Hepatolentikulyarnaya degenerace onemocnění Wilson Konovalova

Hepatocerebrální dystrofie (lentikulární degenerace) je chronické progresivní dědičné degenerativní onemocnění, které je charakterizováno převažující lézí subkortikálních uzlin centrálního nervového systému a jater. Popsaný v 1883 K. Westfal a v 1912 S. Wilson. Termín "hepatocerebrální dystrofie" byl navržen v roce 1948 N.V. Konovalov.

Etiologie, patogeneze. Typ dědičnosti je autosomálně recesivní. V patogenezi onemocnění záleží na dědičné poruše metabolismu mědi. V normálním stavu těla je většina mědi, která pochází z potravy po absorpci ve střevě, vylučována žlučí nebo ledvinami pomocí ceruloplasminu, což je protein zodpovědný za transport iontů mědi v krevním řečišti. Pouze malá část (tzv. Přímá měď) vstupuje do orgánů a tkání v kombinaci s albuminem. V přítomnosti hepatocerebrální dystrofie se porušení metabolismu projevuje snížením koncentrace ceruloplasminu v krvi, což vede k nadměrné akumulaci mědi, která je spojena se sérovým albuminem a hromadí se v různých tkáních těla, zejména v mozku a játrech. Tato akumulace je určena primárně v subkortikálních uzlech, především ve skořápce. Akumulace mědi je také stanovena v mozkové kůře, mozečku, játrech, slezině, ledvinách a duhovce. Toxický účinek mědi je spojen s blokem sulfhydrylových skupin v oxidačních enzymech, což způsobuje narušení redox procesů v buňce.

Patomorfologie. Degenerativní změny jsou pozorovány v mozku, játrech, ledvinách, slezině, rohovce, duhovce a oční čočce. Ale nejvýraznější patologické změny v subkortikálních jádrech. Dystrofické změny v nervových buňkách s ložisky změkčení, tvorbou mikrocystů, růstem neuroglia jsou také sledovány. Změny drobných cév mozkové tkáně s krvácením kolem nich, perivaskulární edém.

Klinika Onemocnění se vyskytuje ve věku 6-35 let, nejčastěji za 10-15 let. Klinika je charakterizována následujícími příznaky: zvýšení svalové rigidity; non-rytmická hyperkinéza (choreiformní, atetoidní, torzní); třes končetin v různých variantách: malá, velká amplituda, palidar, úmyslné; mentální změny, v některých případech epileptické záchvaty.

Specifickým příznakem hepatocerebrální dystrofie je Kaiser-Fleischerův rohovkový prsten zelenohnědé barvy. Určuje se při studiu prostředí oka ve světle štěrbinové lampy, nachází se u téměř všech pacientů a má absolutní diagnostickou hodnotu. Vzhled kruhu může dobře předcházet rozvoji hlavních neurologických symptomů.

Důležitým klinickým příznakem hepatocerebrální dystrofie je také poškození jater, které má povahu cirhózy. K jejímu vývoji může docházet ve fázi chronické aktivní hepatitidy. U většiny pacientů je však cirhóza určena pouze biochemickými metodami výzkumu. Poruchy citlivosti, pyramidální patologie nejsou pozorovány.

V závislosti na prevalenci těchto nebo jiných příznaků existuje pět hlavních forem hepatocerebrální dystrofie:

• břišní;
• rigidní-ahythmohyperkinetika;
• třes;
• třes-tuhý;
• extrapyramidové kortikální.

Břišní forma je charakterizována převažující dysfunkcí jater, sleziny, hepato- a splenomegálie, ascitu a hemoragického syndromu. Neurologické příznaky se objevují v pozdějších stadiích onemocnění.

Včasná rytmicko-arytmopperkinetická forma povahy proudění je nejzávažnější. Neurologické projevy se vyvíjejí ve věku 7-15 let, obvykle jim předchází poškození jater. Klinickému obrazu dominuje svalová rigidita a hyperkinéza.

Amymie, dysfagie, dysartrie jsou zaznamenány. V rozvinutém stádiu je charakteristický heymbalismus-hyperkineze typu okřídlených ptáků.

Střepná forma se vyskytuje hlavně u dospělých. Chvění může být první známkou nemoci. Objevuje se a zvyšuje se při provádění dobrovolných pohybů a může pokrýt svaly obličeje, čelisti, oční bulvy, měkké patra. Řeč se naskenuje a chvěje se. Tremory jsou většinou kombinovány s cerebelárními symptomy. Průběh onemocnění je většinou benigní.

U mnoha pacientů se paralelně a téměř současně vyvíjejí třes a ztuhlost (třesoucí se forma nemoci). V této formě se třes se projevuje hlavně v pažích a tuhosti v nohách.

Extrapyramidová kortikální forma, přidělené N.V. Konovalov, charakterizovaný poruchou vyšších mozkových funkcí, přítomností paralýzy, epileptickými záchvaty, sníženou inteligencí s degradací jedince.

Diagnóza, diferenciální diagnostika. Hepatocerebrální dystrofie by měla být podezřelá, když se vyvíjejí extrapyramidové příznaky a existují také známky kombinace neurologických, jaterních patologií a duševních poruch.

Diagnóza je potvrzena následujícími příznaky:

• Kaiser-Fleischerův prsten;
• snížení koncentrace ceruloplasminu v krevní plazmě na 0–200 mg / l, norma - 240–450 mg / l);
• zvýšené vylučování mědi c. hypercupurie moči (více než 1,6 µmol / den, norma je 0,14-1,06 µmol / den);
• hypokuprémie spojená s těžkým nedostatkem ceruloplasminu (méně než 4 µmol / l, norma - 4,22-22,6 µmol / l);
• hyperaminoacidurie (více než 7,1-14,3 mmol / den, norma - 7,1 mmol / den).

V raných stadiích onemocnění, zejména v nepřítomnosti podobného onemocnění v rodině, se také doporučuje stanovení mědi ve vzorcích biopsie jater (1,5–5krát vyšší než je obvyklé) a studium kinetiky mědi v mědi (dochází k významnému zpoždění při odstraňování mědi z krve). Používají se neurografické diagnostické metody: CT nebo MRI, které určují atrofické změny v oblasti mozkových hemisfér, mozečku, subkortikálních struktur s odpovídající expanzí subarachnoidních prostorů a komorového systému, přítomnosti snížené hustoty (s CT) nebo segment čočkovitých jader, bledá koule, thalamus.

Degenerace hepatolentikulyarnuyu musí být odlišena od chronického stadia letargické encefalitidy, roztroušené sklerózy, malé chorea. Chronická fáze letargické encefalitidy je charakterizována převahou amyostatického syndromu, očních krizí, autonomních poruch ve formě hyperhidrózy, mastnoty kůže; anamnéza akutního infekčního onemocnění s deformovaným vzorcem spánku. Pro roztroušenou sklerózu jsou kromě cerebelárních a hyperkinetických symptomů typické léze centrálního nervového systému ve formě retrobbarové neuritidy, přítomnost pyramidové patologie, změny v hluboké citlivosti a funkce pánevních orgánů. S malým trochee, svalová ztuhlost a třes jsou netypické, často existují známky revmatického procesu a poškození valvulárního aparátu srdce.

Léčba. Léčivem volby je penicilamin (cuprenyl), který je účinný v 90% případů. Lék je předáván perorálně: během prvního týdne 1 kapsle (250 mg) každý druhý den, druhý týden 1 kapsle denně. Denně se každý týden zvyšuje denní dávka o 250 mg, kontroluje vylučování mědi v moči na 1-2 g. Zahájení léčby penicilaminem je doprovázeno prudkým zvýšením vylučování mědi (až 200-400 mg během dne). V tomto případě může dokonce dojít ke zhoršení stavu pacienta. Zlepšení se obvykle vyskytuje během několika týdnů a dokonce měsíců. Pokud před tímto časem vylučování mědi nepřekročí 150 mg denně, pokračujte v udržovací léčbě: předepisují 500-750 mg léku denně (2-4 krát před jídlem). Penicilamin způsobuje nedostatek pyridoxinu, proto je nutné předepisovat denní dávku 25-50 mg této drogy ve stejnou dobu jako specifická léčba.

