Cholangiogenní abscesy jater

Oddělení chirurgie jater (vedoucí prof. E.I. Halperin) MMA pojmenovaná po IM Sechenov

V roce 1938 předložili Ochner a DeBakey [1] souhrnný materiál, ve kterém, mimo jiné typy jaterních abscesů, představoval cholangiogenní pouze 14%. Od 50. let 20. století došlo k prudkému nárůstu počtu cholangiogenních abscesů a v posledních 25 letech představují hlavní etiologickou skupinu jaterních abscesů [2–4].
Cholangiogenní jaterní abscesy jsou charakterizovány závažným klinickým průběhem a vysokou mortalitou, která je spojena s kombinací dvou chirurgických infekcí: hnisavé cholangitidy a jaterních abscesů.

Etiopatogeneze
Experimentální injekce mikrobiálních tělísek do parenchymu jater potkana nezpůsobuje absces. Zavedení mikrobů do žlučových cest také nevede k rozvoji abscesů. Pokud je však žlučovod ligován po prvním zavedení mikrobiální kultury, vyvíjí se cholangitida a pak se vyvíjejí cholangiogenní abscesy jater. Výskyt cholangiogenních abscesů jater je spojen s ostrým porušením mikrocirkulace jater [5].
Na druhé straně studie imunitního stavu pacientů s chronickou cholangitidou ukázala, že nejvýraznější stav sekundární imunodeficience byl pozorován u pacientů s strikturami a fistuly žlučových cest, komplikovanými chronickou cholangitidou. V této kategorii pacientů se nejčastěji vyvíjejí cholangiogenní abscesy jater.
V závislosti na délce onemocnění, stavu imunity, přítomnosti asociovaných onemocnění může být cholangitida akutní nebo chronická. Ve druhém případě jsou častější cholangiogenní abscesy. Hlavní příčinou cholangiogenních abscesů je striktura jícnu a dlouhotrvající choledocholitiáza [6-8].
Rizikovou skupinou pro tvorbu cholangiogenních abscesů jater jsou také pacienti bez narušení průchodu žluči biliodigestivní anastomózou [9, 10]. U těchto pacientů je pozorována zejména chronická cholangitida, která vzniká zpravidla v důsledku refluxu střevního obsahu do kanálků. To je častější případ u pacientů s choledochoduodenální anastomózou, u kterých je tvorba jaterních abscesů pozorována častěji než u pacientů s hepaticojejunostasou na vypnutém střevním obvodu nebo s cholecystoenteroanastomózou [7].
Použití výměnných transhepatických odtoků a endobiliárních stentů porušuje autonomii žlučového systému, což je jedna z příčin chronické cholangitidy a v důsledku toho jaterních abscesů [11].
Jednou z důležitých příčin tvorby abscesu během ortotopické transplantace jater (PRP) může být imunosuprese. Současně se zpravidla vytvářejí "mini-mikroabscesy", jejichž identifikace je možná pouze výsledky biopsie jater.

Patologická anatomie
Vzhledem k tomu, že intrahepatické žlučové kanály hustě pronikají do celých jater, s hnisavou cholangitidou, jsou zde vždy podmínky pro výskyt četných jak mnohonásobných, tak miliačních jaterních abscesů [7]. Několikanásobné abscesy jater mohou být umístěny jak na povrchu, tak v těle. Nejčastěji se podél intrahepatických žlučových cest vyskytují miliační jaterní abscesy a jsou to intrahepatická cholangiektasie nebo dutiny malé velikosti (od 1 do 5 mm), komunikující s intrahepatickými kanálky a doprovázené těžkou periholangitidou a infiltrací periportální neutrofily [12, 13]. Je možné, že v případě hnisavé cholangitidy je distální část cholangiolu blokována hustým hnisem a "tmelem", zatímco stažené abscesy jater ztrácejí kontakt s kanály.
Vývoj hnisavého zánětlivého procesu v jaterních laloku je zabráněn sinusovými buňkami (stelátové retikuloendoteliální buňky) - Kupfferovými buňkami a Ito buňkami, které jsou orgánově specifickými makrofágy. Pokud existuje nerovnováha mezi makrofágy a endotoxiny, endotoxiny mohou pronikat sinusovým prostorem do periferního krevního oběhu, což způsobuje závažnou endotoxemii s charakteristickým klinickým obrazem systémové zánětlivé reakce až do vzniku endotoxického šoku [14, 15].

Mikrobiologie
S obstrukcí žlučových cest se dramaticky zvyšuje počet bakterií a jejich kolonizace ve střevě a žluči, četnost bakteriálních bakterií s nádorovými lézemi žlučových cest se pohybuje od 25 do 50%, s choledocholitiázou nebo benigními strikturami žlučových cest - 80–100% [16]. Podle některých autorů může přítomnost Escherichia coli a Klebsiella v kulturách jaterních abscesů indikovat cholangiogenní původ infekce, zatímco přítomnost anaerobů v kultuře znamená infekce tlustého střeva [6, 7, 17]. V poslední době se Klebsiella pneumoniae v abscesech jater nachází častěji v monomikrobiálních i polymikrobiálních kulturách a podle některých zdrojů je asi 40–51%. Důvody pro zvýšenou frekvenci detekce Klebsiella pneumoniae u abscesu jater jsou pravděpodobně časté užívání antibiotik v přednemocniční a rozvoj nozokomiální infekce v období hospitalizace [7].

Klasifikace
Cholangiogenní abscesy se dělí na: a) přímou distribuci (s akutní cholecystitidou) ab) probíhající podél žlučových cest s cholangitidou. Podle počtu abscesů jsou: a) solitární, b) násobné a c) miliační jaterní abscesy. Ve vztahu k systému žlučových cest existují: a) spojené s kanály a b) izolované od nich [7, 18].

