Infekční zánět jater, který se vyvinul v důsledku viru hepatitidy C, má charakteristické rysy týkající se jiných typů patogenů. Výběr adekvátní terapie závisí na mnoha faktorech: stadiu hepatitidy C, intenzitě a závažnosti formy, stavu pacienta, genotypu viru. Každá fáze vývoje infekce je doprovázena charakteristickými znaky odrážejícími klinický obraz patologie.
Způsoby infekce
Zdrojem infekce jsou nosiče aktivního viru HCV. Nejnebezpečnějším faktorem je infikovaná krev pacienta, která se může dostat do těla prostřednictvím poškozené kůže nebo sliznice.
Způsoby přenosu a vývoje onemocnění mohou být:
- Použití lékařských přístrojů po infekčním pacientovi.
- Provádění infikovaných zařízení tetování, piercing, akupunktura.
- Krevní transfúze
- Infekce dítěte od matky během porodu.
- Pohlaví s nosičem aktivního viru.
Riziko infekce během pohlavního styku se několikrát zvyšuje v případě poškození sliznice a kůže. Nejběžnějším způsobem infekce je injekční jehla. Vzduchové kapičky nebo při dotyku se infekční agens nepřenáší.
Fáze vývoje
Po vniknutí virového agens do lidského těla se začíná vyvíjet hepatitida C. Infekční onemocnění prochází 4 vývojovými obdobími:
- Inkubace
- Predzheltushny.
- Icteric
- Obnovení.
Fáze tvorby patologických procesů mají různé klinické znaky a symptomy, které se mohou v jednotlivých případech lišit.
Inkubační doba
Od okamžiku, kdy virus HCV vstoupí do těla, dokud nejsou zjištěny jeho klinické příznaky, dochází ke stupni inkubace infekce. Infekční agens je přenášen z krevního oběhu po celém těle, který se primárně fixuje na játra. Je prokázáno, že infekce může ovlivnit slezinu, lymfatické uzliny, kůži, centrální nervový systém, slinivku břišní.
Nejčastěji je inkubační fáze asymptomatická, zejména pokud má infikovaná osoba zdravou imunitu. Detekují virovou infekci náhodou, například při provádění testů před operací nebo po absolvování povinného lékařského vyšetření.
Načasování fáze 1 HCV infekce nemá striktní rámec, infekční virus se může rozšířit po celém těle a množit se v něm od 2 týdnů do 6-7 měsíců. Záleží na lidském imunitním systému, jeho životním stylu a vnějších podmínkách, dietě. První fáze patologie je v průměru 2 měsíce.
Trvání může záviset na následujících faktorech:
- Přítomnost nemocí, které ničí imunitní systém (rakovina, HIV, autoimunitní poruchy atd.)
- Použití toxických látek, které nepříznivě ovlivňují práci jater v inkubační fázi.
- Převaha těžkých a nezdravých potravin.
- Konstantní fyzický a emocionální stres.
- Věk
Při inkubaci infekce se při testování protilátek proti HCV často získají falešně pozitivní výsledky. Nejcitlivějším na virus bude metoda PCR, která je schopna detekovat onemocnění v nejranějších stadiích. Ve stadiu šíření infekčního agens v celém těle mohou být možné známky patologie:
- Bolest svalů
- Rychlý nástup únavy.
- Snížená chuť k jídlu.
- Trávicí rozrušení.
- Nervozita a deprese.
Sekundární nebo precizní fáze
Po skončení inkubační doby se postupně začíná projevovat vývoj infekce HCV. Symptomy nejsou explicitně vyjádřeny a jsou primárně spojeny s poruchami trávení. Počáteční stadium hepatitidy C je tvořeno v průměru až 2 týdny a může být doprovázeno následujícími příznaky:
- Snížený výkon.
- Pacient cítí nevolnost a hořkost v ústech.
- Někdy dochází ke zvracení.
- Snižuje chuť k jídlu.
- Cítí bolest na pravé straně.
- Snížený výkon, je zde neustálá slabost.
- Třetí z infikovaných má horečku v subfebrilních hodnotách (37,1-38 stupňů).
Třetí nebo ikterická fáze
Vzhled fáze 3 je zřejmý v důsledku zbarvení kůže očí a kůže ve žluté barvě, jejíž intenzita může být odlišná. Trvání intoxikace těla může trvat jeden, maximálně tři týdny. V těžkých případech může žloutenka trvat až 3 měsíce.
