchvaty perzistující nebo kolické epigastrické bolesti nebo v pravém hypochondriu. Bolest může být často doprovázena nevolností, zvracením a nesnášenlivostí tukových potravin. Včasná a přesná diagnóza akutní i chronické cholecystitidy je velmi důležitá, protože S těmito onemocněními jsou možné následující komplikace:
- přidání bakteriální infekce s rozvojem cholangitidy nebo sepse;
- perforace žlučníku s tvorbou místního abscesu;
- ruptura žlučníku s rozvojem difuzní peritonitidy;
- tvorba žlučníku-střevní píštěle s drenáží žluči do sousedních střevních smyček, vstup vzduchu a bakterií do žlučníku a žlučových cest a možný rozvoj střevní obstrukce způsobené žlučovými kameny;
- zhoršení dalších chronických onemocnění s rozvojem srdeční, plicní, renální nebo jaterní insuficience;
- vznik porcelánového žlučníku, u něhož se zvyšuje riziko vzniku rakoviny (údaje se značně liší).

- obraz žlučového kamene s kruhovou hyperechoickou strukturou a průměrem 3 mm (tenká šipka), získaný ultrazvukem. Ultrazvukový stín (tlustá šipka) se určuje směrem dolů od žlučníku.
b, c - výpočetní cholecystitis. Zhuštěná stěna žlučníku (a) (černá šipka). Žlučové kameny (b) (bílá šipka).
Ultrazvukové stín se nachází za kameny. Chronická cholecystitida:
(A) Sliznice žlučníku je infiltrována zánětlivými buňkami.
(B) vyboulení sliznice stěnou vede k tvorbě Rokitansky-Aschoff sinus,
který je žluč.

Cholecystitis - etiologie, patogeneze a léčba

Cholecystitis je zánět žlučníku. Existují akutní a chronické cholecystitidy.

Etiologie cholecystitidy:

Hlavní příčiny zánětu žlučníku jsou bakteriální infekce a stáze žluči. Mezi bakteriemi jsou E. coli, stafylokoky, streptokoky a další. Vstupují do žlučníku z dvanácterníku, s krví a lymfou z akutních nebo chronických ložisek infekce, například s zubním kazem, periodontálním onemocněním, chronickou tonzilitidou, otitis, sinusitidou, adnexitidou atd.

Stagnace žluče přispívá k rozvoji cholecystitidy. Důvodem stagnace může být biliární dyskineze, vrozené deformace výstupní části žlučníku, poruchy svěrače zařízení regulace neuroreflex, zánět velké duodenální papila (Vater vsuvka) předem vytvořené kameny překlenutí cystických a společné žlučovody, nádory dutiny břišní, těhotenství, sedavý životní styl, atd.
Při zánětu žlučníku jsou porušeny fyzikálně-chemické vlastnosti žluči, poměr žlučových kyselin a cholesterolu. Žluč se stává méně baktericidní. Změní pH (reakci) žluči, podmínky pro tvorbu žlučových kamenů.

Cévní poruchy ve stěně žlučníku vedou k zánětlivému procesu, zejména při kapilární toxikóze, periarteritis nodosa, torzi žlučníku, hypertenzních krizích, aterosklerotickém poškození břišních orgánů, včetně žlučníku.

Patogeneze cholecystitidy:

Cholecystitis se vyvíjí, když jsou v žlučníku kameny, které traumatizují sliznici, když se pohybuje, což pomáhá udržovat zánětlivý proces a narušovat evakuaci obsahu žlučníku.
Velké kameny mohou vést k erozi a ulceraci sliznice žlučníku, následovaná tvorbou perifokálních adhezí, deformací žlučníku a zhoršeným odtokem žlučníku žlučníku. Kromě toho jsou kameny samy o sobě rezervou chronické infekce.

Příčinou cholecystitidy může být také proniknutí žlučníku do lumenu v důsledku pankreatobiliárního refluxu (zpětného toku) pankreatických enzymů. Nemoc postupuje rychle a je doprovázena rozvojem žlučové peritonitidy bez narušení celistvosti stěny žlučníku.