Klinické příznaky a diagnóza
Příznaky onemocnění: bolest, často žloutenka, horečka. Asymptomatický průběh se vyskytuje u 1/3 pacientů [19, 20].
Většina pacientů s jaterními abscesy má leukocytózu a anémii. Někteří autoři zaznamenali zvýšení aktivity aminotransferáz a alkalické fosfatázy (v 35–80%) [20].
Ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) a počítačová tomografie (CT) jsou hlavními metodami diagnostiky jaterních abscesů. Citlivost ultrazvuku se pohybuje v rozmezí 85–95%. CT ve srovnání s ultrazvukem je citlivější metodou pro diagnostiku abscesů jater (90–100%) [21].
U ultrazvuku je echogenita hnisavých abscesů jater ve většině případů nižší než parenchym jater, kontury abscesu jsou nerovnoměrné, někdy nezřetelné, obsah může být heterogenní a dochází ke zvýšení stínu ultrazvuku [20, 21]. Podobný vzor je pozorován při CT vyšetření jaterních abscesů. Denzitometrické parametry jaterních abscesů od středu k periferii se pohybují od 0 do 35 jednotek. N. [22]. U 2/3 pacientů vyšetřených CT byly zjištěny abscesy jater pouze po intravenózním kontrastním podání [23].
Hypoechoická heterogenní ultrazvuková struktura a nerovnoměrné okraje tvorby v 1,7–2% případů způsobily falešnou interpretaci abscesu jako nádorové léze jater [20, 21, 24]. U CT s použitím vylepšení kontrastu, když nedochází k nekróze jaterního parenchymu, je detekována pouze oblast zánětlivé infiltrace parenchymu ve formě sekce s nízkou hustotou (30–40 jednotek N.). Současně může dojít k chybné diagnóze primárního karcinomu nebo metastatického poškození jater [20, 22]. Naopak jaterní lymfomy mohou mít hypo- a anechoický obraz se zvýšením ultrazvukového stínu a mohou být omylem diagnostikovány jako jaterní abscesy [24]. Jediným řešením pro obtížnou situaci je perkutánní vpich. Tato metoda umožňuje diagnostiku.
Perkutánní transhepatická cholangiografie (CPHG) a endoskopická retrográdní cholangiografie (ERPHG) nejsou specifické diagnostické metody pro jaterní abscesy. Jsou informativnější při stanovení příčiny porušení průchodnosti žlučovodů, lokalizace překážky. Při použití těchto metod však mohou být mikroabscesy detekovány ve formě trubkovitých rozšíření distálních částí intrahepatických žlučových cest (Obr. 1). Pro navázání spojení mezi dutinou jaterního abscesu a intrahepatickým žlučovodem se fistulografie provádí pomocí drenáže instalované v dutině jaterního abscesu (obr. 2).
Průzkum radiografie je považován za zastaralý způsob vyšetření. Nicméně u poloviny pacientů s abscesy jater se vyskytuje pneumonie dolních laloků, exsudativní pohrudnice a vysoké postavení bránice a přítomnost vzduchu v dutině jaterních abscesů ukazuje přítomnost mikroorganismů tvořících plyn [17, 18, 25].
Diagnostika mléčných abscesů jater s instrumentálními metodami je téměř nemožná a značný počet z nich je detekován při pitvách. Tyto údaje naznačují, že skutečný počet miliačních abscesů není znám. U pacientů s projevem klinického obrazu sepse jsou častější častější než jiné jaterní abscesy.
Hlavní podmínkou léčby cholangiogenních abscesů jater je rozlišení cholestázy a cholangitidy, které se nejčastěji provádí pomocí ERCP a endoskopické papilosphinkterotomie (EPST).
Peritoneální laparotomický přístup je běžnou metodou v tradiční chirurgické léčbě jaterních abscesů. Výhodou této metody je možnost detailní revize abdominálních orgánů k identifikaci a eliminaci primárního ohniska infekce a adekvátnější sanitace a odvodnění dutiny abscesu. Navíc u pacientů s pochybnou diagnózou je možné intraoperační histologické vyšetření za účelem diferenciální diagnózy mezi abscesem a nádorem jater.
Podle našeho názoru je přítomnost sekvestrů v dutině abscesu, stejně jako šíření abscesu do celého laloku jater, indikací pro tradiční chirurgický zákrok.
Existuje samostatná malá skupina pacientů (je to 1–2%) s několika jaterními abscesy umístěnými v jednom anatomickém laloku nebo v segmentu jater [26, 27]. Častěji je spojován s nádorem a někdy s prodlouženým jizvovým poškozením odpovídajícího žlučovodu. Doporučuje se, aby tito pacienti prováděli frakční nebo segmentovou resekci jater.

Obr. 1. CHCHHG pacienta s jizevnatou strikturou segmentového žlučovodu (syndrom netrénovaných jaterních laloků) s miliačními abscesy.

Obr. 2. Fistulografie prostřednictvím zavedené drenáže v dutině jaterních abscesů: choledocholitiáza, biliární hypertenze a absces jater, spojené s pravým jaterním kanálem.

Obr. 3. Mnohonásobné cholangiogenní abscesy jater v rozsahu od 1 do 2,5 cm, které zmizely po adekvátní drenáži kanálu a antibakteriální terapii.

Někteří autoři aplikují perkutánní drenáž na všechny pacienty s cholangiogenními játrovými abscesy a pacienti, kteří prokázali asociaci abscesů s hlavními žlučovými cestami, navíc provádějí odvodnění žlučových cest pomocí endobiliárního stentu [28].
Po obnovení průchodnosti žlučovodu a odstranění zdroje cholangitidy se mini-invazivní zákroky pod kontrolou ultrazvuku nebo CT stávají hlavními v léčbě jaterních abscesů. Výhodou je perkutánní drenáž abscesu. Zavedením drenážní trubice se používají metody Seldinger a Landerquist s využitím drenáže typu "ocas". Odvodnění se snadno snáší, provádí se rychle a provádí se bez celkové anestezie. Perkutánní drenáž je považována za účinnou metodu při léčbě jak solitárních, tak mnohočetných jaterních abscesů.
Dull a Topa referují o účinnosti nasobiliární drenáže u cholangiogenních jaterních abscesů spojených s intrahepatickými kanály. Zavedli pojem "anatomická drenáž" cholangiogenních jaterních abscesů [29].
Zkušenosti z posledních let ukazují na účinnou léčbu jaterních abscesů (až 58–88%) s použitím perkutánní punkce. Tato metoda je o 30–40% levnější a způsobuje menší komplikace než perkutánní drenáž. Při propíchnutí abscesu se zpravidla používají jehly o průměru 16–18 G. Průměrný počet vpichů je 2,2 [30].
V roce 1982 Reynolds et al. prokázala účinnost jedné antibiotické léčby u 13 z 15 pacientů s jaterními abscesy [30]. Podle našich zkušeností byla léčba antibiotiky účinná pouze při adekvátní obnově průchodnosti žlučovodů u pacientů s malými velikostmi (průměr 2,2 cm) cholangiogenních abscesů jater (obr. 3). Důvodem neuspokojivých výsledků bylo nedostatečné odvodnění žlučovodů, těžká sepse, septický šok a přítomnost mléčných abscesů jater.
Absence jater jsou absolutní indikací pro léčbu antibiotiky. Jeho hlavním účelem je prevence a léčba septikémie. Je třeba mít na paměti, že antibiotická léčba bez adekvátního chirurgického zákroku poskytuje pouze dočasné zlepšení.
Volba empirické antibiotické terapie pro získání výsledků mikrobiologické studie žluči je založena na předpokladu polymikrobiální etiologie jaterních abscesů. Hlavním antibakteriálním napadením by mělo být široké spektrum a pokrývat rodinu enterobakterií a anaerobů, proto je obvykle vyžadována kombinovaná terapie.
Řízená antibakteriální terapie je založena na výsledcích získané kultury z dutiny abscesu jater a krve. Pro léčbu antibiotiky by měly být použity léky, které dobře pronikají do žluči. Pro dobré pronikání do dutiny abscesu jater a pro prevenci šíření mikrobiálních infekcí v krvi, stejně jako pro rozvoj sepse, jsou antibiotika předepisována pouze intravenózně [7, 9, 31, 32].
Léky první linie jsou inhibitory chráněné peniciliny (amoxicilin / klavulonát), cefalosporiny (cefuroxim, cefoperazon, ceftriaxon) a metronidazol. Cefalosporiny jsou širokospektrální baktericidní antibiotika. Použití cefalosporinů jako monoterapie je nepraktické, tyto léky nemají žádnou nebo nedostatečnou aktivitu proti anaerobním mikroorganismům, kombinace s deriváty nitroimidazolu (metronidazol) je povinná.
Metronidazol je lék první linie pro anaerobní abscesy jater a krve. Klinický význam metronidazolu v léčbě jaterních abscesů spočívá v jeho vysoké aktivitě proti anaerobům a protozoům. Drtivá většina účinných antimikrobiálních režimů první linie nutně obsahuje metronidazol. Léčba začíná intravenózním podáním metronidazolu (15 mg / kg) po dobu 1 hodiny.
Aminoglykosidy mají baktericidní účinek na gramnegativní intestinální bakterie čeledi enterobacteriaceae. Tyto léky nemají žádnou aktivitu proti anaerobním mikroorganismům. Aminoglykosidy působí synergicky s b-laktamy, karbapenemy, fluorochinolony, což umožňuje jejich široké použití v léčebných režimech. Adekvátní antimikrobiální terapie zahrnuje podávání aminoglykosidů v povinné kombinaci s metronidazolem a peniciliny.
Při léčbě jaterních abscesů se fluorochinolony a karbapenemy označují jako rezervní antibiotika.
Fluorochinolony jsou léky druhé linie, které jsou účinné proti mnoha kmenům bakterií, které jsou rezistentní vůči jiným skupinám chemoterapeutických činidel. Kombinované použití s metronidazolem je indikováno v přítomnosti smíšené aerobně-anaerobní infekce (nebo podezření na ni). Dobrá kombinace s téměř všemi ostatními skupinami antimikrobiálních látek.
Spektrum antimikrobiální aktivity karbapenemů kombinuje téměř všechny aerobní a anaerobní mikroorganismy. Mikroflóra, obvykle osetá jaterními abscesy, se vyznačuje vysokou citlivostí na antibiotika této třídy.
Trvání léčby antibiotiky pro hnisavé abscesy jater nebylo stanoveno, ale doporučuje se užívat léčbu 3–12 týdnů [33]. Podle Johannsen et al., Parenterální léčba antibiotiky by měla trvat 2-3 týdny s následným přechodem na perorální podání trvající až 2 týdny nebo déle [32]. Další studie ukázaly, že parenterální podávání antibakteriálních léčiv po dobu až 2 týdnů bylo dostatečné k dosažení pozitivních výsledků [33]. Pro mnohočetné mikroabscesy jaterních cholangiogenů navrhuje Pitt intravenózní podávání antibiotik po dobu 6 týdnů. Podle domácích zdrojů byly kromě intravenózního podávání antibiotik zaznamenány také pozitivní výsledky léčby pacientů s mírnými abscesy jater cholangiogenní etiologie při podávání léků jaterní tepnou [34]. Podle zahraničních studií se však tento způsob podávání antibiotik v léčbě jaterních abscesů nepoužívá z důvodu možné infekce a trombózy jaterní tepny [7, 35].