Pokud pacient netoleruje penicilamin, můžete si sulfát zinečnatý předepsat 200 mg perorálně 3x denně. Jeho účinnost je vysvětlena vlastností mikroprvků zinku, které zabraňují absorpci mědi v zažívacím traktu.

Léčba je také předepsána ke zlepšení funkce jater. Doporučují se intravenózní infuze 5% roztoku glukózy, vitamínů, vápníkových přípravků. Použijte hepatoprotektory: Kars, Essentiale Forte atd.

Velmi důležitá je strava. Ve stravě omezit množství živočišných bílkovin a tuku, obohacuje to sacharidy a vitamíny. Produkty obsahující velké množství mědi jsou také odebírány: čokoláda, ořechy, játra, houby, špenát atd.

Wilson-Konovalovova choroba (hepatolentní degenerace)

Wilson-Konovalovova choroba (synonymum: hepatolentikulární degenerace) je vzácná dědičná porucha mědi v těle, ve které se hromadí měď ve vnitřních orgánech (například v játrech, mozku), což vede k patologickým změnám v nich a zhoršené funkci. U pacientů s tímto onemocněním se rozvine cirhóza jater a objeví se poruchy nervového systému. Okolo okrajů rohovky se vytvářejí žlutohnědé kroužky (Kaiser-Fleischerův kroužek) v důsledku ukládání mědi.

Co potřebujete vědět o Wilsonově-Konovalovově nemoci?

Wilson-Konovalovova choroba se vyskytuje stejně často u mužů i žen. V posledních letech dochází k nárůstu počtu diagnostikovaných případů. Prevalence onemocnění je v průměru 30 případů na 1 milion lidí.

Vysoký výskyt je pozorován v regionech, kde jsou blízce příbuzná manželství (Írán, Jemen, Irsko), stejně jako v Japonsku a na ostrově Sardinie. V Japonsku je tedy Wilson-Konovalovova choroba diagnostikována s frekvencí 1:30 tisíc; pro srovnání, v Austrálii - 1: 100 tisíc obyvatel.

Wilson-Konovalovova choroba je příčinou 15-20% všech onemocnění jater u dětí.

U pacientů s Wilsonovou-Konovalovovou chorobou, jak nemoc postupuje, se vyvíjí cirhóza jater, objevují se poruchy nervového systému. Žlutohnědé (někdy nazelenalé) kroužky (Kaiser-Fleischerovy kroužky) se tvoří na okrajích rohovky v důsledku usazenin mědi.

Poruchy metabolismu mědi v těle jsou způsobeny přítomností defektního (patologického) genu u pacientů. Přenos takového genu z rodičů na děti se provádí autosomálně recesivně. To znamená, že pokud oba rodiče takové geny nemají, jejich děti nebudou mít Wilson-Konovalovovu nemoc. Pokud mají oba rodiče vadný gen, pak s každým novým těhotenstvím je pravděpodobnost porodu s tímto onemocněním 25%. V tomto případě se v 50% případů mohou narodit děti nesoucí vadný gen, ale bez známek onemocnění a ve 25% případů se jedná o zdravé dítě bez defektního genu.

Diagnóza onemocnění je založena na projevech onemocnění na základě výsledků laboratorních testů potvrzujících přítomnost porušení metabolismu mědi v těle, metody zobrazování dat (ultrazvuk, CT a MRI).

Zvýšený obsah mědi lze nalézt v jaterní tkáni. Genetické testování se provádí u pacienta a jeho nejbližší rodiny.

Bez léčby vede Wilson-Konovalovova choroba k úmrtí pacienta (přibližně 30 let) v důsledku jaterního, renálního selhání. Selhání jater se může objevit okamžitě.

Léčba je zaměřena na omezení příjmu mědi v těle a snížení jejího obsahu v důsledku dodržování specifické diety a jmenování léků, které odebírají měď (chelatační) (D-penicilamin (Kuprenil), trientin).

Wilson-Konovalov choroba byla poprvé zmíněna v roce 1883 německými lékaři C. Westphal a A. Strumpell. Později byly projevy tohoto onemocnění, metody jeho léčby podrobněji studovány a v roce 1985 byl identifikován defekt (mutace) v genu (ATP7B) zodpovědném za progresi Wilson-Konovalovovy choroby. Tento gen je umístěn na chromozomu 13. Kóduje protein (protein typu P, který transportuje protein ATP-azny z mědi), který se podílí na transportu iontů mědi v těle. Měď je důležitým stopovým prvkem, protože je součástí řady enzymů. Přebytek mědi však vede k poškození buněk.

V současné době je známo více než 200 genových mutací, které vedou k porušování odstraňování mědi ze žluči ak akumulaci tohoto stopového prvku nejprve v játrech a pak v jiných orgánech a tkáních (mozek, ledviny, srdce, kosti a kloubní systém). Výsledkem je toxické poškození těchto orgánů a porušování jejich funkcí.

Wilson-Konovalovova choroba - vzácné dědičné onemocnění, které se projevuje především v mladém věku.

Poruchy metabolismu mědi v těle jsou způsobeny přítomností defektního (patologického) genu (ATP7B), který byl objeven v roce 1985, u pacientů. Přenos tohoto genu z rodičů na děti je prováděn autosomálně recesivně.

To znamená, že pokud oba rodiče takové geny nemají, jejich děti nebudou mít Wilson-Konovalovovu nemoc. Pokud mají oba rodiče vadný gen, pak s každým novým těhotenstvím je pravděpodobnost porodu s tímto onemocněním 25%. V tomto případě se v 50% případů mohou narodit děti nesoucí vadný gen, ale bez známek onemocnění a ve 25% případů se jedná o zdravé dítě bez defektního genu.

Toto onemocnění tak vzniká v důsledku přenosu defektního genu z hostitelských rodičů na děti.

Při nástupu Wilson-Konovalovovy nemoci hraje hlavní úlohu nerovnováha mezi množstvím potravin pocházejících z potravin a produkcí mědi.

Výměna mědi v těle

Obsah mědi v normální dietě je 2-5 mg denně. Mezi potraviny s vysokým obsahem mědi patří: skopové maso, vepřové maso, bažantí maso, kachny, husy; chobotnice, losos; droby (játra, ledviny, srdce); mořské plody (ústřice, krevety, krabi, humr, lastury, mušle); sójové výrobky, ořechy, houby, sušené ovoce (rozinky, datum, švestky), ovoce (avokádo), fazole, hrášek, čočka, proso, ječmen, žitný chléb, čerstvé brambory, mléčná čokoláda, kakao, minerální voda.

Ve střevě se část mědi (asi 75%), aniž by byla absorbována, vylučuje stolicí a druhá část (25%), vázaná na bílkoviny a aminokyseliny, vstupuje do krevního oběhu a odtud do jater. Malá část mědi (

Wilsonova nemoc

Wilsonova choroba je dědičné onemocnění přenášené autosomálně recesivním typem. Vyskytuje se v podmínkách mutací v genu ATP7B, který kóduje protein ATPázy, která exportuje měď. Charakteristickým příznakem Wilsonovy choroby je akumulace mědi v různých orgánech a tkáních, většinou v játrech a bazálních gangliích. Wilsonova choroba se může objevit v abdominální, rigidní arytmicko-hyperkinetické, třesoucí se nebo extrapyramidové kortikální formě. Diagnóza Wilsonovy choroby zahrnuje oftalmologické vyšetření, biochemické testy moči a krve, MRI nebo CT mozku. Základem patogenetické terapie jsou thiolové přípravky, které lze užívat několik let a dokonce i na celý život.

