Slezina perkuse

Spleen percussion se používá k určení jeho velikosti. Používá se tichý bicí nástroj. Pacient může být vzpřímený, s rukama nataženým dopředu nebo vodorovně, ležícím na pravé straně, levá ruka by měla být ohnutá v lokti a ležet na předním povrchu hrudi, pravá ruka pod hlavou, pravá noha prodloužena, levá noha ohnuté na kolenou a kyčelních kloubech.

Pro určení horního okraje sleziny se umístí prstový měřič (obr. 64, a) podél středové osové linie v mezikrstním prostoru VI - VII a prošroubuje se do mezikrstního prostoru, dokud není čistý plicní zvuk nahrazen tupým. Označení hranice se provádí jasným zvukem.


Obr. 64. Slezina perkuse:
a - poloha měřidla prstu při určování horní a dolní hranice sleziny;
b - přední a zadní hranice.

Pro stanovení spodní hrany sleziny se také umístí prstový psimetr (viz obr. 64, a) podél středové osy rovnoběžně se zamýšleným okrajem pod pobřežním obloukem a přehnaně zdola nahoru od bubínkového zvuku k otupení. Hraniční značení se provádí ze strany tympanického zvuku.

Pro určení předního okraje sleziny (obr. 64, b) je na přední stěně břišní dutiny umístěna prstová pomůcka, nalevo od pupku, rovnoběžně s požadovaným okrajem (přibližně na úrovni mezikrstního prostoru X) a perkusně směřující k průměru sleziny, dokud se neobjeví otupení. Mark si dal jasný zvuk. Normálně je přední okraj 1-2 cm vlevo od přední axilární linie.


Obr. 65. Velikost normální sleziny.

Pro nalezení zadního okraje sleziny je prstový plysimetr (viz obr. 64, b) instalován na hraně X, kolmo k němu, tj. Rovnoběžně s hledanou hranicí, mezi zadními axilárními a šikmými liniemi, a perkusně se odráží zepředu dopředu před tím, než se objeví duled zvuk.

Dále změřte vzdálenost mezi horním a dolním okrajem sleziny, tj. Jeho průměrem, který je umístěn mezi žebry IX a XI a normálně je 4-6 cm, poté změřte vzdálenost mezi přední a zadní hranicí sleziny, tj. který je normálně 6-8 cm (Obr. 65).

Zvýšení průměru a délky splenic tupé označuje zvětšenou slezinu. To lze pozorovat u infekčních onemocnění (břišní, tyfus, recidivující horečka, malárie, brucelóza, sepse atd.), Onemocnění hematopoetického systému (leukémie, hemolytické anemie, lymfogranulomatóza, trombocytopenická purpura atd.), Onemocnění jater (hepatitida, cirhóza),). metabolické poruchy (diabetes mellitus, amyloidóza atd.), poruchy oběhu (trombóza sleziny nebo portální žíly), s poškozením sleziny (zánětlivý proces, traumatické poškození, otok, echinokokóza).

V případě akutních infekčních onemocnění má slezina spíše měkkou konzistenci (zejména v sepse). Při chronických infekčních onemocněních, onemocněních krve, portální hypertenzi, dochází k zesílení, zejména v amyloidóze, rakovině. Když echinokokóza, cysty, syfilitická žvýkačka, infarkty sleziny, její povrch se stává nerovnoměrným.

Bolest sleziny je známa u zánětu, infarktu myokardu a trombózy žíly sleziny.

Hranice sleziny jsou normální

Slezina se nachází v hloubce levé podkožní oblasti laterálně od žaludku. Nachází se přímo pod levou kopulí bránice, a proto má, stejně jako játra, pohyblivost dýchacích cest. Slezina má vejcovitou formu a je vyčnívána na levý boční povrch hrudníku mezi 9. a 9. žebrem a délka orgánu odpovídá přibližně průběhu 10. žebra.

Metoda palpace sleziny je v podstatě stejná jako metoda jater. Palpace se provádí zpočátku v poloze pacienta ležícího na zádech. Dlaň palpující pravé ruky je umístěna v levém boku břicha směrem ven od okraje svalu konečníku tak, že základna dlaně směřuje k ochlupení, a špičky uzavřených a mírně ohnutých prstů jsou na stejné úrovni na okraji levého klenby. V tomto případě by měl hrot prostředního prstu ležet v rohu mezi spodním okrajem žebra X a volným koncem žebra XI. Palec pravé ruky není zapojen do palpace. Dlaň levé ruky je umístěna v příčném směru na postranní části levé poloviny hrudníku podél pobřežního oblouku, aby se omezily její boční pohyby během dýchání během palpace a vytvořily se podmínky pro zvýšení výdechů dýchacího ústrojí levé diafragmové kupole, a tedy sleziny. Během palpace lékař reguluje dýchání pacienta.

Zpočátku lékař navrhne, že pacient dýchá „břicho“ a pacient v tomto okamžiku třese prsty břišní stěny 3-4 cm ve směru dlaně. ve směru opačném k pobřežnímu oblouku. Tím se vytvoří pod kůží přívod kůže, aby se usnadnil jejich další postup do hloubky dutiny břišní. Poté pacient vydechne a lékař, který následuje sestupnou břišní stěnu, hladce vrhá prsty pravé ruky do hloubky břicha a fixuje rameno v této poloze až do konce následné inhalace.

Membrána na dechu klesá a levá kupole přemísťuje slezinu dolů. Je-li slezina k dispozici pro palpaci, její dolní pól ve stejné době, padající dolů, proniká mezi prsty a pobřežní oblouk do kapsy tvořené tlakem prstů na břišní stěně, a poté, sklouznutím z ní, jde kolem špiček prstů a tím gropů.

Někdy slezina nespadá do kapsy, ale jen hrboly na špičkách prstů s dolním pólem. V tomto případě, aby to cítil, je nutné vdechnout trochu, aby se tlačila pravá ruka dopředu, narovnávání prstů v ohnutých falangech a jejich hlazení z výše nebo pod prsty (jako při hmatu jaterního pohybu). Palpace sleziny by však měla být velmi opatrná, aby nedošlo k jejímu poškození.

Při detekci sleziny určete stupeň jejího zvýšení, konzistence, povahy povrchu, přítomnosti bolesti.