Literatura
1. Ochsner A, DeBakey M. Diagnóza a léčba: Studie založená na 4 484 shromážděných a osobních případech. Am J Dig Dis 1935; 247.
2. Kuzin N.M., Lotov A.N., Avakyan V.N. a další Perkutánní zásah pod kontrolou ultrazvuku pro cysty a abscesy jater. Moderní problémy chirurgické hepatologie: Materiály čtvrté konf. Hepatology Surgeons, 1996; 232–3.
3. Adams EB, MacLeod IN. Invazivní amebiasis: II. Amebický jaterní absces a komplikace. Medicine 1977; 56: 325.
4. Branum GD, Tyson GS, Branum MA a kol. Hepatální absces: Změny v etiologii, diagnostice a léčbě. Ann Surg 1990; 212: 655–62.
5. Akhaladze G.G. Purulentní cholangitida: otázky patogeneze, klinické formy, stanovení závažnosti a stadia onemocnění, diferencovaná léčba. Dis.. Dr. med vědy. M., 1994.
6. Huang C-J, Pitt HA, Lipsett PA et al. Pyogenní jaterní absces. Mění se trendy v průběhu 42 let. Ann Surg 1996; 223: 600–9.
7. Meyers WC, Kim RD. Pyogenní a amebický absces jater - Sabiston Textbook of Surgery, 16. vydání. 2001; 1043–55.
8. Ogawa T, Shimizu Sh, Morisaki T, Sugitani A. Úloha perkutánní transhepatické abscesu pro absces jater. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999; 6: 263–6.
9. Caroli-Bosc Fr-X, Demarquay J-F, Peten EP a kol. Endoskopická léčba sump syndromu po choledochoduodenostomii: retrospektivní analýza 30 případů. Gastrointestinální endoskopie 2000; 51: 152–6.
10. Kubo S. Rizikové faktory pro jaterní a biliární střevní anastomózu. Hepatogastroenterologie 1999; 46 (25): 116–20.
11. Pennington L, Kaufman S, Cameron JL. Intrahepatický absces jako komplikace dlouhodobé perkutánní vnitřní žlučové drenáže. Chirurgie 1982; 91: 642–8.
12. Briskin, BS, Karpov, IB, Kozhemeyakin, S.A. Několikanásobné abscesy jater. Klín. medu 1988; 9: 91–4.
13. Halperin E.I., Volkova N.V. Nemoci žlučových cest po cholecystektomii. M.: Lékařství. 1988; 244–61.
14. Halperin E.I., Akhaladze G.G. Biliární sepsy: některé rysy patogeneze. Chirurgie 1999; 10: 24–8.
15. Annunziata GM, Blackstone M, Hart J et al. Candida (Torulopsis glabrata) abscesy jater po osmi letech po ortotopické transplantaci jater. J Clin Gastroenterology 1997; 24: 176.
16. Borisov A.E. Průvodce po operacích jater a žlučových cest. SPb: Scythia. 2003; 1: s. 293, 2: s. 524–9.
17. Seeto RK, Rockey DC. Změny pyogenních jaterních abscesů v etiologii, řízení a výsledku. Medicine 1996; 75: 99–113.
18. Alvarez Pérez JA, Gonzélez JJ, Baldonedo RF a kol. Klinický průběh, léčba a multivariační analýza rizikových faktorů pro pyogenní jaterní absces. Am J Surg 2001; 181 (2): 177–86.
19. Bowers DE, Robinson DJ, Doberneck RC. Pyogenní jaterní absces. World J Surg 1990; 14: 128–32.
20. Ralls PW. Zánětlivé onemocnění jater. Clin Liver Dis 2002; 6: 1.
21. Rally PW. Fokální zánětlivé onemocnění jater. Radiol Clin North Am 1998; 36: 377–89.
22. Karmazanovsky GG, Viliavin M.Yu, Nikitaev N.S. Počítačová tomografie jater a žlučových cest. M.: Paganel-Buk. 1997; 129–40.
23. Halvorsen RA, Korobkin M, Foster WLJr et al. Variabilní CT výskyt jaterních abscesů. Am J Roentgenology 1984; 142: 941-6.
24. Subramanyam BR, Balthazar EJ, Raghavendra BN et al. Ultrazvuková analýza pevných abscesů. Radiologie 1983; 146: 487–91.
25. Pitt HA. Chirurgická léčba piogenních jaterních abscesí. World J Surg 1990; 14: 498–504.
26. Sugiama M, Atomi Y. Pyogenní jaterní absces s biliární komunikací. Am J Surg 2002; 183: 2.
27. Huang C-J, Pitt HA, Lipsett PA et al. Pyogenní jaterní absces. Mění se trendy v průběhu 42 let. Ann Surg 1996; 223: 600–9.
28. 28. Caroli-Bosc Fr-X, Demarquay J-F, Peten EP a kol. Endoskopická léčba sump syndromu po choledochoduodenostomii: retrospektivní analýza 30 případů. Gastrointestinální endoskopie 2000; 51: 152–6.
29. Cohen JL, Martin MF, Rossi RL, Schoetz DJ. Absence jater: Potřeba kompletního gastrointestinálního vyšetření. Arch Surg 1989; 124: 561–64.
29. Dull JS, Topa L, Balga V, Pap A. Neoperační léčba abscesů žlučových jater: účinnost endoskopické drenáže a lokální výplach antibiotik nasobiliárním katétrem. Gastrointestinální endoskopie 2000; 51: 126–32.
30. Reynolds TB. Léčba pyogenního jaterního abscesu. Ann Intern Med 1982; 96: 373.
31. Reed RA, Teitelbaum GP, Daniels JR et al. Prevalence infekce po chemoembolizaci jater se zesítěným kolagenem s podáváním profylaktických antibiotik. J Vasc Interv Radiol 1994; 5: 367.
32. Johannsen EC, Sifri CS, Lawrence CM. Pyogenní jaterní abscesy. Infect Dis Clin North Am 2000; 14: 47–56.
33. Bowers DE, Robinson DJ, Doberneck RC. Pyogenní jaterní absces. World J Surg 1990; 14: 128–32.
34. Borisov A.E. Průvodce po operacích jater a žlučových cest. SPb: Scythia. 2003; 1: s. 293, 2: 524–9.
35. Rabkin JM, Orloff SL, Corless CL a kol. Hepatální absces štěpu s jaterní arteriální trombózou. Am J Surg 1998; 175: 354.