Wilsonova nemoc

Wilsonova choroba je dědičné onemocnění přenášené autosomálně recesivním typem. Vyskytuje se v podmínkách mutací v genu ATP7B, který kóduje protein ATPázy importující měď v játrech. Charakteristickým příznakem Wilsonovy choroby je akumulace mědi v různých orgánech a tkáních, většinou v játrech a bazálních gangliích.

Objevitel choroby - А.К. Wilson, který popsal nemoc v roce 1912, v domácí medicíně - N.А. Konovalov. Patogeneze Wilsonovy choroby byla identifikována v roce 1993. Pojem "Wilsonova choroba" také odpovídá: Wilsonově-Konovalovově nemoci, Westphal-Wilson-Konovalovově chorobě, hepatocerebrální dystrofii, hepatolentikulární dystrofii a lentikulární progresivní degeneraci.

Klasifikace Wilsonovy choroby

Podle klasifikace N.V. Konovalov rozlišuje pět forem Wilsonovy choroby:

• břišní
• rigidní arytmmoperkinetika
• třesoucí se tuhý
• třásl se
• extrapyramidové kortikální

Etiologie a patogeneze Wilsonovy choroby

Gen ATP7B je mapován na dlouhém ramenu chromozomu 13 (13q14.3-q21.1). Lidské tělo obsahuje asi 50-100 mg mědi. Denní potřeba mědi pro osobu je 1-2 mg. 95% mědi absorbované ve střevě je transportováno ve formě komplexu s ceruloplasminem (jeden z sérových globulinů syntetizovaných játry) a pouze 5% ve formě komplexu s albuminem. Kromě toho je iont mědi součástí nejdůležitějších metabolických enzymů (lysyl oxidasa, superoxid dismutáza, cytochrom-C-oxidasa atd.). U Wilsonovy choroby dochází k porušování dvou procesů metabolismu mědi v játrech - biosyntézy hlavního proteinu vázajícího měď (ceruloplasmin) a odstraňování mědi žlučí, což vede ke zvýšení hladiny nevázané mědi v krvi. Koncentrace mědi v různých orgánech (nejčastěji v játrech, ledvinách, rohovce a mozku) se zvyšuje, což vede k jejich toxickému poškození.

Klinický obraz Wilsonovy choroby

Klinický polymorfismus je charakteristický pro Wilsonovu chorobu. První projevy onemocnění se mohou objevit v dětství, dospívání, v dospělosti a mnohem méně často v dospělosti. Ve 40-50% případů se Wilsonova choroba projevuje poškozením jater, v klidu - s duševními a neurologickými poruchami. Se zapojením do patologického procesu nervového systému je nalezen Kaiser-Fleischerův kruh.

Břišní forma Wilsonovy choroby se vyvíjí převážně do 40 let. Charakteristickým příznakem je těžké poškození jater, jako je cirhóza jater, chronická hepatitida, fulminantní hepatitida.

Rigidní arytmosperkinetická forma Wilsonovy choroby se projevuje v dětství. Počáteční projevy jsou svalová rigidita, amymie, rozmazání řeči, obtíže při provádění malých pohybů, mírný pokles inteligence. Pro tuto formu onemocnění je charakteristický progresivní průběh, s výskytem epizod exacerbace a remise.

Třesící se forma Wilsonovy nemoci se vyskytuje ve věku 10 až 30 let. Převládajícím příznakem je třes. Kromě toho se může objevit bradykineze, bradylalia, závažný psychoorganický syndrom, epileptické záchvaty.

Extrapyramidová kortikální forma Wilsonovy choroby je velmi vzácná. Jeho začátek je podobný začátku kteréhokoliv z výše uvedených forem. Je charakterizován epileptickými záchvaty, extrapyramidovými a pyramidovými poruchami a výrazným intelektuálním deficitem.

Diagnóza Wilsonovy choroby

Oftalmologické vyšetření pomocí štěrbinové lampy odhaluje Kaiser-Fleischerův prsten. Biochemické studie moči vykazují zvýšené vylučování mědi v denní moči a také snížení koncentrace ceruloplasminu v krvi. Pomocí zobrazovacích metod (CT a MRI mozku) je detekována atrofie mozkových hemisfér a mozečku, stejně jako bazální jádra.

Diferenciální diagnostika

Při diagnostice Wilsonovy nemoci musí neurolog odlišit od parkinsonismu, hepatocerebrálního syndromu, Gellervorden-Spatzovy choroby. Hlavním diferenciálním diagnostickým znakem těchto onemocnění je absence Kaiser-Fleischerových prstenců, které jsou charakteristické pro Wilsonovu chorobu a poruchy metabolismu mědi.

Léčba Wilsonovy choroby

Základem patogenetické léčby Wilsonovy choroby je podávání thiolových přípravků, především D-penicilaminu nebo unithiolu. Hlavní výhodou cuprenilu je nízká toxicita a možnost dlouhodobého podávání bez vedlejších účinků. Předepisuje se v dávce 0,15 g (1 tobolka) denně (pouze po jídle), poté se po dobu 2,5-3 měsíců dávka zvýší na 6-10 tobolek / den (optimální dávka). Léčba D-penicilaminem se provádí několik let a dokonce i po celý život s malými přerušeními (2-3 týdny) v případě vedlejších účinků (trombocytopenie, leukopenie, exacerbace žaludečního vředu atd.).

Unithiol je předepsán v případě nesnášenlivosti (špatná tolerance) D-penicilaminu. Doba trvání jedné léčby je 1 měsíc, po které je léčba přerušena na 2,5-3 měsíce. Ve většině případů dochází ke zlepšení celkového stavu pacienta a také k regresi neurologických symptomů (ztuhlost, hyperkinéza). V případě dominance hyperkinézy se doporučuje jmenovat malé kurzy neuroleptik s rigiditou - levodopou, karbidopou, trihexyfenidylem.

V případě těžkého průběhu Wilsonovy nemoci, s neúčinností konzervativní léčby v zahraničí, se používá transplantace jater. S pozitivním výsledkem operace se stav pacienta zlepší, obnoví se výměna mědi v těle. V další léčbě pacienta je imunosupresivní terapie. V Rusku se do klinické praxe postupně zavádí biogemoperfuzní metoda s izolovanými živými buňkami sleziny a jater (tzv. „Pomocné jaterní“ zařízení).

Neléčebná léčba Wilsonovy choroby spočívá v předepsání diety (tabulka č. 5), aby se vyloučily produkty bohaté na měď (káva, čokoláda, luštěniny, ořechy atd.).

Prognóza a prevence Wilsonovy choroby

V případě včasné diagnózy Wilsonovy choroby a poskytnutí adekvátní léčby snižující medikaci lze normalizovat celkový stav pacienta a výměnu mědi v těle. Trvalý příjem thiolových přípravků podle režimu předepsaného odborným lékařem umožňuje udržet profesionální a sociální aktivitu pacienta.

Aby se zabránilo opakování Wilsonovy choroby, doporučuje se provádět několikrát za rok laboratorní vyšetření krve a moči pacienta. Musí být sledovány následující ukazatele: koncentrace mědi, ceruloplasminu a zinku. Dále se doporučuje biochemický krevní test, všeobecný krevní test, stejně jako pravidelné konzultace s terapeutem a neurologem.

Wilson-Konovalovova choroba (hepatolentní degenerace)

Definice: Wilson-Konovalovova choroba (hepatolentní degenerace) je geneticky podmíněné onemocnění, při kterém dochází v důsledku metabolických poruch a nadměrného hromadění mědi k vážnému poškození vnitřních orgánů, především jater a CNS.

ICD-10: E83.0 - Poruchy metabolismu mědi.

Etiologie. Hepatolentikulyarnaya degenerace je vzácné geneticky způsobené utrpení. Patologické změny v těle u Wilson-Konovalovovy choroby jsou způsobeny akumulací toxických koncentrací mědi ve tkáních.