Někteří autoři (M. P. Konchalovsky, R. A. Luria) považují alergickou povahu cholecystitidy za možnou. Při výskytu onemocnění byla prokázána úloha lokální alergizace stěny žlučníku a potravinových alergií.

Porážka žlučových cest u parazitárních onemocnění - giardiasis, amebiasis, opisthorchiasis, ascariasis - může přispět k výskytu onemocnění nebo udržení zánětlivého procesu v žlučníku.

Akutní cholecystitida je častěji kalkulovaná, ale může být i nekalózní. Chronická cholecystitida může být nezávislým onemocněním nebo se může vyvinout jako komplikace akutní cholecystitidy. Stejně jako u akutní cholecystitidy je i bezpočet, a proto je u pacientů odlišná taktika léčby.

Akutní hnisavé a difteritické cholecystitidy:

Akutní cholecystitis je charakterizována nespecifickým zánětem. Může být katarální a destruktivní. Destruktivní cholecystitis je zase rozdělena na hnisavé, flegmonózní, flegmonální a ulcerózní, difteritické a gangrenózní.

Akutní hnisavá cholecystitis se vyvíjí nejčastěji v přítomnosti kamenů v žlučníku. Žlučník je zvětšený, napjatý, serózní membrána je matná, pokrytá fibrinovým plakem. V žlučníku se nachází hnisavá zánětlivá tekutina, obarvená žlučí, někdy smíšená s krví. Akutní hnisavá cholecystitis často probíhá jako flegmonózní zánět. Stěna močového měchýře je zahuštěná, jsou zde oblasti nekrózy a tání tkání. Sliznice je plnokrevná, oteklá, krvácení, eroze a ulcerace. Někdy zánět trvá hnisavý hemoragický. Vzniklé abscesy se často otevírají buď do lumenu močového měchýře s tvorbou vředů, nebo do dutiny břišní, a pak se vyvíjí peritonitida.

Difteritická cholecystitida je charakterizována tvorbou mrtvých míst na sliznici pokryté fibrinem. Mají formu špinavě zelených filmů, jejichž odmítnutí produkuje hluboké vředy. Pokud nekróza zasahuje celou tloušťku stěny močového měchýře, vyvíjí se gangrenózní cholecystitis. Může také nastat v důsledku primární léze krevních cév, například u hypertenze a periarteritis nodosa.

Katarální a hnisavá chronická cholecystitida:

Chronická cholecystitida může být katarální a hnisavá. V katarální formě je stěna žlučníku tlustá, hustá, sklerotická a sliznice je atrofována. Hnisavá cholecystitida zahrnuje všechny vrstvy stěny žlučníku; vznikají abscesy - zdroje nových exacerbací chronické cholecystitidy. Když se onemocnění opakuje, je zaznamenána celá řada krevních cév napájejících stěnu žlučníku a jeho edém. Sliznice je zahuštěná, s polypousovými změnami v určitých oblastech a tvorbou vředů. Posledně uvedené, vyplněné granulacemi (pojivová tkáň), vytvářejí jizevnaté změny (deformace). Někdy se tvoří hroty se sousedními orgány (pericholecystitis).

Během perforace stěny žlučníku se vyvíjí difuzní biliární peritonitida. Blokování cystického kanálu (kámen, nádor atd.) Může vést k otoku žlučníku - je vyplněno "bílou žlučí" a napjaté. Intenzifikace infekce může vést k empyému žlučníku. Dlouhodobý nález kamenů v žlučníku někdy vede k bolavé stěně; vzhledem k anatomické blízkosti k jiným orgánům je možné proniknutí do nich.

Tak se tvoří píštěle s příčným tlustým střevem, dvanácterníkem, žaludkem atd. Při exacerbaci zánětlivého procesu jsou možné subhepatické a subfrenní abscesy a komunikace s přední stěnou břišní může vést k výskytu vnější biliární píštěle.

Reflux (reverzní odlévání) žluči do pankreatických kanálků vede k těžké cholecystopankreatitidě - akutní hemoragické nekróze pankreatu, toxickému otoku jeho tkáně, s následným přechodem na fibrózu. Infekce pankreatu s lymfatickým tokem vede k chronické pankreatitidě.