Kapitola 13. OBJEDNÁVKY

Absces jater je omezená akumulace hnisu na pozadí destrukce části jaterního parenchymu vyplývající z pronikání mikrobiální flóry nebo parazitů do orgánu. V závislosti na povaze patogenu se rozlišují abscesy bakteriálního a parazitárního (amebického) původu.

Díky úspěchu diagnostiky a léčby ve většině zemí světa se v posledních desetiletích četnost abscesů jater snížila 5-10krát. V Evropě a Severní Americe jsou častější bakteriální abscesy, zatímco v horkých zemích (Asie, Afrika, Jižní Amerika) jsou parazitární abscesy zjištěny u téměř 90% pacientů. Podobný trend je pozorován v CIS. Tak, bakteriální abscesy jsou nejvíce obyčejně pozorovány v populaci evropského území Ruské federace, zatímco v jižním Kavkaze, centrální Asii, jižních oblastech Kazachstánu a některých oblastech západní Sibiře převažují abscesy parazitárního původu.

Jako infekce se bakteriální abscesy dělí na hematogenní (portální a arteriální), cholangiogenní, kontaktní, posttraumatické (ischemické) a kryptogenní, kdy zdroj infekce nelze detekovat. V oddělené skupině sekundárních abscesů je vhodné rozlišovat případy hnisání neparazitických a echinokokových cyst, infekce center dezintegrace benigních a maligních nádorů jater a (vzácně) specifických granulomů tohoto orgánu - tuberkulózy a syfilitu. Tuto skupinu abscesů lze považovat za komplikace různých ložisek

léze jater, nesouvisející s primárními supresivními chorobami tohoto orgánu.

Méně často se hematogenní infekce vyskytuje přes jaterní tepnu při septické endokarditidě nebo jiném typu sepse.

Hlavní je cholangiogenní cesta infekce [Bergamini T. M. a kol., 1987]. Nejčastěji se pozoruje u akutní hnisavé cholangitidy a obstrukční žloutenky způsobené cholelitiázou a její komplikací (choledocholitiáza, stenóza hlavní duodální papily). Méně často se chřipkové abscesy vyvíjejí na pozadí žloutenky způsobené rakovinou hlavy pankreatu nebo nádoru extrahepatických žlučových cest. Obecně vzato, v posledních letech došlo k nárůstu počtu pacientů s cholangiogenními abscesy jater.

Hematogenní cesta infekce u pacientů s bakteriálními abscesy je také poměrně častá. Současně se u většiny pacientů infekce jater vyskytuje s průtokem krve systémem portální žíly (portální cesta) na pozadí akutní destruktivní apendicitidy, ulcerózní kolitidy, komplikací divertikulitidy tlustého střeva, destruktivní pankreatitidy nebo rozšířené hnisavé peritonitidy různé etiologie.

Posttraumatické abscesy se vyvíjejí po uzavřeném abdominálním traumatu. V některých případech dochází k infekci a hnisání subkapsulárních nebo intraparenchymálních (centrálních) hematomů, v jiných dochází k podobnému procesu v oblasti omezené nekrózy jaterní tkáně způsobené její kontúzí. V tomto případě mikrobiální flóra proniká do zóny poškození žlučovou nebo hematogenní (portální) cestou.

Mezi nejčastější infekční agens v bakteriálních abscesech patří Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus nebo jejich asociace. V některých případech není při výsevu obsah mikrobiálního růstu abscesu detekován (sterilní hnis). Staphylococcus a streptokoky jsou obvykle vysety u pacientů s jaterními abscesy způsobenými arteriální infekcí.

V posledních letech byly hlášeny případy přítomnosti 30-45% pacientů v obsahu jaterních abscesů anaerobní mikroflóry, přičemž dominují gramnegativní nesporogenní bakteriální skupiny bakterií (s portálem, cholangiogenním).

a kontaktní pronikání infekce). Je třeba poznamenat, že taková vysoká četnost detekce anaerobní neklostridiální mikrobiální flóry v obsahu abscesů je spojena s použitím speciální metody vzorkování materiálu (bez přístupu vzduchu) a následné kultivace mikrobů za podmínek anaerostatu. V tomto ohledu je nutné rozpoznat bakteriální abscesy cholangiogenního, portálového a kontaktního původu v důsledku smíšené anaerobní a aerobní flóry, která vyžaduje specifické přístupy při určování povahy patogenu a následných opatřeních při provádění antibakteriální terapie léčivem.

Parazitické (amébické) abscesy jsou způsobeny průnikem nejjednodušších mikroorganismů do jaterní tkáně. Lidská infekce se vyskytuje enterálně. Amoeby se zavádějí do submukózní vrstvy tenkého střeva, odkud později migrují do žilních cév portálového systému. Při průtoku krve se dostávají do jater, kde způsobují nekrózu omezené oblasti tkáně, následovanou jejím roztavením a tvorbou solitárních nebo (vzácněji) vícečetných abscesů. Je třeba zdůraznit, že u některých pacientů je mikrobiální flóra vysévána z obsahu parazitárního abscesu (nejčastěji kolibacilární), zatímco améby se nacházejí v obsahu abscesu pouze u jednotlivých pacientů. Nejčastěji se ve stěně abscesu objevují paraziti.

Frekvence amébických abscesů jater ve střevní amebiasis se velmi liší - od 1 do 25% [De Bakey M. E., Iordan G. L., 1977]. Onemocnění se obvykle vyskytuje u lidí ve věku 20-40 let, muži trpí 5-7krát častěji než ženy.

Klinické projevy bakteriálních abscesů do značné míry závisí na jejich počtu, velikosti, lokalizaci, jakož i na povaze primárního onemocnění, které způsobilo hnisavý proces v játrech.

Pro velké osamocené abscesy (které jsou zpravidla lokalizovány v pravém laloku jater) se vyznačuje triáda symptomů: bolest v pravém hypochondriu, hypertermie, hepatomegalie. Bolesti jsou obvykle trvalé, někdy bolest předchází pocit těžkosti nebo cizí těleso v pravém horním kvadrantu břicha. Obvykle může pacient jasně určit lokalizaci bolesti, která je pravděpodobně způsobena zánětlivou reakcí sousedního parietálního peritoneum. Charakteristickým znakem lokální lokalizace abscesu je zvýšená bolest při inhalaci nebo při změně polohy těla. S subdiafragní lokalizací abscesu vyzařuje bolest do pravého ramene, lopatky a ramenního pletence.

příčinou vzniku abscesu nemusí být teplotní reakce. Téměř polovina pacientů s hypertermií je doprovázena zimnicí a nalitím potu. Mnohem častěji se tyto příznaky vyskytují u pacientů s abscesy, které se vyvinuly v důsledku cholangiogenního a portálního šíření infekce.

Jedním ze stálých symptomů bakteriálního abscesu jater, který se vyskytuje u mnoha pacientů, je výrazná celková slabost a malátnost. Navíc pacienti často uvádějí různé dyspeptické poruchy: sníženou chuť k jídlu, nevolnost, příležitostné zvracení a úbytek hmotnosti.