Normálně slezina není hmatná. Je-li to možné otestovat, pak se zvyšuje. S výrazným zvýšením sleziny (splenomegalie) vyniká významná část z ní vyčnívající z podbřišního oblouku a může být vyšetřena povrchovou palpací bez použití popsané metody hluboké palpace.

Aby bylo možné odlišit zvětšenou slezinu od rozšířené ledviny, je nutné provádět palpaci při stání: slezina se zasune dozadu a její palpace je obtížná a ledvina jde dolů a stává se přístupnějším pro palpaci. Kromě toho, když splenomegalie na přední hraně sleziny, charakteristické výstřižky jsou palpated, zatímco palpus má své vlastní specifické vlastnosti při palpaci.

Po palpaci určuje slezina své rozměry podle Kurlova. K tomu nejprve vyhledejte horní a dolní okraj sleziny a pak její přední a zadní hrany. Studie se provádí v poloze pacienta ležícího na pravé straně, jako v paláci Sali. Finger-plezimetr mají rovnoběžně s definovanou hranicí těla. Percussion se provádí z oblasti jasného (tympanického) zvuku do tupějšího, za použití tichých bicích. Po každé dvojici úderů je prstový plysimetr posunut o 0,5-1 cm, nalezená hrana je vyznačena na okraji prstového plysimetru a směřuje k jasnému (tympanickému) zvuku.

Je třeba mít na paměti, že s normální velikostí sleziny nad ní není určeno tupé, ale mírně tlumené bicí zvuky s tympanickým odstínem v důsledku blízkého umístění vzduchové „bubliny“ žaludku (Traube space) a plynů obsahujících střeva.

Nejprve určete horní a dolní hranici sleziny. Pro tento účel je v příčném směru na levém bočním povrchu hrudníku instalován měřič prstů na úrovni žebra V. Střední falanga prstu by měla ležet na střední axilární linii a měla by být kolmá na ni. Percussion podél této linie podél žeber a mezirebrového prostoru, udržující příčnou polohu prstového plysimetru ve směru křídla levé kyčelní kosti až do okraje přechodu jasného plicního zvuku k matnému. Tato hranice odpovídá horní hraně sleziny a je obvykle umístěna na žebru IX (žebra jsou počítána od volného konce žebra XII).

Po zaznamenání zjištěné hranice dermografem nebo jeho upevnění malým prstem levé ruky je přímo nad (proximálně) křídlem levé kosti kyčelního kloubu instalován prstový pleimetr a perkusně podél střední osové linie v opačném směru (obr. B3a). Hranice přechodu tympanitidy v tupém zvuku odpovídá spodní hranici sleziny a obvykle leží na hraně XI. Změřte vzdálenost mezi horním a dolním okrajem sleziny. Normálně je to 4-7 cm a nazývá se šířkou otupení.

Při určování přední hrany (přední dolní pól) sleziny je prstový pleesimetr nastaven podélně podél přední středové linie břicha tak, že střední falanga prstu je na pupeční linii a je na ni kolmá. Percute ve směru sleziny podél linie spojující pupek a průsečík X levého žebra se středovou osovou linií (obr. 63a). Hranice přechodu bubínkového zvuku k otupenému odpovídá hraně přední části sleziny. Normálně to nepřesahuje přední axilární linii.

Chcete-li zjistit zadní okraj sleziny, musíte nejprve chytit levý okraj X a najít jeho zadní konec v blízkosti páteře. Potom je podél levé paravertebrální linie instalována měřidla prstů tak, že její střední falanga leží na okraji X a je na ni kolmá. Pohybujte podél hrany X ve směru sleziny, přičemž udržujte polohu ukazatele prstu (Obr. 63b). Přechod tympanického zvuku k otupenému odpovídá zadnímu okraji sleziny. Označte toto místo dermografem.

Normálně, zadní okraj sleziny nevyčnívá za levou lopatkovou linii. Měření vzdálenosti mezi předním a zadním okrajem sleziny zjistí délku otupení, která se normálně rovná 6-8 cm, s výrazným nárůstem sleziny může její přední hrana vyčnívat zpod klenby. V tomto případě se dodatečně měří vyčnívající část sleziny.
Rozměry kurlovy sleziny jsou zaznamenávány v historii případu ve formě zlomku, například: kde celé číslo odpovídá velikosti části sleziny, která přesahuje oblouk klenby, čitatelem je délka tuposti a jmenovatelem je šířka otupení.

Můžete také použít jinou jednoduchou metodu pro detekci zvýšení velikosti sleziny. Pokud tedy v poloze pacienta na pravé straně (podle Saliho) s perkusí na průsečíku levého žebra X se střední axilární linií, je odhalen tupý zvuk podobný zvuku perkuse nad játry, což naznačuje významný nárůst sleziny (symptom Ragosy).

Zvýšení velikosti sleziny je důležitým diagnostickým znakem řady patologických procesů. Zejména zvětšená slezina v kombinaci se zvýšením velikosti jaterních a periferních lymfatických uzlin je určena u některých akutních a chronických infekcí, sepse, infekční endokarditidy, hemoblastózy a systémových imunopatologických onemocnění. U pacientů s chronickou aktivní hepatitidou, cirhózou jater, hemolytickou anémií a onemocněním akumulace (Gaucher, Niemann-Pick) je pozorován současný nárůst velikosti sleziny a jater.

Izolované zvětšení sleziny může být způsobeno trombózou sleziny nebo portální žíly, vývojem nádoru, cystou a dalšími místními patologickými procesy ve slezině. Při akutních infekčních onemocněních a septických procesech je jeho konzistence měkká, test, zatímco u chronických infekcí, jaterní cirhózy, leukémie a zejména u amyloidózy je obvykle kompaktní. Nejvýraznější nárůst sleziny je pozorován se speciální formou chronické myeloidní leukémie - osteomyelofibrózy. V této nemoci, slezina někdy zabírá většinu břišní dutiny.

Bolest sleziny může být spojena s rychlým nárůstem jejího objemu, což vede k protahování kapsle nebo perisplenitidě. Povrchová drsnost nejčastěji indikuje infarkt sleziny, někdy je však výsledkem jeho echinokokózy, syfilis, abscesu, cystického nebo neoplastického poškození.

Palpace jater a sleziny s ascites je často obtížná. V tomto případě by měla být palpace jater popsanou metodou prováděna dodatečně v poloze pacienta ležícího na levé straně a stojící s mírným nakloněním těla dopředu a slezina je lepší palpovat v poloze ležící na pravé straně (podle Sali). U těžkých ascites, palping paletování je používán odhalit hepato- a splenomegaly. Studie se provádí v poloze pacienta ležícího na zádech.