Mechanismus dědičnosti onemocnění je autosomálně recesivní. Více než 1% zdravých lidí je pro toto onemocnění heterozygotní. Pravděpodobnost této patologie je velmi vysoká u potomků blízce příbuzných manželství.

Vadný gen zodpovědný za výskyt onemocnění se nachází na chromozomu 13. Gen kóduje ATPázu typu P, kterou transmembrán přenáší měď. Tento protein je klíčovým článkem v řetězci transportu mědi z lysozomů hepatocytů do žluči. S jeho nedostatkem v játrech se hromadí velké množství iontů mědi, které mají toxický účinek. Genetický defekt také způsobuje nedostatek syntézy v játrech alfa-2 globulinu - ceruloplasminu. Nedostatek ceruloplasminu způsobuje narušení metabolismu mědi nejen v játrech, ale také v jiných orgánech, především parenchymatózních, stejně jako v mozkových tkáních.

Patogeneze. S jídlem na den v lidském těle vstupuje 2-5 mg mědi. Ionty mědi se absorbují ve střevě a vstupují do portální žíly do jater. V hepatocytech se měď váže a vylučuje se z těla žlučí (1,2-1,7 mg / den). Určité množství vázané mědi používají buňky k syntéze enzymů obsahujících kov. Malá část iontů mědi ve formě labilního komplexu s albuminem cirkuluje v krvi a je vylučována močí.

Nedostatečná syntéza ceruloplasminu, hlavního transportního proteinu pro měď, ztěžuje použití tohoto prvku pro syntézu metaloproteáz - enzymů nezbytných v cyklu tkáňového dýchání buněk vnitřních orgánů, hematopoetické tkáně. Měď nesouvisející s ceruloplasminem se akumuluje nadměrně v krevní plazmě, játrech, ledvinách, mozku, rohovce. Vazbou na SH-skupiny proteinů blokují ionty mědi klíčové enzymy metabolických procesů, které způsobují dystrofii a smrt buněk. V případě Wilson-Konovalovovy choroby dochází k paradoxní situaci: narušení biologických procesů v důsledku nedostatečného transportu mědi a zároveň otravy těla mědí.

Přítomnost zvýšených koncentrací mědi v hepatocytech způsobuje nekrózu v játrech, výraznou zánětlivou reakci. Morfologické změny v organismu odpovídají chronické hepatitidě s přechodem na cirhózu jater.

Přebytek volných iontů mědi v červených krvinkách může způsobit akutní intravaskulární hemolýzu krve.

Akumulace mědi v jádrech leniform, subkortex, mozková kůra mozku způsobuje různé poruchy pohybu, sníženou inteligenci.

Při této nemoci dochází také k poškození ledvin, kostí kostry.

Klinický obraz. První příznaky onemocnění se nacházejí mezi 6-30 lety, obvykle až 15 let. Muži a ženy trpí stejnou frekvencí.

Klinický obraz se skládá ze symptomů poškození jater, neurologických a duševních poruch. Existuje znatelná hyperpigmentace kůže v důsledku porušení metabolismu porfyrinu.

Zpravidla se vyskytuje specifický příznak Wilson-Konovalovovy choroby - Kaiser-Fleischerův prsten - zelenohnědý prstenec kolem periferie rohovky a někdy i na jejím vnitřním povrchu. Tento prstenec je nejlépe pozorován ve světle štěrbinové lampy.

Z vnitřních orgánů jsou postiženy především játra. Při nástupu onemocnění se může vyskytnout asymptomatická nebo asymptomatická léze bez zjevných klinických projevů a abnormalit v laboratorních a biochemických vzorcích. Toto období odpovídá nespecifickým morfologickým změnám v játrech: tukové degeneraci, nekróze jednotlivých hepatocytů, periportální fibróze.

V budoucnu se projevují příznaky charakteristické pro chronickou hepatitidu s vysokou aktivitou zánětlivého procesu a jaterní cirhózou s hepatocelulární insuficiencí: slabost, dyspeptické poruchy, bolest břicha, žloutenka.

U některých pacientů se onemocnění vyskytuje v izolované abdominální formě (forma Kerary), kdy symptomy poškození jater jsou jediným projevem onemocnění. V této formě onemocnění se vyvíjí včasné selhání jater.

V typických případech se u starších dětí nebo dospívajících objevují neurologické příznaky. Prvním z nich je svalová dystonie, třes ohybových extenzorů. Závažnost třesu se pohybuje od mírného třesu rukou až po třepání celého těla. Typické "třesoucí se" třes prstů rozšířené ruce. Makroglossie, hypersalivace, hypomimie, obtížná monotónní řeč, snížená inteligence se projeví.

V 15% případů je onemocnění komplikováno akutní intravaskulární hemolýzou, která se projevuje anémií, žloutenkou a tmavou močí. Někdy hemolýza vyvolává akutní selhání jater a vede k smrti pacienta.

Poškození ledvin vede k tvorbě nefrotického syndromu. Charakterizovaný tubulárními poruchami: glykosurií, aminacidurií, fosfaturií, mikrohematurií.

Osteotorikulární syndrom se projevuje osteoporózou, osteomalací, lézemi kolenních kloubů a páteří. Jsou možné ossalgie, spontánní zlomeniny kostí.

Diagnóza Kompletní krevní obraz: anémie, retikulocytóza (s hemolytickou krizí), zvýšená ESR.

Analýza moči: proteinurie, glykosurie, aminoacidurie, mikrohematurie, zvýšení vylučování mědi přes 100 µg / den. V hemolytických krizích: bilirubin, hemoglobin, hemosiderin.

Biochemická analýza krve: snížení obsahu ceruloplasminu (0–200 mg / lv dávce 250–450 mg / l), zvýšení koncentrace mědi nevázané na ceruloplasmin nad 300 μg / l, zvýšení AST, ALT a alkalické fosfatázy. Je detekována hypoproteinémie, zvýšení obsahu bilirubinu, gama globulinů.

Ultrazvukové vyšetření břišní dutiny: hepatosplenomegalie, příznaky cirhózy jater, portální hypertenze.

Biopsie jater: známky chronické hepatitidy s vysokou aktivitou zánětlivého procesu, příznaky cirhózy jater. Tkáňové struktury jater zvýšily obsah mědi.

Studium radioizotopů jater s radioaktivním izotopem mědi: Identifikuje známky nadměrného hromadění izotopu u pacientů i heterozygotních nosičů genu pro toto onemocnění.

Diferenciální diagnostika. Diferenciální diagnostika se provádí s chronickou hepatitidou, cirhózou jater, vrozenou a získanou hemolytickou anémií. Klíčovým bodem při rozlišení hepatolentikulární degenerace od těchto onemocnění je identifikace Kaiser-Fleischerova kruhu, nízká aktivita ceruloplazminu a vysoká hladina mědi v krvi, moči a játrech.

Obecný krevní test.

Analýza moči.

Studium denního vylučování mědi v moči.

Biochemická analýza krve: aktivita ceruloplasminu, obsah volného mědi, celkový protein a frakce, bilirubin, cholesterol, AST, ALT, alkalická fosfatáza.

Biopsie a morfologické studium tkáně jater.

Studium mědi v játrech.

Radioizotopové studium jater se zavedením izotopu mědi.

Léčba. Přiřaďte dietu s omezením na potraviny obsahující měď.

Z léků se používají léky, které váží a odstraňují měď z těla.

Unithiol (5% roztok) je předepsán v 5-10 ml intramuskulárně denně nebo každý druhý den, v průběhu 25-30 injekcí. Opakované kurzy po 2-3 měsících.

BAL je britský anti-luisit (2,3-dimerkaptopropanol) podávaný intramuskulárně v dávce 1,25 - 2,5 mg / kg dvakrát denně po dobu 10-20 dnů. Přestávka mezi kurzy je 20 dní. Pro dosažení účinku lze stejnou dávku podávat kontinuálně po dobu několika měsíců.