Klinický obraz akutní cholecystitidy:

Klinické projevy akutní cholecystitidy, jak kalkulovatelné, tak nekalózní, jsou charakterizovány jako exacerbace chronické cholecystitidy, která se někdy objevuje náhle na pozadí normálního zdraví. Hlavním příznakem onemocnění je bolest nesoucí jaterní (žlučovou) koliku. Kolika se náhle vyskytuje v pravém hypochondriu, často v noci a v přírodě se křečí s posunem do pravé dolní části zad, pravého ramene a lopatky, pravé poloviny krku a obličeje. Bolest je spojena s křečovitými kontrakcemi močového měchýře způsobenými obstrukcí (zablokováním) cystického kanálu kamenem, zánětem, změnami jizevnatostí, dyskinezí hrdla močového měchýře. Bolesti jsou doprovázeny nevolností a zvracením, které nepřinesou úlevu, někdy zpomalením srdeční frekvence a zvýšením teploty. Bolesti jsou tak silné, že pacienti slabí. Pohybující se do levé poloviny hrudníku může vést k arytmiím (cholecystokardiální syndrom).

Útok bolesti s cholecystitidou může trvat několik hodin až 1-2 týdny. Nejprve jsou bolesti ostré, pak se jejich intenzita snižuje, stávají se stálými a nudnými. V případě akutní cholecystitidy na pozadí chronické cholecystitidy může záchvat bolesti po několik dní předcházet pocit těžkosti v horní části břicha, nevolnost a nepohodlí. Nástupu cholecystitidy předchází chyby ve stravě, fyzické a emocionální přetížení.

V závislosti na povaze zánětlivého procesu má průběh akutní cholecystitidy své vlastní charakteristiky. Katarální cholecystitis se vyznačuje benigním průběhem: bolest rychle vymizí, teplota se vrátí do normálu, celkový stav se vypne. Ale může jít do hnisavé cholecystitidy. Pak se teplota zvýší na 38-39 ° C, objeví se slabost a příznaky intoxikace. Obecný stav je těžký, bolestivý a dlouhotrvající. Nejzávažnější formou akutní cholecystitidy je gangrenózní cholecystitis. Lokální bolest může chybět kvůli nekrotickému procesu ve stěně žlučníku. Intoxikace a peritoneální jevy se zvyšují, hepatitida se stává akutnější.

Trvání akutní cholecystitidy je 2-3 týdny až 2-3 měsíce. Existují případy atypického průběhu, zvláště u starších lidí s akutní choligitidou.

Děti mají obvykle nekalózní cholecystitidu. Zvýšení jater, nadýmání a bolest břicha, příznaky peritoneálního podráždění, všeobecná intoxikace.

Klinický obraz chronické cholecystitidy:

Hořkost v ústech je jedním ze známek počáteční fáze chronické cholecystitidy; je zde také pocit nepohodlí a mírné bolesti v pravém hypochondriu. Intenzita bolesti závisí na závažnosti zánětlivého procesu v žlučníku a průvodní dyskinéze. Dyskinéza hypotonického typu poskytuje konstantní bolest a mírnou, s dyskinezí hypertonického typu existuje ostrá bolest paroxysmálního charakteru, která se podobá biliární kolice. Bolesti jsou posunuty na pravou bederní oblast, pravé rameno a lopatku.

Tam jsou poruchy trávení (řinčení, nevolnost, zvracení). Tělesná teplota je zvýšená.
Chronická cholecystitis se vyskytuje s periodickými exacerbacemi a remisemi. V závislosti na vlastnostech kurzu vydávají skrytou a opakující se formu onemocnění.