Lékař se špičkami zavřených a mírně ohnutých prstů pravé ruky, aniž by je roztrhl od kůže, způsobí krátké trhavé trhliny na přední stěně břišní svislé kolmo k předpokládanému spodnímu okraji zkušebního orgánu a snaží se do něj narazit. Začne tedy tlačit podél odpovídající poloviny břicha na úrovni hřebenové linie a postupně posouvá prsty ve směru k pobřežnímu oblouku až do pocitu nárazu na pevné těleso, které se pak odkloní do hloubky břišní dutiny, a pak se znovu objeví a zasáhne hroty prstů (symptom) plovoucí led “). V tomto bodě se může dotknout povrchu orgánu.

V procesu hluboké palpace břišních orgánů je někdy možné identifikovat další patologické formace, zejména nádor nebo cyst. V těchto případech je nutné určit přesnou lokalizaci hmatné hmoty v dutině břišní, její tvar, velikost, strukturu, fluktuaci, charakter povrchu, pohyblivost (vynutitelnost), komunikaci se sousedními orgány a bolest. Vzdělání, přímo spojené s přední stěnou břicha, obvykle patrné již během inspekce. Je hmatatelný jak při relaxaci, tak i při napětí břišních svalů, a při výdechech dýchacích cest se břicho pohybuje v předním směru spolu s břišní stěnou.

Intraperitoneální tvorba je vizuálně stanovena pouze tehdy, je-li dostatečně velká. S libovolným napětím břišních svalů je obtížné prohmatání intraabdominální tvorby a při uvolnění břišních svalů může být detekována pohyblivost takové formy a její pohyb v horním dolním směru během dýchání. Je však třeba mít na paměti, že přemístění intraabdominální formace závisí na přirozené pohyblivosti orgánu, z něhož pochází, a pokud je tato forma nádoru, pak na klíčivosti v sousedních orgánech. Retroperitoneální tvorba se vyznačuje hlubokým umístěním v dutině břišní a úzkým spojením s zadní stěnou. Je sedavý a zpravidla je pokryt břišními orgány, například střevem nebo žaludkem.

Velikosti normální sleziny.

Pro nalezení zadního okraje sleziny je prstový plysimetr (viz obr. 64, b) instalován na hraně X, kolmo k němu, tj. Rovnoběžně s hledanou hranicí, mezi zadními axilárními a šikmými liniemi, a perkusně se odráží zepředu dopředu před tím, než se objeví duled zvuk.

Dále změřte vzdálenost mezi horním a dolním okrajem sleziny, tj. Jeho průměrem, který je umístěn mezi žebry IX a XI a normálně je 4-6 cm, poté změřte vzdálenost mezi přední a zadní hranicí sleziny, tj. který je normálně 6-8 cm (Obr. 65).

Zvýšení průměru a délky splenic tupé označuje zvětšenou slezinu. To lze pozorovat u infekčních onemocnění (břišní, tyfus, recidivující horečka, malárie, brucelóza, sepse atd.), Onemocnění hematopoetického systému (leukémie, hemolytické anemie, lymfogranulomatóza, trombocytopenická purpura atd.), Onemocnění jater (hepatitida, cirhóza),). metabolické poruchy (diabetes mellitus, amyloidóza atd.), poruchy oběhu (trombóza sleziny nebo portální žíly), s poškozením sleziny (zánětlivý proces, traumatické poškození, otok, echinokokóza).

V případě akutních infekčních onemocnění má slezina spíše měkkou konzistenci (zejména v sepse). Při chronických infekčních onemocněních, onemocněních krve, portální hypertenzi, dochází k zesílení, zejména v amyloidóze, rakovině. Když echinokokóza, cysty, syfilitická žvýkačka, infarkty sleziny, její povrch se stává nerovnoměrným.

Bolest sleziny je známa u zánětu, infarktu myokardu a trombózy žíly sleziny.

Testovací otázky k sebezkoušení na téma "Trávicí orgány":

• Jaké jsou pozorované změny barvy kůže a viditelných sliznic při onemocněních trávicího systému?

Co jsou to pavoučí žíly a jaká je jejich diagnostická hodnota?

Co bych měl hledat při zkoumání ústní dutiny?

Jaké topografické oblasti je rozdělena na břišní dutinu?

· V jakých polohách pacienta je nutné vyšetřit zažívací orgány?

Co bych měl hledat při zkoumání břicha?

Jaké jsou možné příčiny změn tvaru břicha?

Co je to „hlava medúzy“, jaké jsou její příčiny?

• Jak detekovat herniální výčnělek?

Jaké jsou příčiny zvýšení objemu břicha?

Jaké jsou rysy zvýšení objemu břicha s nadýmáním, ascites, obezitou?

Jaké jsou příčiny viditelné peristaltiky?

Jaké typy palpací jsou vyvinuty?

Jaká jsou pravidla pro palpaci břicha?

Co je povrchní palpace, za jakým účelem se provádí?

Jaká je technika povrchové palpace?

Jaké jsou zóny Zakharyin-Ged?

Co způsobuje svalové napětí v přední stěně břicha?

Proč je palpace nazývána metodou hlubokého klouzání, za jakým účelem je prováděna?

· Jaká je technika metodického pohmatu hlubokého klouzání?

Jaká je sekvence palpací břišních orgánů?

Kde je oblast projekce sigmoidního tlustého střeva, jaké jsou techniky jeho palpace a charakteristika druhé?

Kde je oblast projekce slepého střeva, jaké jsou techniky jeho palpace a charakteristika druhé?

Kde je oblast projekce segmentu terminálu, jaké jsou techniky jeho palpace a charakteristika této techniky?

• Kde jsou oblasti projekcí vzestupných a sestupných částí tlustého střeva, jaké jsou jejich techniky palpace a jejich charakteristiky?

Kde je oblast projekce příčného tračníku, jaké jsou techniky jeho palpace a charakteristika druhé?

Kde je malé a větší zakřivení promítáno, pylorická část žaludku, jaké jsou jejich palpační techniky a jejich vlastnosti?

Jaká je metoda palpace břicha žaludku a jeho techniky?

Jaká je metoda palpační auskultace žaludku a jeho techniky?

Jaký je účel perkusí břicha, jaká je jeho technika?