Dva dny po jeho nástupu se zaznamenává zabarvení moči v hnědé barvě a zesvětlení výkalů. Při provádění testu v krvi dochází k významnému zvýšení bilirubinu. Toto období hepatitidy je charakterizováno znaky:
- Úplný nedostatek chuti k jídlu.
- Zvracení.
- Těžká bolest v pravé hypochondrium a žaludeční oblasti.
- Nejenže dochází k nárůstu jater, ale i sleziny (ve 30% případů).
- Těžké svědění kůže.
Po skončení ikterické fáze se pacient cítí normálně. Postupně se velikost jaterní tkáně a sleziny, barva moči a výkalů vrátí do normálu. Tvorba patologie není vždy doprovázena cholestatickými poruchami. Hepatitida C se může vyskytovat v anicterické formě se známkami akutního průběhu onemocnění.
Čtvrtá nebo rekonvalescenční fáze
Po vývoji infekce, konci ikterického nebo asymptomatického období začíná poslední fáze zotavení hepatitidy C.
U fáze hepatitidy C 4 se u pacienta mohou vyskytnout následující nežádoucí účinky:
- Dysfunkce žlučníku a gastrointestinálního traktu.
- Pankreatitida.
- Porucha funkce ledvin (vzhled krve a bílkovin v moči).
- Porucha CNS.
Podle statistik se v některých případech onemocnění může zhoršit (až 10% pozorovaných pacientů). Tento stav je doprovázen nadměrnou tvorbou bilirubinu v krvi, výskytem žloutenky a zhoršenou funkcí trávicího ústrojí. Situaci infikovaného pacienta zhoršuje jeho neschopnost dodržovat dietní režim a lékařský předpis.
V normálním průběhu rekonvalescenčního období dochází k postupnému zlepšování, tělo je zbaveno patogenu. Játra jsou postupně naplněna zdravými buňkami, její tkáň je obnovena. Po skončení akutního stadia není těžké, s kvalitní léčbou v souladu se všemi požadavky, po 3 měsících dochází k klinickému zotavení.
Onemocnění v akutní fázi
Onemocnění v akutní formě v 25% případů končí úplným uzdravením. Ve zbytku infikované se patologie stává chronickou s další tvorbou cirhózy nebo onkologie. V akutní fázi jsou častější mírné typy patologie. Symptomy v akutní fázi se objevují pomalu, nejpravděpodobnějšími příznaky jsou:
- Hladká tělesná teplota stoupá na 39 stupňů.
- Snižuje chuť k jídlu.
- Tam je nevolnost, někdy zvracení.
- Dostane tmavou moč.
- Diskrétní fekální hmoty.
- Bolest svalů a kloubů
Alkoholismus, drogy a špatná výživa urychlují nepříznivý výsledek bez ohledu na formu infekce HCV. S významným poklesem imunity v akutní fázi je pravděpodobné, že se k virové lézi - infekci HBV připojí další typ infekce.
Onemocnění chronické fáze
Při infekci HCV se zánětlivý proces nejčastěji stává chronickým. Klinické příznaky se vyvíjejí po posledním stadiu vývoje bez ohledu na formu virové hepatitidy (ikterická nebo asymptomatická).
Chronický typ patologie se projevuje především astenicko-vegetativním jevem:
- Nevysvětlitelná slabost.
- Chronická únava.
- Snížená nálada.
- Snížená chuť k jídlu.
- Kožní vyrážky.
- Bolest v kloubech a hlavě.
Dyspeptický syndrom je mírný. Nevolnost a pocit těžkosti na pravé straně po těžkých a tukových potravinách jsou možné, zaznamenává se mírná dysbióza. Při vyšetření lze zaznamenat zvětšení jater a v 35% případů slezinu. S pomocí ultrazvuku pozoruje specialista proces difuzní změny: zrnitost jaterní tkáně a zahušťování kapslí glisson.
Opakovaná období exacerbací zvyšují riziko virové cirhózy. U pacientů s lehkým a středně závažným typem onemocnění je obvykle fibróza minimální. V procesu zlepšování zánětlivého procesu se vyvíjí četné nekrózy jaterní tkáně, které zhoršují onemocnění a urychlují rozvoj manifestní cirhózy nebo rakoviny.