Diagnostika a diagnostika:

Akutní cholecystitis:

Diagnóza se provádí na základě stížností pacienta, kontrolních údajů a laboratorních testů. Současně jsou zjištěny podmínky (nečinnost), které předurčují vývoj onemocnění, podvýživu, průvodní nemoci trávicího ústrojí, dědičnou zátěž a těhotenství. Když je palpace v břiše určena lokální bolestí v pravém hypochondriu, pozitivní příznaky Kery (zvýšená bolest při palpaci během inhalace), Murphy (pacient se nemůže zhluboka nadechnout kvůli bolesti při potápění prstů vyšetřujícího přímo pod okrajem pobřežního oblouku) Ortner (bolest se zvyšuje s lehce poklepáním na pravou stranu oblouku dlaně podél pravého pobřežního oblouku), příznakem phrenicus (bolest při stisknutí klíční kosti na vidlici sternocleidomastoidního svalu) atd. Počet leukocytů se zvyšuje v krvi, zvyšuje se E. Z instrumentálních metod vyšetřování se doporučuje ultrazvuková diagnostika a počítačová tomografie.

Diferenciální diagnostika akutní cholecystitidy se provádí s apendicitidou, perforovaným duodenálním vředem (peptickým vředem), pravostrannou pneumonií, pohrudnice, subfrenním abscesem, infarktem myokardu.

Chronická cholecystitida:

Diagnóza je prováděna na základě údajů z průzkumů, klinických prezentací, laboratorních dat, rentgenových a přístrojových vyšetřovacích metod. U chronické cholecystitidy s bilestonem se žluč zkoumá chromatickou frakční duodenální sondou. Je stanovena současná hypotonická nebo hypertonická dyskineze.

Jedna ze spolehlivých metod vyšetření je radiologická. Provádí se radiografický průzkum oblasti pravého hypochondria, při které mohou být detekovány stíny radiokontrastních kamenů. Pomocí ultrazvuku určete stav stěny žlučníku, přítomnost kamenů v něm a kontraktilitu močového měchýře. Používá se metoda radioizotopového výzkumu a také počítačová tomografie jater, žlučníku a slinivky břišní u pacientů se žloutenkou. Bakteriologické vyšetření na výsev se odebírá z různých částí. Při chronické cholecystitidě je detekována smíšená kolibacilární a koksová mikroflóra. Jak se zánětlivý proces vyvíjí v žluči, klesá obsah kyseliny cholové, bilirubinu, komplexu lipoproteinů a mění se hodnoty indexu choletocholesterolu. V krvi, mírná leukocytóza, zvýšená ESR. Je-li slinivka zapojena do zánětlivého procesu, pak se objeví amilorrhea, creatorrhea, steatorrhea.

Diferenciální diagnostika se provádí s peptickým vředem, chronickými zánětlivými onemocněními močového traktu a tlustého střeva. Peptický vřed má sezónnost exacerbací a rentgenové a endoskopické vyšetření poskytují odlišný obraz. Při chronických onemocněních močových cest se bolest přesouvá do třísla a perinea, pozorují se dysurické poruchy (urinární poruchy) a změny v moči.

Léčba gangrenózní, flegmonózní akutní cholecystitidy:

Pacienti s akutní cholecystitidou by měli být hospitalizováni na chirurgickém oddělení. Při gangrenózní a flegmonózní cholecystitidě, stejně jako u zánětu pobřišnice, je indikován okamžitý zákrok. Při katarální cholecystitidě, kdy je průběh onemocnění relativně mírný, je indikována konzervativní léčba. V jakékoliv formě cholecystitidy, odpočinku na lůžku, hladu po dobu 1-2 dnů, a pak šetřící diety - 4-6 krát denně v malých porcích (vařené ryby a maso, omeleta z parních bílkovin, vařená zelenina, nízkotučné sýry, ovesné vločky nebo pohankové kaše, odvar divoká růže, černý rybíz, ovocné šťávy, vařená jablka atd.). Léky předepisovaly širokospektrá antibiotika, sulfonamidy, antispasmodika, sedativa; s těžkými bolestmi dělají perirefalickou novokainickou blokádu.

Pokud je konzervativní léčba neúčinná a je ve 20% případů (V.I. Pod, atd.), Nedává pozitivní výsledek léčby, pak se uchýlí k urgentnímu chirurgickému zákroku. Potřeba urgentní chirurgie je dána mírou zánětlivého procesu a jeho prevalencí, jakož i přítomností překážky pro odtok žluči. Zpoždění je zhoršení onemocnění.