Jaké jsou metody detekce přítomnosti tekutiny v břišní dutině?

Co je příznakem fluktuace, jaká je její diagnostická hodnota?

Jaká by měla být poloha ukazatele prstu a síla perkusního úderu při určování hranic jater?

· Podle které čáry je horní hranice jater (absolutní a relativní jaterní otupělost), kde se nachází?

Jaké linie určují dolní hranici jater, kde se nachází?

Jaká je perkusní technika horní hranice absolutní jaterní otupenosti?

Jaká je perkusní technika absolutního limitu jaterní otupenosti?

Jaká jsou pravidla a techniky palpace jater?

Co charakterizuje okraj a povrch jater?

Jaké jsou důvody vysídlení (nahoru, dolů) dolního okraje jater?

· Jak odlišit zvětšenou játra od jejího prolapsu?

Jaké jsou příčiny změn konzistence a povrchu jater?

Jaké jsou normální velikosti jater (podle Kurlova) a technika jejich stanovení?

· Kde se promítá žlučník, jaká jsou pravidla pro palpaci?

Jaké jsou příčiny rozšíření žlučníku?

Jaká je technika pro identifikaci bodů bolesti při zánětu žlučníku?

Kde se promítá slinivka, jaká jsou pravidla a techniky pro její palpaci?

Jaká jsou pravidla a techniky pro perkuse sleziny a její velikost?

Jaká jsou pravidla a techniky palpace sleziny?

Jaké jsou příčiny rozšířené sleziny?

· Jak odlišit zvětšenou slezinu od nádorů břišních orgánů?

Jaké jsou příčiny změn konzistence sleziny?

Jaký je účel abdominální auskultace?

Jaké jsou příčiny zvýšené peristaltiky (rumbling)?

· Co způsobuje hluk peritoneálního tření?

Testovací otázky k sebezkoušení na téma "Trávicí orgány":

1. Jaké jsou pozorované změny barvy kůže a viditelných sliznic při onemocnění trávicího systému?

2. Co jsou pavoučí žíly a jaká je jejich diagnostická hodnota?

3. Co bych měl hledat při zkoumání ústní dutiny?

4. Jaké topografické oblasti je břišní dutina rozdělena na?

5. V jakých polohách pacienta je nutné vyšetřit zažívací orgány?

6. Co bych měl hledat při zkoumání břicha?

7. Jaké jsou možné příčiny změn tvaru břicha?

194.48.155.245 © studopedia.ru není autorem publikovaných materiálů. Ale poskytuje možnost bezplatného použití. Existuje porušení autorských práv? Napište nám Zpětná vazba.

Zakázat adBlock!
a obnovte stránku (F5)
velmi potřebné

Palpace a perkuse jater a sleziny / Palpace a perkuse jater a sleziny

Povrchová palpace v jaterních onemocněních může odhalit zónu bolesti v pravém hypochondriu a epigastrické oblasti. U akutní cholecystitidy a biliární koliky je pozorována zejména silná lokální bolest, a to i při lehkém dotyku přední stěny břicha v promítací ploše žlučníku. U chronické cholecystitidy je obvykle v takzvaném bodě žlučníku definována pouze mírná nebo středně závažná bolest: odpovídá projekci jejího dna na přední stěně břišní dutiny a obvykle je ve většině případů lokalizována přímo pod pravým obloukem podél vnějšího okraje pravého konečníku.

Palpace jater se provádí metodou Obraztsova-Strazhesko. Princip metody spočívá v tom, že se hlubokým dechem klesá dolní okraj jater směrem k palpujícím se prstům a pak se do nich hmatatelně vrazí a sklouzne z nich. Je známo, že játra mají díky své těsné blízkosti membrány nejvyšší respirační pohyblivost mezi břišními orgány. V důsledku toho při palpaci jater patří aktivní role k vlastní pohyblivosti dýchacích cest, nikoli k palpačním prstům, jako při palpaci střeva.

Palpace jater a žlučníku se provádí v poloze pacienta stojícího nebo ležícího na zádech (v některých případech se však játra snáze cítí, když je pacient na levé straně, v tomto případě játra opouští hypochondrium působením gravitace a pak je snazší sondovat jeho dolní přední okraj). Palpace jater a žlučníku se provádí podle obecných pravidel palpace a především se věnuje pozornost čelnímu okraji jater, podle jeho vlastností (kontury, tvar, citlivost, konzistence) posuzují fyzickou kondici jater samotnou, její polohu a tvar. V mnoha případech (zejména při vynechávání nebo zvětšování orgánu) může být kromě hrany jater, které mohou být sledovány palpatoricky z levé hypochondrium do pravé hypochondrium, také horní přední povrch jater.

Zkoušející sedí vpravo vedle lůžka na židli nebo stoličce obráceném k předmětu, položí dlaň a čtyři prsty levé ruky na pravou bederní oblast a palcem levé ruky přitlačí stranu a přední stranu pobřežního oblouku, což přispívá k přiblížení jater k palpující pravé ruce a což ztěžuje roztahování hrudníku během inhalace pomáhá posilovat exkurze pravé membránové kupole. Dlaň pravé ruky je umístěna plochá, mírně ohýbá prsty, na břiše pacienta přímo pod pobřežním obloukem ve střední klavikulární linii a jemně zatlačte špičkami prstů na břišní stěnu. Po takové instalaci rukou se subjektu doporučuje, aby se zhluboka nadechl; játra, padající, nejprve přijde k prstům, pak jde kolem nich a vyklouzne zpod prstů, tj. je hmatatelný. Ruka zkoušejícího zůstává po celou dobu nehybná, recepce se několikrát opakuje.

Poloha okraje jater může být různá v závislosti na různých okolnostech, takže aby bylo možné vědět, kam umístit prsty pravé ruky, je vhodné předem určit polohu spodního okraje jater perkusí.

Podle V. P. Obraztsova je normální játra hmatná v 88% případů. Palpační pocity odvozené ze spodního okraje jater umožňují určit jeho fyzikální vlastnosti (měkké, husté, nerovnoměrné, ostré, zaoblené, citlivé atd.). Okraj nezměněných jater, hmatatelný na konci hlubokého dechu, je 1–2 cm pod klenbou, je měkký, ostrý, snadno zastrčený a necitlivý.