Žloutenka s osamělými abscesy je poměrně vzácná a obvykle se vyskytuje v důsledku toxického poškození jater nebo (méně často) v důsledku stlačení hlavního abscesu trupu a žlučových cest. U cholangiogenních abscesů je u téměř všech pacientů pozorována žloutenka, která má parenchymální povahu.

Vzácné symptomy zahrnují ascites a splenomegaly, který vyplývá z portální hypertenze na pozadí akutní tromboflebitidy portální žíly.

U přibližně 15% pacientů jsou identifikovány různé plicní symptomy: kašel s nestabilním hlenem sputa (někdy s pruhy krve), dušnost, bolest na hrudi spojená s kompresí dramaticky zvýšených jater plicní tkáně a reaktivní pneumonie nebo pneumonitidy.

Objektivní vyšetření u většiny pacientů je určeno hepatomegalií, palpace dolního okraje jater je obvykle bolestivá. Někdy může být zvětšení jater velmi významné a pak je zde asymetrie přední stěny břicha v důsledku vyboulení v pravém hypochondriu. Zřídka během inspekce si všimněte expanze dolních částí pravé poloviny hrudníku, zaostávající při dýchacích pohybech. Perkuse u těchto pacientů odhalila expanzi horních hranic jater, významné omezení pohyblivosti okraje pravých plic, zkrácení perkusního zvuku v dolních částech plic. Naslouchá také oslabenému dýchání a suchým ralesám. U některých pacientů je pozorováno lokální napětí svalů přední stěny břicha v pravém hypochondriu, což je způsobeno zapletením parietálního peritoneum do zánětlivého procesu.

Když superficiální (subherous) umístění abscesu v pravém laloku jater může odhalit lokální bolest v mezikloubních prostorech, odpovídající ploše projekce abscesu (Kryukovův symptom).

Převážná většina pacientů navíc vykazuje jak subjektivní, tak objektivní příznaky základního onemocnění, které je příčinou vzniku jaterního abscesu.

Mezi komplikacemi bakteriálních abscesů jater se nejčastěji vyskytuje průnik abscesu do volné dutiny břišní s rozvojem rozšířené hnisavé peritonitidy nebo subdiaphous abscesu. Mnohem méně často dochází k průniku obsahu abscesu do lumenu dutého orgánu (žaludku, tlustého střeva), který se nejprve projevuje zlepšením stavu pacienta, snížením bolesti, snížením tělesné teploty. Následně další infekce dutiny abscesu střevní flórou vede ke zvýšení lokálních a obecných symptomů jaterního abscesu. Když se obsah abscesu pronikne do pleurální dutiny, vyvíjí se akutní pleurální empyém, dochází k poněkud častější tvorbě bronchiální píštěle, v důsledku čehož se sekundární plicní abscesy vyskytují poměrně rychle. Všechny komplikace se obvykle vyskytují u pacientů s velkými jaterními abscesy. S četnými malými vředy se obvykle nevyskytují.

Klinické projevy amebických abscesů jsou v mnoha ohledech podobné symptomům bakteriálních abscesů jater. Vyznačují se benigním průběhem, tendencí k chronizaci procesu s postupným vyčerpáním pacienta, méně výraznou teplotní reakcí; celkový stav pacientů je v menší míře narušen než u bakteriálních abscesů. Při sekundární mikrobiální infekci parazitárního abscesu dochází k významnému nárůstu subjektivních a objektivních projevů onemocnění. Interval mezi obdobím klinických projevů amébové dysenterie a nástupem poškození jater je obvykle 2-6 měsíců, i když ve vzácných případech může být prodloužen na několik let. Někdy je amébická dyzentérie asymptomatická. První příznaky parazitární invaze se objevují pouze s rozvojem amébové hepatitidy nebo abscesu.

Lokální symptomy a komplikace parazitických abscesů jsou stejné jako u pacientů s bakteriálními abscesy jater.

Diagnóza, diferenciální diagnostika. Pacienti s bakteriálními a amébickými abscesy jater v obecné analýze krve mají obvykle střední anémii, leukocytózu s posunem doleva, zvýšení ESR. Biochemické ukazatele funkčního stavu jater jsou zpravidla v normálním rozmezí. Pouze u pacientů s velkými a mnohonásobnými abscesy dochází ke zvýšení obsahu bilirubinu v krvi a alkalické fosfatáze. U 50-80% pacientů bylo pozorováno mírné zvýšení aktivity aminotransferáz. Je však třeba zdůraznit, že změny laboratorních parametrů jsou nespecifické a nejsou patognomonické pro toto onemocnění. Někteří pacienti (zejména v mladém věku) mají zvýšený obsah vitamínu B._i₂ v krvi, která je způsobena nekrózou sousedních nezměněných jater paranhimu. Se septickou povahou abscesu hraje významnou roli v diagnostice a následné léčbě krevní kultury.

Hepatoscanning, ultrazvuk, CT a angiografie jsou běžně používány jako instrumentální metody. Nejrozšířenější ultrazvuk (Obr. 32).

Hepatoscans jsou informativní v diagnostice jaterních abscesů v 75–89%. Tato metoda však neumožňuje rozlišit absces od jiných fokálních lézí jater, a proto je jeho diagnostická úloha relativně malá.

Ultrazvuk a CT jsou informativnější a umožňují správné stanovení diagnózy u 85-95% pacientů. Nejnovější výzkumné metody navíc umožňují stanovit diagnózu v raném stádiu vývoje onemocnění, takže můžete dosáhnout úspěchu v léčbě této kategorie pacientů.

Podle současných koncepcí je CT metodou volby v diagnostice fokálních lézí jater, včetně abscesů jater. CT scan jaterního abscesu je zobrazen jako nehomogenní zóna destrukce jaterní tkáně kulatého nebo oválného tvaru s poměrně výraznými, ale nerovnými konturami (obr. 33). Relativní hustota rentgenu abscesu se obvykle pohybuje od 15 do 30 srvc. je podstatně nižší než relativní hustota normální jaterní tkáně (asi 56 sr. sd.).

Přibližně polovina pacientů s radiografií může detekovat změny v hrudní dutině. Nejčastěji pozorované jsou vysoké postavení a omezená pohyblivost pravé kupole diafragmy, výpotek v pravé pleurální dutině, atelektáza a příznaky pneumonie v bazálních segmentech pravého plic [Aliev, V.M., 1985]. Tyto symptomy nejsou patognomické pro abscesy, ale slouží jako nepřímé příznaky akutního zánětlivého procesu v jaterní tkáni.

Pouze u jednotlivých pacientů s radiografií lze v oblasti projekce jaterní dutiny identifikovat horizontální hladinu tekutiny a plynovou bublinu. Tento příznak je charakteristický pro pacienty s bakteriálními abscesy jater a zpravidla se nevyskytuje s parazitární povahou onemocnění.

V některých případech jsou v diferenciální diagnóze bakteriálních a amébických abscesů s ohledem na podobnost jejich klinického obrazu poměrně značné potíže. V této souvislosti hraje významnou roli historie nemoci (žijící v oblastech endemických pro amebiasis, předchozí amébická dyzenterie, detekce nemocí vnitřních orgánů, které způsobily vznik bakteriálního abscesu), stejně jako sérologické testy na amebiasis (latexová aglutinace, hemaglutinace), které jsou pozitivní u téměř všech pacientů s parazitickými abscesy. Navíc u pacientů s amébickými abscesy, na rozdíl od pacientů s bakteriální povahou onemocnění, je žloutenka mnohem méně častá, hladina leukocytózy je významně nižší a celkový stav trpí v menší míře. V obtížných případech je konečnou metodou diferenciální diagnostiky propíchnutí dutiny abscesu pod kontrolou ultrazvuku nebo CT, následované bakteriologickým vyšetřením materiálu.