D-penicilamin je nejúčinnější léčbou hepatocerebrální dystrofie. Dávka léčiva je stanovena individuálně na základě stanovení rychlosti vylučování mědi v moči. Zadejte od 0,3 do 1,3 g až 3-4 g denně. Léčba tímto lékem se provádí po celý život. Možné jsou hematologické (trombocytopenie, leukopenie, agranulocytóza), renální (nefrotický syndrom), kůže (erytém, urtikariální vyrážky, suchá pokožka obličeje), komplikace, dyspeptické poruchy, redukce nebo ztráta chuti. Léčivo Trientin má menší vedlejší účinek než D-penicylamin.

Vitamíny B jsou předepsány₁ a B₆. Zobrazeny léky, které zlepšují metabolismus v hepatocytech: Essentiale-Forte, Legalon, lipostabil atd.

Závažný průběh, převážně abdominální forma Wilson-Konovalovovy choroby, je indikací pro ortotopickou transplantaci jater.

Předpověď. Průběh onemocnění je progresivní, bez adekvátní léčby, rychle vedoucí k těžkému postižení a smrti pacientů.

Wilson-Konovalovova choroba (hepatolentní degenerace)

V přírodě existuje mnoho nemocí, jejichž výskyt je způsoben dědičností. Jedním z nich je Wilsonova choroba - Konovalov.

Co je Wilsonova nemoc - Konovalov?

Hepatolentikulární degenerace, Westfalova choroba, hepatocerebrální dystrofie, Wilson-Konovalovova choroba je závažné a progresivní onemocnění autosomálně recesivní dědičnosti, které postihuje centrální nervový systém (CNS) a ovlivňuje buňky vnitřních orgánů.

Základem onemocnění je genová mutace látky, která je zodpovědná za syntézu proteinu transportujícího měď. V průběhu Westfalovy choroby se přirozená výměna mědi odchyluje od obvyklého „průběhu“ a její nepravidelná depozice začíná v různých částech těla. Jinými slovy: v důsledku mutace genu ATP7B je narušen proces zavádění mědi do ceruloplasminu a jeho transport z jater přes tělo. Takové selhání vede k hromadění mědi v játrech a měď, která není vázána na ceruloplasmin a která vstoupila do krevního oběhu, se šíří orgány, usazuje se v buňkách a poškozuje je. Místy lokalizace sedimentace jsou nejčastěji mozek, játra, ledviny a oči.

Příznaky onemocnění

Specialisté v oboru neurologie identifikovali tři skupiny symptomů, které vyvolávají hepatocerebrální dystrofii.

• Choroba evangelia (žloutenka). Charakteristické je zažloutnutí kůže a skléry oční bulvy.
• Zvýšená velikost jater, bolest a nepohodlí v pravém břiše pod žebry.
• Intoxikace těla v důsledku selhání detoxikační schopnosti jater.
• Významné zvýšení tělesné teploty (38–39 ° C).

Poškození CNS a duševní poruchy:

• Nekontrolované náhlé periodické pohyby různých svalových skupin (hyperkinéza).
• Úplný nedostatek motorických schopností (paralýza).
• Křečové záchvaty.
• Problémy s polykáním slin a potravin.
• Koordinace pohybu a rozmazávání řeči.
• Depresivní stavy.
• Projev spontánní agrese.
• Snížená kapacita paměti.
• Problémy spát

Porážka vnitřních orgánů:

• Selhání endokrinního systému a v důsledku toho snížená sexuální touha (libido), výskyt impotence a neplodnosti.
• Abnormality v ledvinách.
• Krevní onemocnění (anémie, trombocytopenie).
• Zhoršení kostního systému (osteoporóza, osteomalacie, zlomeniny atd.).
• Významné zhoršení zdraví kůže (dermatitida, suchost, pigmentace, pavoučí žíly).
• Vzhled kruhu Kaiser-Fleischer. V důsledku akumulace mědi u pacienta se podél celého obvodu duhovky vytvoří zlatavě hnědý prstenec.
• Měděný šedý zákal. Částečné nebo úplné zažloutnutí oční čočky.

Ve zvláště pokročilé formě se klinika Westphalovy choroby podobá parkinsonismu.

Formy průběhu hepatolentní degenerace

Hepatocerebrální dystrofie se může objevit v každém věku: v dětství iv dospělosti. Doba vzhledu závisí na formě onemocnění. Čím dříve se však nemoc projeví, tím těžší bude pacient trpět. V přírodě existuje pět typů tohoto onemocnění:

1. Břišní (břišní). Asymptomatický pomalý vývoj je charakteristický pro tuto formu, proto se také nazývá latentní. Tato forma Wilsonovy choroby - Konovalov se vyvíjí hlavně u dětí ve věku 6-14 let. Mezi nejčastější symptomy abdominálních forem patří abdominální bolest, ztráta chuti k jídlu, nevolnost, retardace, průjem. Tento stav dítěte může být často doprovázen normální funkcí jater, v důsledku čehož nelze brát v úvahu abdominální formu onemocnění a mylně ji vyloučit. Riziko tohoto typu Westphal nemoci je že smrt od toho může nastat před nástupem jeho symptomů.
2. Rigidní arytmika (dříve). Průběh onemocnění je dynamický a vyskytuje se častěji u dětí a dospívajících. Onemocnění tohoto typu obvykle postihuje muskulo-ligamentózní a nervový systém a má také negativní vliv na srdeční sval, což způsobuje narušení jeho kontraktilního rytmu. Onemocnění trvá 2-3 roky a končí smrtí.
3. Chvějící se. Nejběžnější forma onemocnění. Vyskytuje se hlavně v adolescenci. Má pomalý charakter a je doprovázen zvýšením teploty (až 37,5 ° C), rozvojem těžké formy rigidity a rytmického svalového třesu (2–8 jitterů / s). Průměrná délka života je až 6 let.
4. Chvějící se. Pomalu tekoucí forma, častější v mladém věku (20-30 let). Projevuje se třesem končetin, monotónností řeči, změnami psychiky, afektivními záblesky, rigiditou a hypotenzí svalů. Osoba s touto formou onemocnění může žít déle než 15 let.
5. Extrapyramidová kortex. Nejčastější forma onemocnění. Vyznačuje se typickými příznaky, nad nimiž postupně převládá ochrnutí končetin a složitá forma demence. Životnost po nástupu vývoje onemocnění je omezena na 6-8 let.

Diagnóza onemocnění

Pomalý vývoj a různé formy kliniky Westfalovy choroby neumožňují reprodukovat přesný diagnostický obraz.

Podezřelý časný průběh onemocnění může být z některých důvodů:

• dříve trpěla žloutenka;
• opakované krvácení z nosu a dásní;
• velké množství žil na zádech a hrudníku;
• hormonální nerovnováha vyjádřená akromegálií, amenoreou a dysmenoreou u žen a gynekomastií u mužů;
• snížení úrovně inteligence a změn v psychice.

Jakékoliv podezření musí být potvrzeno nebo vyvráceno pomocí laboratorní diagnostiky. Pro stanovení diagnózy je třeba pacienta vyšetřit na detekci bílkovin mědi a ceruloplasminu v krvi a na stanovení denního podílu vylučování mědi v moči. Kromě toho je důležité podstoupit genetické vyšetření za účelem nalezení genové mutace.

Obecné a biochemické testy krve a moči nemohou přesně potvrdit hepatolentní degeneraci, ale jsou schopny zobrazit abnormality v játrech a ledvinách v důsledku Wilsonovy choroby - Konovalov. Pomohou také určit, které orgány byly první, kdo "vyhodil" nemoc a závažnost jejich poškození.

Kromě laboratorních studií jsou prováděny instrumentální diagnostické metody: ultrazvuk, zobrazování abdominálních orgánů a mozku magnetickou rezonancí, vyšetření čočky a rohovky pomocí štěrbinové lampy, elektrokardiografie, elektroencefalografie, elastografie a biopsie jater.