Dolní okraj normálních jater je obvykle hmatný v pravé střední klavikulární linii; napravo od ní nemohou být játra palpována, protože je ukryta podkožním obloukem a často vlevo je palpace obtížná vzhledem k závažnosti břišních svalů. Se vzrůstem a zhutněním jater může být sondován po všech liniích. Pacienti s nadýmáním by měli být vyšetřeni na prázdný žaludek, aby se usnadnila palpace. Když se tekutina hromadí v břišní dutině (ascites), není vždy možné hmatat játra v horizontální poloze pacienta. V těchto případech použijte uvedenou metodu, ale palpace se provádí ve svislé poloze nebo v poloze pacienta na levé straně. Když se hromadí velké množství tekutiny, předběžně se uvolní pomocí paracentézy. Pokud se v dutině břišní hromadí velké množství tekutiny, játra jsou také palpována palcovou paletou založenou na jerk. K tomu je pravá ruka s mírně ohnutými II IV prsty položena na spodní části pravé poloviny břicha, kolmá na odhadovaný dolní okraj jater. Uzavřené prsty pravé ruky způsobují trhavé útoky na břišní stěnu a pohybují se zdola nahoru k pocitu hustého jaterního těla, které se při nárazu prstů nejprve přesune do hloubky břišní dutiny a pak je zasáhne a stane se hmatatelným (symptom plovoucího ledu).

Bolest je charakteristická pro zánětlivé léze jater s přechodem zánětlivého procesu na jaterní kapsli nebo pro natahování (například když krev v játrech stagnuje v důsledku srdečního selhání).

Játra zdravého člověka, pokud je hmatatelná, má měkkou texturu, s hepatitidou, hepatózou, dekompenzací srdce, je hustší. Játra jsou zvláště hustá s cirhózou (její okraj je ostrý a povrch je rovný nebo malý-hlízovitý), poškození tumoru u více metastáz rakoviny (v těchto případech je povrch jater někdy hrubý, resp. Povrchové metastázy a spodní okraj je nerovnoměrný), s amyloidózou. Někdy je možné hmatat relativně malý nádor nebo echinokokovou cystu.

Výška dolního okraje zvětšených jater je určena ve vztahu k pobřežnímu oblouku podél pravé přední axilární oblasti, těsně u sternální a levé kolemdrudnoy linií. Tyto palpace objasňují vnímání velikosti jater.

Žlučník není normálně detekovatelný, takže je měkký a prakticky nevyčnívá pod okraj jater. Ale s nárůstem žlučníku (zkažení, naplnění kameny, rakovinou atd.) Se stává hmatatelným. Pocit močového měchýře se provádí ve stejné poloze jako palpace jater. Okraj jater se nachází a přímo pod ním, na vnějším okraji pravého svalu pravého, se provádí palpace žlučníku podle pravidel zkoumání jater samotných. Nejjednodušší je, když se prsty pohybují napříč k ose žlučníku. Palpace žlučníku je definována jako hruškovité těleso různé velikosti, hustoty a bolesti v závislosti na povaze patologického procesu v něm nebo v okolních orgánech (například zvětšený měkký elastický měchýř, když je společný žlučovod blokován nádorem, je znakem Courvosier-Terrier; kopcovitý močový měchýř s novotvarem v jeho stěně, s přepadem kameny, se zánětem na stěně atd.). Zvětšený močový měchýř je mobilní, když dýchá a dělá pohyby podobné kyvadlu. Mobilita žlučníku se ztrácí během zánětu pericholecysticitidy pokrývající peritoneum. S cholecystitidou a cholelitiázou, ostrá bolest a reflexní svalové napětí v přední abdominální stěně v pravém hypochondriu ztěžuje palpaci.

Tato metoda palpace jater a žlučníku je nejjednodušší, nejpohodlnější a poskytuje nejlepší výsledky. Obtížnost palpace a zároveň vědomí, že pouze umožňuje získat cenné údaje pro diagnózu, je nuceno hledat nejlepší metodu palpace. Byly navrženy různé techniky, které se zredukují hlavně na různé pozice rukou vyšetřovatele nebo na změnu postoje vyšetřovatele ve vztahu k pacientovi. Tyto metody však nemají žádnou výhodu ve studiu jater a žlučníku. Nejedná se o nejrůznější techniky, ale o zkušenosti zkoušejícího a systematické provádění plánu pro studium břišní dutiny jako celku.

Metoda perkuse umožňuje stanovit hranice, velikost a konfiguraci jater. Perkuse určují horní a dolní hranici jater. Existují horní hranice dvou typů jaterní tuposti: relativní otupělost, která dává představu o skutečné horní hranici jater a absolutní tuposti, tj. horní hranu předního povrchu jater, která je přímo přilehlá k hrudníku a není pokryta plicemi. V praxi jsou omezeny na stanovení pouze mezí absolutní tuposti jater, protože poloha horní hranice relativní tuposti jater není konstantní a závisí na velikosti a tvaru hrudníku, na výšce pravé kupole membrány. Kromě toho je horní okraj jater velmi hluboce skrytý pod plicemi a horní hranice relativní tuposti jater je obtížné určit. Na konci, téměř ve všech případech, dochází k zvětšení jater převážně směrem dolů, jak je posuzováno podle polohy jeho spodního okraje.

Jaterní perkuse se provádí v souladu s obecnými pravidly topografického perkuse. Pro stanovení horní hranice absolutní tuposti jater použijte klidný perkusní nástroj. Percussion od shora dolů po svislých liniích, jako při určování spodních hran pravé plíce. Hranice se nacházejí v kontrastu mezi čirým plicním zvukem a tupým játry. Nalezená hranice je označena tečkami na kůži podél horního okraje prstového plemeru na každé vertikální linii. Normálně je horní hranice absolutní tuposti jater umístěna podél pravé okolovrudnoy linie na horním okraji VI žebra, podél pravé střední klavikulární linie na VI žeberu a podél pravé přední axilární linie na žebru VII, tj. Horní hranice absolutní tuposti jater odpovídá poloze dolního okraje pravé plíce. Stejným způsobem je možné stanovit polohu horního okraje jater a za ním, obvykle se však omezuje pouze na určení tří uvedených linií.