Před operací se provádí intenzivní příprava pacienta z hlediska detoxikace a antibakteriální terapie se zavedením antispastik, korekcí rovnováhy vody a elektrolytů a prevence cholemického krvácení. Anestezie - endotracheální anestézie svalovými relaxanty. Rozsah operace - cholecystektomie (odstranění žlučníku) s komplexním studiem žlučových cest (cholangiografie, choledochoskopie atd.). Ve vážném stavu pacienta, kdy není možné provést cholecystektomii, se provede cholecystostomie nebo cholecystolithotomie.

Starší pacienti představují 50% pacientů s akutní cholecystitidou. Jsou to častěji pozorované destruktivní formy cholecystitidy, vyskytující se bez výrazných klinických projevů. Vzhledem k vysokému riziku chirurgického zákroku ve výšce útoku starší pacienti často píchnou žlučník. Po odstranění kapaliny se do žlučníku vstříknou širokospektrální antibiotika a kortikosteroidy. S choledocholitiázou (zejména v přítomnosti kamene ve velké duodenální papile), komplikovanou obstrukční žloutenkou, je indikována endoskopická papilotomie. Přispívá k dekompresi žlučových cest ak uvolnění kamenů ze společného žlučovodu. Pokud kameny zůstanou v žlučníku nebo ve společném žlučovodu, pak po skončení procesu, po 2-3 týdnech, dokud pacient není propuštěn z nemocnice, je obsluhován pro plastickou cholecystitidu, nebo operace je prováděna v "chladném" období po 4-6 měsících; Tento přístup je vhodnější pro prognózu.

Léčba chronické nekalózní cholecystitidy:

Chronická chirurgická cholecystitida a komplikované formy chronické nekalózní cholecystitidy jsou léčeny chirurgicky. Konzervativní léčba nekomplikované nekalózní cholecystitidy. Konzervativní léčba je zaměřena na eliminaci zánětlivého procesu, boje se stázou žluči a biliární dyskinezí. Pacienti předepisovali šetřící dietu, antibiotika a sulfa léky po dobu 2-3 týdnů. Když dyskineze hypotonická typ znázorněno holetsistokinetiki -. Síran hořečnatý, Carlsbad sůl, olivový olej, gipofizin, sorbitol, xylitol, atd. U typu dyskineze hypertenze používá choleretic - Holagol, holosas, allohol a spasmolytika - atropin, Belladonna přípravky, ale- shpu, platifillin, atd. Při smíšených formách dyskineze se doporučují choleretické produkty rostlinného původu - odvar z kukuřičného hedvábí, šípků atd.; sedativa - valeriána, maminka, brom.

V případě postižení procesu slinivky břišní je léčba doplněna enzymatickými přípravky. V přítomnosti alergických reakcí předepsaných difenhydramin, suprastin a další, imunitní deficience - levamisol. Duodenální ozvučení, bezdušová trubka, alkalické minerální vody (Essentuki č. 17, Arzni, Batalinskaya atd.) Jsou účinné pro dyskinezi hypotonického typu; Essentuki č. 4, č. 20, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Zheleznovodskaya - s hypertenzní dyskinezí. Předepisují se fyzioterapeutické postupy - diatermie, UHF, ultrazvuk, bahno, ozocerit, parafinové povlaky na žlučníku, radonové a sirovodíkové lázně. V remisi mají pacienti předepsanou lázeňskou léčbu (Essentuki, Borjomi, Zheleznovodsk atd.). Léčba chronické cholecystitidy je dlouhodobá a provádí se pod lékařským dohledem.

Prevence je zaměřena na šetrnou dietu a boj proti adynamii a obezitě, léčbě nemocí břišních orgánů a včasné a účinné léčbě akutní cholecystitidy. Prevence chronické cholecystitidy je založena na životním stylu: dietě, boji proti obezitě a zácpě, adynamii a nemocí břišních orgánů.