Metody léčby a prevence

Bohužel je nemožné zotavit se z Wilsonovy choroby - Konovalov, proto musí být pacient léčen po zbytek života. Průběh léčby je celoživotní příjem léků, které zabraňují ukládání mědi v těle. V těžkých případech aplikujte chirurgickou metodu expozice onemocnění.

Včasná a kompetentní léčba ve většině případů dává dobrý výsledek. Pacienti se budou moci vrátit ke svému normálnímu způsobu života: provádět domácí práce, pracovat, založit rodinu a mít dítě.

Léčba je předepisována pouze po konzultaci s lékařem, na základě získaných laboratorních testů a podle speciálního schématu s postupným zvyšováním dávky užívaných léků. Léčba dětí a dospělých se liší pouze dávkou předepsaných léků a postupů. Pokud i přes dodržování všech pravidel léčby dojde k rozvoji onemocnění a cirhóze jater, pak bude pacient potřebovat transplantaci tohoto orgánu. Při úspěšné operaci má pacient všechny šance na úplné uzdravení a není třeba léky.

Také při léčbě hepatocerebrální dystrofie se používá metoda bio-hemoperfúze se živými izolovanými buňkami sleziny a jaterních tkání - „pomocné jaterní“ zařízení.

Souběžně s léčbou pacienta je důležité vést určitý životní styl:

• celoživotní dodržování speciální diety "tabulka č. 5" - úplné vyloučení potravin bohatých na měď (čokoláda, káva, luštěniny, ořechy, jehněčí, ryby, houby, sušené ovoce, mořské plody atd.) z potravy;
• pokusit se jíst demineralizovanou vodu;
• nevařte v měděné misce a nejezte z ní;
• nepřijímají toxické pro játra;
• užívat multivitaminové komplexy;
• včasné léčení onemocnění gastrointestinálního traktu;
• vzdát se špatných návyků (alkohol, kouření, drogy).

Pokud jde o prevenci rozvoje onemocnění, dnes to není, protože onemocnění je vrozené. Po detekci této patologie je žádoucí vyšetřit všechny členy rodiny pacienta.

Jaké jsou důsledky Wilsonovy choroby - Konovalov?

Hepatolentikulární degenerace je extrémně nebezpečná choroba, která má mnoho projevů a způsobuje vážné a někdy nevratné poruchy fungování vnitřních orgánů. Pokud čas nezačne léčbu, nemoc je smrtelná.

Jaké by tedy mohly být důsledky tohoto onemocnění:

• cirhóza jater;
• selhání jater;
• ascites a peritonitis;
• křečové žíly jícnu a krvácení z nich;
• jaterní encefalopatie;
• maligní nádor jater (karcinom);
• hepato-plicní syndrom;
• gastropatie;
• kolonie;
• neplodnosti

V případě nežádoucích účinků užívání léků je předepsána alternativní nebo kombinovaná léčba hepatocerebrální dystrofie s použitím solí zinku.

Závěr: při zjištění prvních příznaků Westfalovy choroby musí pacient okamžitě přemýšlet o návštěvě gastroenterologa a genetiky. Včasná diagnóza kliniky onemocnění a správně předepsaná léčba v kombinaci s dietou v 80% případů je doplněna úspěchem a záchranou života.

Hepatolentikulyarnaya degenerace onemocnění Wilson Konovalova

Wilson-Konovalovova choroba - (hepatocelulární dystrofie, Wilsonova choroba, hepatolentikulární degenerace) je vzácným dědičným onemocněním dědičným autosomálně recesivním způsobem, který se projevuje hlavně v mladém věku a je charakterizován nadměrnou akumulací mědi v těle.

U pacientů se měď hromadí v játrech a mozku, stejně jako v ledvinách, rohovce. Číst dál: Měď.

Wilson-Konovalovova choroba způsobuje 15–20% všech onemocnění jater u dětí.

Onemocnění se projevuje příznaky poškození jater (jaterní cirhóza a často se vyvíjející selhání jater), neuropsychiatrické poruchy, kombinace těchto projevů.

Patognomonickým příznakem Wilson-Konovalovovy choroby je detekce žlutohnědého prstence kolem obvodu rohovky (Kaiser-Fleisherův kruh).

Diagnóza onemocnění je stanovena na základě fyzikálního vyšetření, výsledků laboratorních testů potvrzujících přítomnost metabolismu mědi v těle (snížení hladiny ceruloplasminu v krvi, zvýšení denního vylučování mědi v moči); metody zobrazování dat (ultrazvuk, CT a MRI), které identifikují hepato-splenomegalii, degeneraci bazálních ganglií mozku. Ve vzorcích jaterní biopsie se nacházejí vysoké hladiny mědi. Genetické testování se provádí u pacienta a jeho nejbližší rodiny.

Cílem léčby je omezit příjem mědi v těle a snížit její obsah v důsledku podávání chelatačních léčiv (D-penicilamin, trientin).

Klasifikace Wilsonovy choroby

V souladu s klinickými příznaky existují tři formy onemocnění:

• Wilson-Konovalovova choroba se vyskytuje s primární lézí centrálního nervového systému.
• Smíšená forma onemocnění Wilson-Konovalov.

• Epidemiologie Wilson-Konovalovovy choroby

  V posledních letech dochází ke zvýšení počtu diagnostikovaných případů Wilson-Konovalovovy choroby. Prevalence onemocnění v průměru - 30 případů na 1 milion lidí.

  Ve světě je tato choroba registrována s frekvencí 1: 35-100 tisíc novorozenců (již je 10–30 milionů pacientů); přenos patologického genu je zaznamenán v 0,56% případů. V USA je frekvence detekce Wilsonovy choroby 1:30 tisíce obyvatel; nosiče mutantního genu (umístěného na chromozomu 13) jsou detekovány při frekvenci 1:90.

  Vysoký výskyt je pozorován v regionech, kde jsou blízce příbuzná manželství (Írán, Jemen, Irsko), stejně jako v Japonsku a na ostrově Sardinie. V Japonsku je tedy Wilson-Konovalovova choroba diagnostikována s frekvencí 1:30 tisíc; pro srovnání, v Austrálii - 1: 100 tisíc obyvatel.

  Wilson-Konovalovova choroba se vyskytuje stejně často u mužů i žen.

  Nemoc se projevuje ve věku 8-16 let, avšak neurologické příznaky se objevují pouze ve věku 19-20 let. U dětí mladších 5 let mohou být projevy Wilsonovy nemoci často nepřítomné, i když nemoc je někdy diagnostikována jak u pacientů mladších 3 let, tak u osob starších 50 let.

  Bez léčby je Wilson-Konovalovova choroba smrtelná (přibližně ve věku 30 let) v důsledku jaterních, renálních selhání a hemoragických komplikací.

  Míra úmrtnosti u pacientů s objevujícím se fulminantním selháním jater je 70%. Průběh Wilson-Konovalovovy choroby s rozvojem fulminantního selhání jater je častěji pozorován u žen než u mužů (4: 1).

  Etiologie a patogeneze

  V roce 1883 popsali C. Westphal a A. Strumpell chronické progresivní onemocnění nervového systému v kombinaci s jaterní cirhózou, které ho nazývá pseudoskleróza. V roce 1912 publikoval S. Wilson podrobný popis klinického obrazu onemocnění a nazval samotnou chorobu progresivní lentikulární degenerací. H. Hall, v roce 1921, ukázal, že jména pseudoskleróza a hepatolentní degenerace skryly stejnou nosologii a vytvořily termín Wilsonova choroba.

  V roce 1953, Bearn, po analýze 30 rodin, kde byli pacienti s Wilsonovou chorobou, prokázal autosomálně recesivní způsob dědičnosti tohoto onemocnění.

  V roce 1956 Walshe prokázal chelatační účinek léku D-penicilaminu. V roce 1974, Frommer dal důkaz o porušení procesu vylučování žlučové mědi u Wilson-Konovalov choroba.