Stanovení dolní hranice absolutní tuposti jater je obtížné vzhledem k blízkosti dutých orgánů (žaludek, střeva), které během perkuse dávají vysokou tympanitidu a skrývají jaterní zvuk. Vzhledem k tomu, měli byste použít nejtišší perkusi, a ještě lépe, použijte přímé perkusi s jedním prstem podle Obraztsov metody. Percussion dolní hranice absolutní otupělosti jater podle Obraztsov Strazhesko začíná v oblasti pravé poloviny břicha podél pravé přední axilární linie v horizontální poloze pacienta. Prstový pulsimetr je instalován rovnoběžně se zamýšlenou polohou dolního okraje jater a v takové vzdálenosti od něj, aby při úderu byl slyšet bubenický zvuk (například na úrovni pupku nebo pod ním). Postupným pohybem prstového plysimetra se dostaneme na hranici přechodu bubenického zvuku k naprosto hloupému. V tomto bodě, podél každé vertikální linie (pravá středoklavikulární linie, pravá linie okloprudinnaya, přední středová linie), as výrazným nárůstem jater a podél levé zadní linie sternální linie, označte na kůži značku, ale dolní okraj prstu - pleessimetr

Při určování levého okraje absolutní otupělosti jater je měřidlo prstu nastaveno kolmo k okraji levého klenby na úrovni VIII žebra IX a perkusováno vpravo přímo pod hranou pobřežního oblouku k bodu přechodu zvuku bubínku (v oblasti prostoru Traube) k otupení.

Normálně dolní hranice absolutní tuposti jater v horizontální poloze pacienta s normostenickým tvarem hrudníku prochází v pravé přední axilární linii na žebru X, podél střední klavikulární linie na spodním okraji pravého bradavičného oblouku, podél pravé okolovrudnoy linie 2 cm pod spodním okrajem pravého žebrového žebra oblouk, podél přední střední linie, 3 6 cm od spodního okraje xiphoidního procesu (na hranici horní třetiny vzdálenosti od základny xiphoidního procesu k pupku), vlevo nevstupuje do zadní střední linie. Pozice dolního okraje jater a v normálním stavu se může lišit v závislosti na tvaru hrudníku, konstituci osoby, ale to se projevuje hlavně na úrovni jeho polohy podél přední středové linie. V případě hypersthenické hrudi je tedy dolní okraj jater mírně vyšší než indikovaná hladina a v astenické hrudníku pod ním přibližně uprostřed od základny xiphoidního procesu k pupku. Posunutí spodního okraje jater o 1 - 1,5 cm je zaznamenáno ve svislé poloze pacienta. Se vzrůstem jater se hranice umístění jejího spodního okraje měří od okraje klenby a xiphoidního procesu; hranice levého laloku jater je určena pravou okolovrudnoy linií dolů od okraje pobřežního oblouku a nalevo od této linie (podél pobřežního oblouku).

Nálezy jaterního perkuse nám umožňují určit výšku a velikost jaterní otupenosti. K tomu vertikální linie měří vzdálenost mezi dvěma odpovídajícími body horní a dolní hranice absolutní tuposti jater. Tato výška je normální na pravé přední axilární linii je 10 - 12 cm. podél pravé střední klavikulární linie 9–11 cm, podél pravé okolovrudnoy 8–11 cm, je obtížné určit perkusní zónu tuposti jater (slučuje se se zónou tupého zvuku tvořenou tlustou vrstvou svalů dolní části zad, ledvin a slinivky břišní), ale někdy ve formě šířky pásu 4-6 cm. Tím se vyhneme mylnému závěru o zvětšení jater v případech, kdy se sníží a vyjde zpod pravého pobřežního oblouku a je také mírně otočen kolem své osy dopředu, pak se linie tlumeného zvuku za ním zužuje.

Perkuse jater Kurlov. Perkuse jater podle Kurlova určuje následující tři velikosti: první velikost podél pravé střední klavikulární linie od horní k dolní hranici absolutní tuposti jater (normální 9 11 cm), druhá velikost podél přední středové linie od horního okraje jater po dno (normální7) 9 cm), třetí rozměr podél okraje pobřežního oblouku (obvykle 6–8 cm).

Definice hranic perkusí jater a její velikost má diagnostickou hodnotu. Posunutí horního okraje (nahoru nebo dolů) je však častěji spojováno s extrahepatickými změnami (vysoké nebo nízké postavení bránice), přítomností subfrenního abscesu, pneumotoraxem, exsudativní pohrudnice). Pouze s echinokokózou a rakovinou jater může jeho horní mez posunout nahoru. Posunutí spodního okraje jater nahoru ukazuje pokles jeho velikosti, ale může být také zaznamenán při nadýmání a ascites, tlačit játra nahoru. Posunutí dolního okraje jater směrem dolů je obvykle pozorováno s nárůstem těla v důsledku různých patologických procesů (hepatitida, cirhóza, rakovina, echinokok, krevní stáze při srdečním selhání atd.), Ale někdy v důsledku nízkého postavení membrány. Systematické pozorování hranic perkuse jater změnou výšky jaterní otupenosti vám umožňuje posoudit zvýšení nebo snížení tohoto orgánu v průběhu onemocnění.

Perkutánní žlučník obvykle není detekován, ale s výrazným nárůstem může být stanoven pomocí velmi tichého perkusního nástroje.

Perkuse se používá nejen k určení velikosti jater a žlučníku (topografické perkuse), ale také k posouzení jejich stavu: perkuse (opatrný) na povrchu zvětšených jater nebo přes oblast žlučníku způsobuje bolestivé pocity během zánětlivých procesů (hepatitida, cholecystitis, pericholecystitis a ostatní). Prasknutí (succusio) podél pravého pobřežního oblouku také způsobuje bolest při onemocněních jater a žlučových cest, zejména u cholelitiázy (Ortnerův symptom).