Léčba. Léčba bakteriálních jaterních abscesů je komplexní. Nejdůležitější složkou je antibiotická léčba.

V tomto případě předepsané širokospektrální léky, které ovlivňují jak aerobní, tak anaerobní mikroflóru [Kandel C, 1984]. V tomto ohledu byly nejúčinnější antibiotika cefalosporinové série druhé (cefoxitin) a třetí generace (cefotaxím, moxalaktam). Je velmi užitečné předepsat lékovou skupinu metiidazol, se selektivním účinkem na anaerobní bakterie s minimálními nepříznivými reakcemi a dobrou permeabilitou do dutiny abscesu.

Po dlouhou dobu byla hlavní metoda léčby bakteriálních abscesů jater chirurgická, zahrnující otevření a odvodnění dutiny abscesu prostřednictvím laparotomického přístupu. Úmrtnost touto metodou léčby dosáhla 20-30% a za přítomnosti komplikací (průnik abscesu do dutiny břišní nebo do pleurální dutiny) se zdvojnásobil.

V posledním desetiletí je hlavním způsobem léčby bakteriálních abscesů jater perkutánní punkcí dutiny abscesu pod kontrolou ultrazvuku a CT [Kuzin MI a kol., 1986; Von, T. Hau, Hartmann, E., 1987]. Tato metoda umožňuje nejen evakuaci hnisu, ale také stanovení citlivosti patogenu na jiné antibiotiku za účelem provedení cílené terapie antibiotiky. Úmrtnost touto metodou léčby je obvykle 1-5% (v případě úspěšné léčby nemocí, které byly základem pro rozvoj abscesu). V případě neopraveného ohniska infekce v břišní dutině je indikována chirurgická léčba a průrazná propíchnutí abscesu může být prováděna jako nezávislá a méně traumatická metoda pro léčbu jaterního abscesu. Pro tento účel však může být také provedena intraoperační drenáž dutiny abscesu. S několika malými abscesy (obvykle cholangiogenní povahou) je jejich drenáž obvykle nemožná. V této situaci je hlavní role dána masivní antibiotické terapii v kombinaci s externím odvodem extrahepatického žlučového traktu, jehož cílem je eliminace akutní zánětlivé cholangitidy.

Léčba nekomplikovaných amebických abscesů je zpravidla medikamentózní. Pro tento účel se běžně užívá emetin, chlorochin a léky skupiny metronidazolu (flagel, metrogeal atd.). Intenzivní léčba léky je u většiny pacientů účinná. Průhledná propíchnutí abscesu je indikována pouze v případech, kdy na základě klinických příznaků nelze rozlišit amebický absces od bakteriálních abscesů. Chirurgická léčba se provádí v případě selhání léčby léky, obstrukční žloutenky, stejně jako v případě komplikací (abscesní spěch do dutiny břišní nebo hrudníku). Průměrná pooperační mortalita v plánované léčbě je 7-10% a při komplikacích se významně zvyšuje a dosahuje 20-40% nebo více.

Prognóza abscesů jater závisí především na etiologickém faktoru. Nejvyšší úmrtnost jsou zaznamenány.

u pacientů s biliárním abscesem. Prevence jaterních abscesů je včasná detekce a léčba onemocnění vnitřních orgánů, které jsou příčinou vzniku abscesů.

jaterní absces cholangiogenní

"játra absces cholangiogenic" v knihách

Absces

ABSCES

ABSCESS Fyzická blokádaNa abscesu je kolekce hnisu na jednom místě. Tam jsou horké a studené abscesy. S horkým abscesem (vyskytuje se mnohem častěji) se hnis hromadí velmi rychle a objeví se všechny čtyři známky zánětu: otok, zarudnutí,

33. Absces

33. Absces Absces je formace ohraničená infiltrační kapslí, uvnitř které je dutina obsahující hnisavý exsudát. Absces nemá tendenci se šířit do okolních tkání. Absces se může objevit v jakýchkoli orgánech.

Absces jater

Absces jater Absence jater je omezená akumulace hnisu v oblasti jater, která vzniká v důsledku přenosu infekce ze zánětlivého ohniska v jiných orgánech, přičemž příčinou abscesu jater mohou být infekční onemocnění, cholelitiáza,

Absces

Absces Absces je hnisavý zánět tkáně způsobený vstupem pyogenních mikroorganismů - streptokoků, stafylokoků, pneumokoků atd. Do těla, které pronikají do poškozené kůže nebo sliznic, v místě implantace se vytváří absces nebo

Absces

Absces Pro léčbu abscesu a plicní gangrény může být použita infuze matčiny a nevlastní matky. Lžíce listů nalijte sklenici vařící vody po dobu 30 minut a kmen. Take 1 polévková lžíce. Já 4–6krát denně U abscesu plic se modrá cyanóza užívá ve formě

Slabost jater, zablokování jater a vše, co souvisí s bolestí jater

Slabost jater, ucpání v ní a všechno, co souvisí s bolestí

Z onemocnění jater rozlišujeme zánět jater - různorodé záněty jater.

Z onemocnění jater rozlišujeme zánět jater - různorodé záněty jater. U akutní hepatitidy je fytoterapie předepisována z větší části současně s léčbou, ale někdy nezávisle. Infuze jsou připraveny jako obvykle, nejlépe v

Absces

Absces Absces je hnisavý zánět tkáně. Infuze podběl listů: 1 polévková lžíce. Já listy nalít sklenici vroucí vody, trvat 30 minut a napětí. Take 1 polévková lžíce. Já 6 krát denně.? Na místo abscesu naneste čerstvé listy jablek, rozdrcené na kaši

Absces

Absces Absces (absces, absces) - omezený hnisavý zánět s táním sousedních tkání a tvorba dutiny naplněné hnisem Absces může nastat, když se určité chemikálie dostanou do tkání: terpentýn, petrolej, atd., Ale častěji

Absces

Absces Absces (var) se vyvíjí, když pyogenní mikroby (stafylokoky, streptokoky atd.) Pronikají do těla a pronikají skrz poškozenou kůži a sliznice Recepty * Pro nejrychlejší dozrávající absces a pro resorpci nádorů u pacienta

Absces

Absces Zasažené tkáně jsou modravé barvy; těžké bolesti pálení - Tarantula,

Absces

Absces Absces je absces, dutina naplněná hnisem v kterékoliv části těla. K abscesu dochází v důsledku pronikání mikrobů (streptokoků, stafylokoků atd.) Do těla (přes ránu, poškození kůže), které způsobují hnisavý zánět v tkáních. Obvykle absces

Absces

Absces Compress Složení: med, máslo, masť Vishnevsky, léčivý alkohol - ve stejném poměru Příprava: všechny ingredience dobře promíchejte, použijte směs, aby se vytvořil obklad, dejte ji na noc, často příčinou abscesu

Nemoci jater a žlučových cest Prevence a celková léčba onemocnění jater

Nemoci jater a žlučových cest Prevence a celková léčba onemocnění jater Smíchejte stejné objemové díly prášků kořenů pampelišky, lopuchu, čekanky, pšeničné trávy, citronové šťávy a medu. Take 1 polévková lžíce. L., umyje se odvarem z šípků. Tento nástroj zvyšuje

Archiv lékaře: zdraví a nemoc

Je užitečné vědět o nemocech

Absence jater

Vzhledem k úspěchu diagnózy a léčby ve většině zemí světa se v posledních desetiletích četnost abscesů jater snížila 5-10krát. V Evropě a Severní Americe jsou častější bakteriální abscesy, zatímco v horkých zemích (Asie, Afrika, Jižní Amerika) jsou parazitární abscesy zjištěny u téměř 90% pacientů. Podobný trend je pozorován v CIS. Tak, bakteriální abscesy jsou nejvíce obyčejně pozorovány v populaci evropského území Ruské federace, zatímco v jižním Kavkaze, centrální Asii, jižních oblastech Kazachstánu a některých oblastech západní Sibiře převažují abscesy parazitárního původu.