  Mutantní gen (ATP7B), který určuje vývoj tohoto onemocnění a nachází se na chromozomu 13 (lokus 13q14-q21), byl objeven Frydmanem a kol. V roce 1985.

  Dále bylo zjištěno, že tento gen kóduje proteinový kód zodpovědný za intracelulární transport iontů mědi (protein P-ATPázy transportující měď). Měď - důležitý stopový prvek, protože je součástí řady enzymů v těle. Nadbytek mědi však vede k cytotoxickým účinkům, které jsou zprostředkovány oxidačním poškozením buněčných membrán, destabilizací jaderné DNA, destrukcí lysozomů.

  V současné době bylo identifikováno více než 200 mutací genu ATP7B, což vede k narušení žlučového vylučování mědi ak hromadění tohoto stopového prvku nejprve v játrech a poté v jiných orgánech a tkáních (CNS, ledviny, srdce, kost a kloubní systém). Výsledkem je toxické poškození těchto orgánů a porušování jejich funkcí.

  Podle doporučení WHO je denní potřeba mědi pro dospělé 1,5 mg. Obsah mědi v normální dietě je 2-5 mg denně.

  Mezi potraviny s vysokým obsahem mědi patří: skopové maso, vepřové maso, bažantí maso, kachny, husy; chobotnice, losos, droby (játra, ledviny, srdce), mořské plody (ústřice, krevety, krabi, humr, mušle, mušle), sójové výrobky, ořechy, houby, sušené ovoce (rozinky, data, švestky), některé ovoce (avokádo), fazole, hrášek, čočka, proso, ječmen, žitný chléb, čerstvé brambory, mléčná čokoláda, kakao, minerální voda.

  Bohaté zdroje mědi obsahují 0,3–2 mg / 100 g produktu. Patří mezi ně mořské plody, ořechy, semena (včetně kakaového prášku), fazole, otruby, zárodečné části zrn, jater a masa.

  Také se předpokládá, že 1 litr pitné vody obsahuje asi 1 mg mědi.

  Měď vstupuje do těla hlavně s jídlem. V gastrointestinálním traktu se absorbuje až 95% požité mědi (a v žaludku její maximální množství), pak v dvanáctníku, jejunu a ileu. Tělo nejlépe absorbuje divalentní měď. V krvi se měď váže na sérový albumin (12–17%), aminokyseliny - histidin, threonin, glutamin (10–15%), transportní protein transskuprin (12–14%) a ceruloplazmin (až 60–65%). Malá část mědi (100-1000)
  

  Wilson-Konovalovova choroba u dětí

  RCHD (Republikánské centrum pro rozvoj zdraví, Ministerstvo zdravotnictví Republiky Kazachstán)
  Verze: Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán - 2017

  Obecné informace

  Stručný popis

  Schváleno Společnou komisí pro kvalitu zdravotnických služeb
  Ministerstvo zdravotnictví Republiky Kazachstán
  ze dne 28. listopadu 2017
  Číslo protokolu 33

  Wilsonova choroba (synonyma hepatolentikulární degenerace, hepatolentikulární degenerace) - těžké progredující dědičné onemocnění, přenášené autosomálně recesivní znak, který je založen na porušení mědi vylučování z těla, což vede k nadměrné hromadění stopového prvku v tkáních a kombinované léze parenchymálních orgánů (zvláště jater) a mozku (hlavně subkortikální jádra).
  Pozn. Příčinou BVK jsou mutace ATP7B genu, který je lokalizován na chromozomu 13 na 13q14.3 lokusu a kóduje P-typ ATP transportéru mědi, ATP7B.

  Kód (y) ICD-10:
  

  Datum vývoje / revize protokolu: 2017.

  Zkratky použité v protokolu:
  

  Uživatelé protokolu: praktičtí lékaři, pediatrové, dětští gastroenterologové, pediatričtí neurologové.

  Kategorie pacientů: děti.

  Rozsah důkazů: t
  

  Klasifikace

  Klinický obraz hepatolentní degenerace je charakterizován velkým polymorfismem ve vztahu k neurologickým i somatickým projevům. Tento polymorfismus se projevuje v různých klasifikacích onemocnění.

  Formy Wilsonovy choroby [3]:
  Asymptomatická forma;
  Jaterní forma;
  Mozková forma;
  · Smíšená forma.

  V závislosti na postižení patologického procesu jater a centrálního nervového systému a charakteru extrapyramidových symptomů je rozpoznáno 5 forem hepato-cerebrální dystrofie [11]:
  · Abdominální (abdominální) forma - projevuje se ve věku 5 až 17 let a je charakterizována různými typy poškození jater, často přijímajícím zhoubný „cval“, který vede k smrti před nástupem příznaků z nervového systému. Jeho doba trvání je několik měsíců až 3-5 let.
  • Rigidní arytmosperkinetika nebo raná forma se vyznačuje rychlým průběhem; začíná také v dětství. Klinickému obrazu dominuje svalová rigidita, která vede ke kontrakturám, chudobě a pomalému pohybu, choreoetetoidním nebo torzním násilným pohybům. Charakteristické jsou dysartrie a dysfagie, křečovitý smích a pláč, afektivní poruchy a mírný pokles inteligence. Onemocnění trvá 2-3 roky, končí smrtelně.
  · Shiver-rigidní forma je běžnější; začíná v adolescenci, postupuje pomaleji, někdy s remisemi a náhlým zhoršením, doprovázeným nízkým stupněm horečky; charakterizované současným vývojem těžké rigidity a třesu, třes jsou velmi rytmické (2-8 třesů za sekundu), dramaticky se zvyšují při statickém svalovém napětí, pohybu a vzrušení, v klidu a zmizí ve snu. Někdy jsou nalezeny athetoidní choreoformní násilné pohyby; pozorovány také dysfagie a dysartrie. Průměrná délka života je asi šest let.
  · Třesící se forma začíná ve věku 20-30 let, postupuje poměrně pomalu (10-15 let a více); prudce převládá třes, strnulost se objevuje až na konci onemocnění a někdy je pozorována svalová hypotenze; Amymie, pomalá monotónní řeč, závažné změny v psychice jsou zaznamenány, afektivní záblesky jsou časté. Jsou pozorovány epileptické záchvaty.
  · Extrapyramidová kortikální forma je méně běžná než jiné formy. Typické poruchy hepatocerebrální dystrofie se dále zhoršují apoplelekticky se vyvíjející pyramidovou parézou, epileptiformními záchvaty a těžkou demencí (rozsáhlé změkčení se nachází v kortexu velkých hemisfér). Trvá 6-8 let, končí smrtící.
  

  Diagnostika

  METODY, PŘÍSTUPY A DIAGNOSTICKÉ POSTUPY [1-6,10,19,20]: děti ve věku od 2 do 18 let, které mají nevysvětlitelné zvýšení sérové ​​aminotransferázy, projevy fulminantní jaterní insuficience, chronické hepatitidy, cirhózy jater, neurologických poruch, by měly být vyšetřeny. neznámé etiologie, Coombsova negativní hemolytická anémie, zvýšená rodinná anamnéza BV. Diagnóza BV je založena na kombinaci klinických symptomů, laboratorních testovacích dat a molekulárně genetického testování.

  Diagnostická kritéria [1-4]

  Stížnosti:
  · Bolest břicha různé lokalizace;
  · Změna barvy pleti;
  · Nosní žlázy;
  Třes a nedobrovolné pohyby;
  · Slinění, dysartrie, poruchy polykání;
  · Migrénové bolesti hlavy;
  Nespavost;
  Deprese;
  • Neurotické chování;
  · Změny osobnosti;
  · Psychóza.