Palpace sleziny se provádí v poloze pacienta ležícího na zádech nebo na pravé straně. V prvním případě leží pacient na posteli s nízkou hlavou, ruce jsou roztaženy po těle a jeho nohy jsou také prodlouženy. V druhém případě je pacient umístěn na pravé straně, hlava je mírně nakloněna dopředu na hrudník, levá paže ohnuté v loketním kloubu leží na přední straně hrudníku, pravá noha je prodloužena, levá ohnutá na kolenou a kyčelní klouby. V této poloze je dosaženo maximální relaxace břišních svalů a slezina se pohybuje blíže dopředu. To vše usnadňuje jeho definici palpací, a to i při mírném zvýšení. Lékař sedí napravo od pacienta, který je proti němu. Lékař umístí levou ruku na levou polovinu hrudníku pacienta mezi žebra VII a X podél axilárních linií a poněkud ji stiskne, čímž omezí jeho pohyby během dýchání. Lékař položí pravou ruku s mírně ohnutými prsty na anterolaterální plochu břišní stěny pacienta na okraji klenby na břiše, na křižovatce konce žebra X na křižovatce, nebo, pokud vyšetření a předběžné údaje o perkuse naznačují zvětšenou slezinu, na určeném místě předního dolního okraje. Poté při výdechu pacienta pravou rukou lékař mírně zatlačí břišní stěnu a vytvoří kapsu; pak doktor navrhne, aby se pacient zhluboka nadechl. V okamžiku inhalace, pokud je slezina hmatná a je prováděna správně, slezina, pohybující se dolů směrem dolů, s předním okrajem, se přibližuje k prstům pravé ruky lékaře, opírá se o ně a klouže pod nimi s dalším pohybem. Tato technika se několikrát opakuje a snaží se prozkoumat celou palpaci okraje sleziny. Současně věnujte pozornost velikosti, bolesti, hustotě (struktuře), tvaru, pohyblivosti sleziny, určování přítomnosti řezů na přední hraně. Charakteristiky sleziny, jeden nebo více řezů na přední hraně jsou určeny s velkým nárůstem. Umožňují rozlišit slezinu od jiných rozšířených orgánů břicha, jako je levá ledvina. S výrazným zvýšením sleziny je také možné zkoumat její přední povrch, který se rozprostírá pod hranou pobřežního oblouku.

Normálně slezina není hmatná. Je přístupný palpaci pouze s významným vynecháním (vzácně s extrémním stupněm enteroptosy), nejčastěji se zvýšením. Zvýšená slezina je pozorována u některých akutních a chronických infekčních onemocnění (abdominální a recidivující tyfus, Botkinova choroba, sepse, malárie atd.), Cirhóza jater, trombóza nebo komprese žíly sleziny, stejně jako u mnoha onemocnění hematopoetického systému (hemolytická anémie, trombocytopenická purpura, akutní a chronické leukémie). Významný nárůst sleziny se nazývá splenomegalie (z řečtiny. Splen - slezina, megas - velký). Největší zvětšení sleziny je pozorováno v konečném stádiu chronické myeloidní leukémie, ve které často zabere celou levou polovinu břicha a dolní pól jde do pánve.

Při akutních infekčních onemocněních je hustota sleziny malá; slezina se sepse je obzvláště jemná, s konzistencí konzistence. Při chronických infekčních onemocněních, cirhóze jater a leukémii se slezina stává hustou; je velmi hustá v amyloidóze.

U většiny nemocí je palpace sleziny bezbolestná. Stává se bolestivým v případě infarktu sleziny, perisplenitidy a také v případě rychlého nárůstu v důsledku natahování kapsle, například když žilní krev v ní stagnuje během trombózy žíly sleziny. Povrch sleziny je obvykle rovný, nerovnost jeho okraje a povrchu je určena perisplenitidou a starými srdečními infarkty (jsou zde retrakce), jeho drsnost povrchu je pozorována u syfilitických dásní, echinokoků a dalších cyst a extrémně vzácných nádorů sleziny.

Mobilita sleziny je obvykle poměrně významná; je to omezený priperisplenit. Ostře zvětšená slezina, když dýchání zůstává nemobilní, ale je obvykle možné ji přemístit rukou při palpaci. Často, když se zvyšuje leukémie, nejen slezina, ale také játra (způsobená metaplasií), která je také vyšetřována palpací.

Ve studii systému hematopoetických orgánů má perkusie omezenou hodnotu: používá se pouze pro přibližné určení velikosti sleziny. Vzhledem ke skutečnosti, že slezina je obklopena dutými orgány (žaludek, střeva) obsahující vzduch a vydává hlasitý tympanický zvuk během bicích, nemůže být touto velikostí přesně stanovena její velikost a hranice.

Perkuse se provádí v poloze pacienta stojícího nebo ležícího na pravé straně. Musíte pera velmi tiše od čistého zvuku k tupému; nejlépe použít metodu Obraztsova. Pro určení průměru splenické matnosti se perkuse provádí podél linie 4 cm laterálně k levé kloubní artikulární linii (tato linie spojuje sternoclavikulární kloub s volným koncem XI žebra). Normálně je splenická matnost stanovena mezi žebry IX a XI: její velikost je 4–6 cm Délka sleziny je mediální vzhledem k linii kloubní artikulace; velikost percussion tupá délka sleziny je 6-8 cm

Perkusní metoda pro diagnostiku sleziny

Percussion sleziny má spíše omezenou hodnotu pro stanovení stavu hematopoetického systému. Protože tato metoda může být použita pouze pro přibližné určení hranic a velikostí těla. Pouze dvě třetiny z nich lze určit pomocí této techniky, zbytek je skryt pod levým plicem a není k dispozici pro perkuse.

Úkoly této diagnostické metody

Před pokračováním palpací a perkusí jater a sleziny musí ošetřující lékař shromáždit všechny potřebné informace o stížnostech od pacienta. A zeptejte se také na životní styl pacienta a možné rizikové faktory pro rozvoj nemoci. To pomůže určit příčinu patologie a správně vyhodnotit výsledky studie.

S pomocí perkusní metody a hlubokého prohmatání orgánu je možné:

  • stanovit jeho tvar a pohyblivost ve vztahu k okolním tkáním;
  • zhodnotit stav jeho povrchových tkání;
  • určit konzistenci těla;
  • odhalit možnou bolest.
Zpět na obsah

Vizuální kontrola

Zpočátku by měl ošetřující lékař před zahájením perkuse vizuálně posoudit stav břicha. V první řadě byste měli věnovat pozornost velikosti a symetrii stran. A také zhodnotit možné změny v oblasti hrany pobřežního oblouku vlevo.

Při jakýchkoliv patologických změnách v těle dochází k jeho zvýšení. S výraznými rozměry může proto vyčnívat z pod hrany hrudníku a v některých případech může být i vizuálně stanoven. Břicho se stává více konvexní na levé straně s výraznou asymetrií velikosti. Tato patologie je zvláště patrná u pacienta ležícího na zádech.

Okraj sleziny s významnou splenomegalií ve prospěch pobřežního oblouku je díky tomu vyhloubení v levé boční oblasti vyhlazeno. Tato patologie je zvláště jasně definována u vychudnutých lidí. Silný nárůst v oblasti orgánu může vést k mírné deformaci dolní oblasti hrudníku. Může se také vydouvat dopředu.