Jako infekce se bakteriální abscesy dělí na hematogenní (portální a arteriální), cholangiogenní, kontaktní, posttraumatické (ischemické) a kryptogenní, kdy zdroj infekce nelze zjistit. V oddělené skupině sekundárních abscesů je vhodné rozlišovat případy hnisání neparazitických a echinokokových cyst, infekce center dezintegrace benigních a maligních nádorů jater a (vzácně) specifických granulomů tohoto orgánu - tuberkulózy a syfilitu.

Tuto skupinu abscesů lze považovat za komplikace různých ložiskových lézí jater, které nesouvisí s primárními hnisavými chorobami tohoto orgánu. Méně často se hematogenní infekce vyskytuje přes jaterní tepnu při septické endokarditidě nebo jiném typu sepse.

Hlavní je cholangiogenní cesta infekce [Bergamini T. M. a kol., 1987]. Nejčastěji se pozoruje u akutní hnisavé cholangitidy a obstrukční žloutenky způsobené cholelitiázou a její komplikací (choledocholitiáza, stenóza hlavní duodální papily). Méně často se cholangiogenní abscesy vyvíjejí na pozadí žloutenky způsobené rakovinou pankreatické hlavy nebo nádoru extrahepatálních žlučových cest. Obecně vzato, v posledních letech došlo k nárůstu počtu pacientů s cholangiogenními abscesy jater.

Jen zřídka je vývoj cholangiogenních abscesů způsoben migrací do lumen žlučových cest některých typů parazitů (zejména s ascariasis, opisthorchiasis, fascioliasis). Cholangiogenní abscesy jsou obvykle násobné. Hematogenní cesta infekce u pacientů s bakteriálními abscesy je také poměrně častá. Současně se u většiny pacientů infekce jater vyskytuje s průtokem krve systémem portální žíly (portální cesta) na pozadí akutní destruktivní apendicitidy, ulcerózní kolitidy, komplikací divertikulitidy tlustého střeva, destruktivní pankreatitidy nebo rozšířené hnisavé peritonitidy různé etiologie.

Kontaktní pronikání infekčního nástupu je obvykle pozorováno, když se empyém žlučníku rozpadne do jaterní tkáně a proniknou do něj gastroduodenální vředy, stejně jako otevřené traumatické poškození jater a subfrenní abscesy různých etiologií. Posttraumatické abscesy se vyvíjejí po uzavřeném abdominálním traumatu. V některých případech dochází k infekci a hnisání subkapsulárních nebo intraparenchymálních (centrálních) hematomů, v jiných dochází k podobnému procesu v oblasti omezené nekrózy jaterní tkáně způsobené její kontúzí. V tomto případě mikrobiální flóra proniká do zóny poškození žlučovou nebo hematogenní (portální) cestou.

V posledních letech byly hlášeny informace o přítomnosti 30-45% pacientů v obsahu jaterních abscesů anaerobní mikroflóry, přičemž dominují gramnegativní bakterie, které nevytvářejí spory, (portální, cholangiogenní a kontaktní způsob infekce). Je třeba poznamenat, že taková vysoká četnost detekce anaerobní neklostridiální mikrobiální flóry v obsahu abscesů je spojena s použitím speciální metody vzorkování materiálu (bez přístupu vzduchu) a následné kultivace mikrobů za podmínek anaerostatu.

V tomto ohledu by mělo být uznáno za účelné považovat bakteriální abscesy cholangiogenního, portálového a kontaktního původu v důsledku smíšené anaerobní a aerobní flóry za vhodné, což vyžaduje specifické přístupy při určování povahy patogenu a následných opatřeních při provádění protibakteriální terapie.

Je třeba zdůraznit, že u některých pacientů je mikrobiální flóra (obvykle kolibacilární) nasazena z obsahu parazitárního abscesu, zatímco améby se nacházejí v obsahu abscesu pouze u jednotlivých pacientů. Nejčastěji se ve stěně abscesu objevují paraziti. Frekvence amébických abscesů jater ve střevní amebiasis se značně liší - od 1 do 25% [De Bakey, ME, Iordan G. L., 1977]. K onemocnění obvykle dochází u lidí ve věku 20–40 let, muži trpí 5–7krát častěji než ženy.

Klinické projevy bakteriálních abscesů do značné míry závisí na jejich počtu, objemu, lokalizaci a také na povaze primárního onemocnění, které způsobilo hnisavý proces v játrech.

Pro velké osamocené abscesy (které jsou zpravidla lokalizovány v pravém laloku jater) se vyznačuje triáda symptomů: bolest v pravém hypochondriu, hypertermie, hepatomegalie. Bolest je obvykle trvalá, někdy bolest předchází pocit těžkosti nebo "cizí těleso" v pravém horním kvadrantu břicha. Obvykle může pacient jasně určit lokalizaci bolesti, která je pravděpodobně způsobena zánětlivou reakcí sousedního parietálního peritoneum. Charakteristickým znakem lokální lokalizace abscesu je zvýšená bolest při inhalaci nebo při změně polohy těla. Když subdiaphragmatic absces lokalizace bolesti vyzařuje do pravého ramene, lopatky a ramenního pletence.

Kromě lokální bolesti je velmi častým příznakem hypertermie, která obvykle dosahuje febrilních hodnot (38 ° C a vyšších) a je v přírodě trvalá nebo přerušovaná. Na pozadí masivní antibiotické terapie, prováděné na základě hlavního zánětlivého onemocnění, které způsobilo rozvoj abscesu, může být teplotní reakce nevyjádřena. Téměř polovina pacientů s hypertermií je doprovázena zimnicí a nalitím potu. Mnohem častěji se tyto příznaky vyskytují u pacientů s abscesy, které se vyvinuly v důsledku cholangiogenního a portálního šíření infekce.

Jedním ze stálých symptomů bakteriálního abscesu jater, který se vyskytuje u mnoha pacientů, je výrazná celková slabost a malátnost. Navíc pacienti často zaznamenávají různé dyspeptické poruchy: ztrátu chuti k jídlu, nevolnost, příležitostné zvracení, stejně jako úbytek hmotnosti.

Vzácné symptomy zahrnují ascites a splenomegaly, který vyplývá z portální hypertenze na pozadí akutní tromboflebitidy portální žíly. U přibližně 15% pacientů jsou identifikovány různé plicní symptomy: kašel s nestabilním hlenem sputa (někdy s pruhy krve), dušnost, bolest na hrudi spojená s kompresí dramaticky zvýšených jater plicní tkáně a reaktivní pneumonie nebo pneumonitidy.

Perkuse u těchto pacientů odhalila expanzi horních hranic jater, významné omezení pohyblivosti okraje pravých plic, zkrácení perkusního zvuku v dolních částech plic. Naslouchá také oslabenému dýchání a suchým ralesám. U některých pacientů je pozorováno lokální napětí svalů přední stěny břicha v pravém hypochondriu, což je způsobeno zapletením parietálního peritoneum do zánětlivého procesu.

Když superficiální (subherous) umístění abscesu v pravém laloku jater může odhalit lokální bolest v mezikloubních prostorech, odpovídající ploše projekce abscesu (Kryukovův symptom). Převážná většina pacientů navíc vykazuje jak subjektivní, tak objektivní příznaky základního onemocnění, které je příčinou vzniku jaterního abscesu.