  Anamnéza: Primární manifestace BV se může vyskytnout ve formě akutní fulminantní hepatitidy, která se projevuje koagulopatií, encefalopatií, Coombsovou negativní hemolytickou anémií, hepatocelulárním selháním a selháním ledvin s identifikací významného přebytku mědi v séru a moči.
  Pozn. Věnovat pozornost věku nástupu onemocnění u pacienta: do 5 let věku obvykle chybí projevy Wilson-Konovalovovy nemoci. Onemocnění se projevuje ve věku 8-16 let (i když téměř od narození dochází ke zvýšené aktivitě jaterních aminotransferáz). Je nezbytné objasnit přítomnost onemocnění jater a neuropsychiatrických poruch u bezprostředních příbuzných pacienta (steatóza, hepatitida, cirhóza jater, selhání jater).
  Pozn. První příznaky onemocnění začínají příznaky poškození jater (ve 42% případů). U asi 25% pacientů začíná onemocnění akutně, s rozvojem žloutenky, astenického syndromu, anorexie, horečky. Wilson-Konovalovova choroba může být klinicky typem autoimunitní hepatitidy, se zvýšením hladiny sérových imunoglobulinů a nespecifických autoprotilátek, a proto je nutné vyloučit toto onemocnění u pacientů s autoimunitní hepatitidou. Neurologické a mentální symptomy pozorované u 10% pacientů. U 15% pacientů se Wilson-Konovalovova choroba projevuje hematologickými syndromy (primárně hemolytickou anémií). Kaiser-Fleischerův prsten není detekovatelný u dětí mladších 5 let.

  Klinické příznaky onemocnění jsou uvedeny v tabulce 1.
  Tabulka 1 - Klinické příznaky Wilsonovy choroby.
  

  Fyzikální vyšetření [1-5]:
  je nutné posoudit přítomnost
  · Tmavá ("měď") barva pleti;
  Icterus sclera;
  • mírná nebo středně závažná hepatomegalie;
  Splenomegalie;
  • neurologické poruchy a duševní poruchy ve formě nedobrovolných pohybů ve svalech trupu a končetin;
  · Migrénová bolest hlavy;
  · Ztuhlost svalů;
  · Emocionální labilita;
  · Agresivita.

  Laboratorní testy [1-6]:
  · Kompletní krevní obraz: leukopenie, normochromní anémie, trombocytopenie, retikulocytóza, urychlená ESR.
  • Rozbor moči: v případě poškození ledvin lze detekovat mikrohematurii, menší proteinurii a hyperkalciurii.
  · Denní vylučování moči: hyperkaprenylurie, známky rozvinuté tubulopatie se známkami: glukosurie, aminoacidurie, fosfaturie, uraturie, proteinurie.
  Biochemický krevní test: snížení ceruloplasminu a celkové mědi, zvýšení hladin volné mědi (tabulka 1), aminotransferázy (1,5-50 krát); bilirubin vzrostl více než 2krát, hlavně díky přímé frakci; hladiny alkalické fosfatázy jsou obvykle zvýšené; Aktivita gamaglutamyl transpeptidázy (GGTP) může být zvýšena; hypoalbuminemie.
  Koagulogram: snížení protrombinového indexu, hypofibrinogenemie, snížení trombinového času.
  • Test penicilaminu: je nutné vyšetřit odebranou moč ihned po požití 500 mg penicilaminu a po 12 hodinách. U pacientů s Wilson-Konovalovovou chorobou se denní vylučování mědi zvýší na více než 1500 µg / dl / den (obvykle 50 t

  Instrumentální studie [1-6]:
  • Ultrazvuk jater a sleziny: umožňuje identifikovat zvětšenou játra a méně často slezinu, známky portální hypertenze a cirhózy [5].
  · EKG - pokud je srdce poškozeno, známky hypertrofie levé nebo obou komor, deprese segmentu ST, inverze vlny T, mohou být detekovány různé typy poruch rytmu.
  EchoCG - kardiomyopatie, hydroperikard může být detekován během této studie.
  Elektroencefalografie - provádí se u pacientů s těžkými poruchami centrálního nervového systému s epileptickými záchvaty, zaznamenává se epileptická aktivita.
  Esophagogastroduodenoscopy: pro přítomnost křečových žil jícnu a žaludku.
  MRI mozku: více informativní v diagnóze než CT mozku. Charakteristické bilaterální ohniska nízké hustoty o průměru 3 - 15 mm v oblasti bazálních ganglií (jádro kaudátu, skořápky a bledé kuličky), v thalamu, v oblasti jádra dentátu a mozkové kůry mozku - příznak obličeje obří pandy [19]. Jak proces postupuje, jsou detekovány příznaky difuzního atrofického procesu mozku s rovnoměrnou expanzí subarachnoidních prostorů a komorového systému [20]. Změny v MR signálu z mozkových struktur mohou chybět u 7-17% dětí se smíšenou formou Wilsonovy choroby v přítomnosti neurologických symptomů ve formě třesu, dysartrie a změn svalového tonusu extrapyramidového typu [1-10].
  Biopsie jaterní punkce: 1. pro morfologickou studii jaterní biopsie, kde jsou detekovány změny dystrofických buněk, nekróza, slabá zánětlivá infiltrace a fibróza různé závažnosti; 2. Stanovení koncentrace mědi v preparátu jater - v případě DHF je měď na úrovni 1000 μg na 1 g sušiny jater. V preklinickém stádiu hladina jaterní mědi vždy nepřesahuje 250 µg / g, u heterozygotních nosičů může být v rozmezí 150–200 µg / g. Normální hladina jaterní mědi vylučuje DHF, zatímco zvýšená hladina potvrzuje diagnózu přítomností relevantních klinických údajů [1-7].
  · Histologické vyšetření biopsie jater: žádné morfologické změny v játrech v Wilsonovy choroby patognomonické a zahrnují časná stadia příznaků onemocnění mastných infiltrací hepatocytů (velké kapky a rozprašuje), glykogen degeneračním jádra a ohniskovou hepatocelulární nekrózu, stejně jako výskyt minimální a nízký stupeň zánětlivé aktivity v kombinaci s výraznými fibrotickými změnami. Mohou nastat změny v typu autoimunní hepatitidy, virových, alkoholických a léčebných lézí jater. S postupujícím poškozením parenchymu vzniká fibróza a následně cirhóza jater. Histologický obraz cirhózy velkých rozměrů se obvykle vyskytuje ve výsledku Wilsonovy choroby, existují však i případy cirhózy malých rozměrů.

  Indikace pro konzultace specialistů [1-4]:
  Konzultace oftalmologem - identifikovat Kaiser-Fleischerovy prstence, také pro přítomnost šedého zákalu u dětí, aby se vyloučily další nemoci akumulace;
  · Konzultace neuropatologa - hodnocení neurologického stavu, neuropsychologického stavu;
  · Psychiatrická konzultace - diagnostika psychiatrických stavů;
  · Konzultace psychoterapeuta - náprava psychických problémů;
  · Konzultace gastroenterologa - korekce poruch gastrointestinálního traktu;
  • Konzultace hematologa - pokud jsou příznaky hemolytické anémie, koagulopatie;
  Konzultace s nefrologem - v přítomnosti patologie v moči;
  · Konzultace audiologa - stanovení závažnosti sluchu;
  · Konzultace fyzioterapeuta - stanovení metod fyzioterapeutické léčby;
  • Konzultace chirurga - s rizikem krvácení z jícnu a žaludku, aby se identifikovaly indikace pro transplantaci jater u dětí se známkami cirhózy jater, hepatocelulární dekompenzace;
  · Konzultace specialisty na infekční onemocnění - v přítomnosti současné virové hepatitidy;
  · Konzultace s otolaryngologem - pro infekce horních cest dýchacích.

  Diagnostický algoritmus:

  Obrázek 1 - Algoritmus pro diagnózu Wilsonovy choroby [3]. KF - Kaiser-Fleischerovy prstence; Cer - ceruloplasmin; 24-h Cu - denní vylučování mědi močí.

  Žádný z laboratorních testů (s výjimkou úplného sekvenování patologického genu ATP7B) nemá 100% citlivost a neposkytuje 100% specificitu, tabulka 3.

  Tabulka 3 - Testy diagnózy Wilsonovy choroby.