Perkuse

Pro stanovení velikosti zkušebního orgánu se používá metoda klepání prstem - perkuse. Samotná hematopoetická formace je malá a nachází se hluboko v levém hypochondriu. Tato metoda tedy může stanovit pouze dvě třetiny celé oblasti hematopoetické tkáně. Hlavně používal tichý perkuse sleziny Kurlov.

Lékař umístí pacienta buď ve stoje, s rukama vztyčeným vzhůru nebo leží na pravé straně. V tomto případě pacient položí pravou ruku pod hlavu a levá ruka se umístí na hrudník, ohnutý v lokti. Levá noha je mírně vedena do žaludku a vpravo. S perkusí jsou velikosti sleziny nastaveny do čtyř hranic.

  1. Horní řádek Lékař umístí prostředníček podél středové osy axilární oblasti na úrovni 6-7 mezikrstního prostoru a perkusí ve směru dolů, dokud nebude slyšet tlumený zvuk. Hranice je poznamenána plicním zřetelným zvukem.
  2. Sečteno a podtrženo Prst lékaře je také umístěn na ose axilární oblasti, ale již pod hranou žeber. Perkuse začíná ve směru hrudníku, dokud se zvuk bubnu nezmění na matnější. Spodní hranice je poznamenána sonorickým zvukem tympaniku.
  3. Přední linie Ruka lékaře je umístěna na břišní stěně pacienta, mírně vlevo od pupku a rovnoběžně s počítacím obličejem. Perkuse začíná podél linie průměru sleziny, dokud se neobjeví tlumený zvuk. Linka je naplánována ze strany čistého zvuku.
  4. Zadní čára Lékař při určování této strany umístí měřidlo prstů pod úhlem 90 stupňů k 10. žebru a podél čáry mezi lopatkou a okrajem podpaží. Percussion začíná ve směru k přednímu vzhledu tlumeného zvuku.
Zpět na obsah

Dešifrování

Lékař měří velikost těla, když jsou definovány všechny hranice perkusí. Vzdálenost mezi horní a dolní linií je průměr. Normálně je to 4 až 6 cm, vzdálenost mezi předním a zadním znakem je podélná, obvykle je 6 až 8 cm, pokud tyto rozměry převyšují normu, můžeme hovořit o splenomegalii.

To indikuje především patologické procesy probíhající v těle:

  • Infekční léze (malárie, sepse nebo tyfus);
  • Nemoci hematopoetického systému;
  • Chronické onemocnění jater;
  • Poruchy oběhu;
  • Poruchy metabolických procesů v těle.

Přímo patologické procesy ve samotné slezině mohou vést k jejímu zvýšení. Například zánět tkáně nebo poranění. Stejně jako orgán pro poškození tkáně. Percussion (perkuse) sleziny u dětí se provádí stejným způsobem jako u dospělých. Velikost těla je však o něco menší než velikost dospělého.

Normy pro děti a dospělé

Pokud lékař během perkuse určuje zvětšení velikosti, pak je předepsán ultrazvuk orgánu. Protože bez metody výzkumu hardwaru, může být diagnóza splenomegálie považována za neplatnou. Obvykle jsou průměrné velikosti sleziny následující:

  • Délka - do 12 cm;
  • Šířka - až 8 cm;
  • Výška - až 5 cm.

U dětí je velikost orgánu poněkud odlišná. U novorozenců má slezina šířku až 2,5 cm a délku až 5,5 cm. Ve věku sedmi let se orgán zvětší na 8 cm na délku a na 4 cm na šířku. V adolescenci se objemy hematopoetické tkáně blíží velikosti dospělého orgánu: délka až 12 cm, šířka až 3,5-5 cm.

Techniky palpace sleziny

Poté, co lékař provedl perkusní zákrok orgánu, přistoupí k stejně důležité metodě vyšetření, která se nazývá palpací sleziny. Provádí se pro posouzení tvaru těla, určení konzistence a stavu jeho povrchů. Stejně jako stanovení její mobility a citlivosti na bolest.

Palpaci lze provést ve dvou polohách. V prvním případě je osoba umístěna na zadní straně a ve druhém případě musí být pacient usazen na pravé straně. Více informativní metodou je druhá možnost, ve které jsou hranice sleziny stanoveny Sali palpací. V tomto případě si lékař položí levou ruku mezi 7-10 mezizubními prostorami vlevo podél axilární linie, mírně přitlačující hrudník. Pravá ruka by měla být umístěna na 10 okrajů podél okraje levého klenby.

Když vydechuje, pravá ruka mírně posouvá kůži dolů, aby vytvořila záhyb, a pak hladce proniká pod klenbu. Když se člověk zhluboka nadechne, membrána trochu sníží slezinu. Pokud se orgán zvětší, prsty lékaře se dotknou spodního okraje sleziny. Normálně slezina není hmatná. Existuje však výjimka, při které je možné s normální velikostí orgánů palpatoricky palpovat. Jedná se o astenickou postavu, zejména u žen.

Jak vypadá norma a patologie při pohledu

Normálně, u lidí, s obvyklou velikostí sleziny, žaludek je vizuálně symetrický, s žádnou vyboulení v levém hypochondrium. Při provádění takových vyšetření, jako je palpace sleziny, není orgán hmatný. A když hranice perkuse nepřesáhnou hodnoty normy.

S mírným zvýšením tvorby krvetvorby se nemusí objevit zraková patologie, ale při palpaci a perkuse lékař určí odchylku od normy ve velikosti. Pouze s významnou splenomegalií může být pozorováno zvýšení vizuálního vyšetření břicha, například u myeloidní leukémie. V tomto případě si můžete všimnout vyboulení jeho hrany na levé straně pod žebry. V tomto případě se palpace a perkuse nedají držet.

Slezina se stává měkkou na dotek porážkou infekčního agens v akutním stadiu. Při chronickém průběhu onemocnění se však zvyšuje hustota tkáně. Stejně jako u onkologie a onemocnění hematopoetického systému. Pociťování bolesti při perkuse a palpaci se však nevyskytuje. Bolesti a nepohodlí při palpaci se vyskytují u takových onemocnění, jako je srdeční infarkt a perisplenitida. Okraj sleziny s hlubokou palpací je nerovnoměrný a nerovný se syfilis, echinokokózou a cystami.