Mezi komplikace bakteriálních abscesů jater patří nejčastější průnik abscesu do volné dutiny břišní s rozvojem rozšířené hnisavé peritonitidy nebo subfrenního abscesu. Mnohem méně často dochází k průniku obsahu abscesu do lumenu dutého orgánu (žaludku, tlustého střeva), který se nejprve projevuje zlepšením stavu pacienta, snížením bolesti, snížením tělesné teploty.

Následně další infekce dutiny abscesu střevní flórou vede ke zvýšení lokálních a obecných symptomů jaterního abscesu. Když se obsah abscesu pronikne do pleurální dutiny, vyvíjí se akutní pleurální empyém, dochází k poněkud častější tvorbě bronchiální píštěle, v důsledku čehož se sekundární plicní abscesy vyskytují poměrně rychle. Všechny komplikace se obvykle vyskytují u pacientů s velkými jaterními abscesy. S četnými malými vředy se obvykle nevyskytují.

Klinické projevy amebických abscesů jsou v mnoha ohledech podobné symptomům bakteriálních abscesů jater. Vyznačují se "benigním" průběhem, tendencí k chronizaci procesu s postupným vyčerpáním pacienta, méně výraznou teplotní reakcí; celkový stav pacientů je v menší míře narušen než u bakteriálních abscesů. Při sekundární mikrobiální infekci parazitárního abscesu dochází k významnému nárůstu subjektivních a objektivních projevů onemocnění.

Interval mezi obdobím klinických projevů amébické dysenterie a nástupem poškození jater je obvykle 2-6 měsíců, i když ve vzácných případech může trvat i několik let. Někdy je amébická dyzentérie asymptomatická. První příznaky parazitární invaze se objevují pouze s rozvojem amébové hepatitidy nebo abscesu. Lokální symptomy a komplikace parazitických abscesů jsou stejné jako u pacientů s bakteriálními abscesy jater.

U 50-80% pacientů bylo pozorováno mírné zvýšení aktivity aminotransferáz. Je však třeba zdůraznit, že změny laboratorních parametrů jsou nespecifické a nejsou patognomonické pro toto onemocnění. U některých pacientů (zejména v mladém věku) dochází ke zvýšení obsahu vitamínu B12 v krvi, což je vysvětleno nekrózou sousedního nezměněného paranhimu jater. Se septickou povahou abscesu hraje významnou roli v diagnostice a následné léčbě krevní kultury.

Hepatoscanning, ultrazvuk, CT a angiografie jsou běžně používány jako instrumentální metody. Nejrozšířenější ultrazvuk. Hepatoscanning je informativní v diagnóze jaterních abscesů v 75-89%. Tato metoda však neumožňuje rozlišit absces od jiných fokálních lézí jater, a proto je jeho diagnostická úloha relativně malá. Ultrazvuk a CT jsou informativnější a umožňují správné stanovení diagnózy u 85-95% pacientů. Nejnovější výzkumné metody navíc umožňují stanovit diagnózu v raném stádiu vývoje onemocnění, takže můžete dosáhnout úspěchu v léčbě této kategorie pacientů.

Podle současných koncepcí je CT metodou volby v diagnostice fokálních lézí jater, včetně abscesů jater. CT scan jaterního abscesu je zobrazen jako nehomogenní zóna destrukce jaterní tkáně kulatého nebo oválného tvaru s relativně odlišnými, ale nerovnými konturami. Relativní hustota rentgenu abscesu se obvykle pohybuje od 15 do 30 srvc. jednotek, což je významně nižší než relativní hustota normální jaterní tkáně (přibližně 56 srvc. jednotek).

Navíc u pacientů s amébickými abscesy, na rozdíl od pacientů s bakteriální povahou onemocnění, je žloutenka mnohem méně častá, hladina leukocytózy je významně nižší a celkový stav trpí v menší míře. V obtížných případech je konečnou metodou diferenciální diagnostiky propíchnutí dutiny abscesu pod kontrolou ultrazvuku nebo CT, následované bakteriologickým vyšetřením materiálu.

Léčba. Léčba bakteriálních jaterních abscesů je komplexní. Nejdůležitější složkou je antibiotická léčba. V tomto případě předepsané širokospektrální léky, které ovlivňují jak aerobní, tak anaerobní mikroflóru [Kandel G., 1984]. V tomto ohledu byly nejúčinnější antibiotika cefalosporinové série druhé (cefoxitin) a třetí generace (cefotaxím, moxalaktam). Je velmi vhodné předepisovat léky skupiny metronidazolu, které mají selektivní účinek na anaerobní bakterie s minimálními nepříznivými reakcemi a dobrou permeabilitou do dutiny abscesu.

Po dlouhou dobu byla hlavní metoda léčby bakteriálních abscesů jater chirurgická, zahrnující otevření a odvodnění dutiny abscesu prostřednictvím laparotomického přístupu. Úmrtnost tímto způsobem léčby dosáhla 20-30% a za přítomnosti komplikací (průnik abscesu do dutiny břišní nebo do pleurální dutiny) se zdvojnásobil.

Úmrtnost touto metodou léčby je obvykle 1-5% (v případě úspěšné léčby nemocí, které byly základem pro rozvoj abscesu). V případě neopraveného ohniska infekce v břišní dutině je indikována chirurgická léčba a průrazná propíchnutí abscesu může být prováděna jako nezávislá a méně traumatická metoda pro léčbu jaterního abscesu. Pro tento účel však může být také provedena intraoperační drenáž dutiny abscesu.

S několika malými abscesy (obvykle cholangiogenní povahou) je jejich drenáž obvykle nemožná. V této situaci je hlavní role dána masivní antibiotické terapii v kombinaci s externím odvodem extrahepatického žlučového traktu, jehož cílem je eliminace akutní zánětlivé cholangitidy.

Léčba nekomplikovaných amebických abscesů je zpravidla medikamentózní. Pro tento účel se běžně užívá emetin, chlorochin a léky skupiny metronidazolu (flagel, metrogeal atd.). Intenzivní léčba léky je u většiny pacientů účinná. Průhledná propíchnutí abscesu je indikována pouze v případech, kdy na základě klinických příznaků nelze rozlišit amebický absces od bakteriálních abscesů. Chirurgická léčba se provádí v případě selhání léčby léky, obstrukční žloutenky, stejně jako v případě komplikací (průnik abscesu do dutiny břišní nebo hrudníku). Průměrná pooperační mortalita v plánované léčbě je 7-10% a při komplikacích se významně zvyšuje a dosahuje 20-40% nebo více.

Prognóza abscesů jater závisí především na etiologickém faktoru. Nejvyšší úmrtnost je pozorována u pacientů s žlučovou povahou abscesu.

Prevence jaterních abscesů je včasná detekce a léčba onemocnění vnitřních orgánů, které jsou příčinou vzniku abscesů.

Cholangiogenní abscesy jater

Kapitola 13. OBJEDNÁVKY

jaterní absces cholangiogenní

"játra absces cholangiogenic" v knihách

Absces

ABSCES

33. Absces

Absces jater

Absces

Absces

Slabost jater, zablokování jater a vše, co souvisí s bolestí jater

Z onemocnění jater rozlišujeme zánět jater - různorodé záněty jater.

Absces

Absces

Absces

Absces

Absces

Absces

Nemoci jater a žlučových cest Prevence a celková léčba onemocnění jater

Archiv lékaře: zdraví a nemoc

Absence jater

Přečtěte Si O Čištění Játra

Populární Kategorie

Cysta Jater

Rakoviny Jater