Vlastnosti léčby v závislosti na fázi
Léčba infekce HCV je volena lékařem v souladu se závažností, formou onemocnění a genotypem viru.
V akutním projevu patologie se kromě antivirotik užívají i opatření k perorální detoxifikaci. V případě silného syndromu bolesti jsou předepsány antispasmodika a enzymové přípravky. V případě potřeby použijte interferony a imunomodulátory.
Při zvýšení žloutenky se intravenózně injikují roztoky glukóza-elektrolyt, polyvinylpyrrolidonové preparáty, enterosorbenty. V závažných případech se používají léky z řady glukokortikoidů. Metoda plazmaferézy je dosud nejúčinnějším způsobem detoxikace organismu.
Léčba chronické formy infekce HCV závisí na charakteristikách klinických symptomů a souvisejících onemocnění jiných orgánů a systémů. Použití a-interferonů (Interal, Reaferon, Realdiron) je součástí první a hlavní skupiny léčiv. S pomocí těchto léků potlačte množení viru a stimulujte imunitní systém pacienta.
Druhá skupina léčiv používaných při chronickém onemocnění zahrnuje inhibitory reverzní transkriptázy. Látky blokují asociaci virové DNA. (Arviron, Ribavirin, Devirs).
Třetí série léčiv zahrnuje použití interferonogenov (Galavit, Tsikloferon, atd.). Pro větší účinnost jsou použité léky kombinovány. V období porodu není prováděna specifická léčba.
Pro zvýšení metabolického metabolismu v játrech se dále užívají vitamíny skupiny B, kyseliny listové a kyseliny nikotinové. Pro regeneraci se doporučuje použití hydrolyzátu jater, rostlinných hepatoprotektorů, esenciálních fosfolipidů.
Ve stadiu remise je léčebna léčebny zobrazena v místech přirozeného umístění léčivých minerálních vod. Tato fáze je charakterizována absolutní absencí klinických příznaků nemoci, obsah alaninaminotransferázy v krvi by neměl překročit normu.
Pro všechny formy onemocnění vyžaduje dodržení zvláštní diety, vyloučení fyzického a emocionálního stresu. Pro akutní a těžké projevy musíte dodržovat dietu - tabulka číslo 5a, s chronickým a ne závažným typem patologie - tabulka číslo 5.
Závěr
Patologická léčba by měla být prováděna v každém stadiu onemocnění. Výsledky závisí na imunosupresivních faktorech. Patří mezi ně: stádia hepatitidy C, obezita, závislost na drogách, vysoká koncentrace viru v krvi, prodloužený pobyt pacienta s virem v krvi, možnost reinfekce od sexuálního partnera, současné autoimunitní poruchy. Přítomnost negativních jevů značně zhoršuje postavení pacienta.
Video
Hepatitida C je tichý vrah: symptomy a léčba. Moderní medicína.
Poslední fáze hepatitidy C
Po infekci virem hepatitidy C může trvat dva týdny, než se virus projeví. Tam jsou různé stupně hepatitidy C, nebo jak oni jsou nazýváni, stádia hepatitidy C: t
akutní období;
chronická fáze;
onemocnění je v akutní fázi;
stádia chronické hepatitidy C: vývoj fibrózy, cirhózy, rakoviny, závažnosti hepatitidy C v každém období závisí na vlastnostech organismu, komorbiditách, postojích k nemoci, na užívání nebo nepoužívání léků a na tom, které z nich.
První stadium onemocnění, jako je hepatitida C, je akutní infekce. Vyskytuje se v období 2-12 týdnů po infekci. Symptomy během tohoto období nemusí vůbec připomínat játra, nemoc je maskována jako různé nemoci. Přítomnost žloutnutí, což není vždy případ, umožňuje okamžité podezření na hepatitidu. Specifickým znakem je bolest v pravém hypochondriu.
Dvacet procent pacientů s tělem se dokáže zbavit viru a vyléčit. 80% onemocnění se stává chronickým.
Po celý život nemoc ničí tělo, játra, jiné orgány a systémy a člověk může žít relativně normální život.
U 25% lidí vede hepatitida C k závažným komplikacím a někdy může být zjištěna v poslední fázi onemocnění.
Jaterní tkáň je nahrazena pojivovou tkání, v důsledku čehož játra přestanou plnit své funkce, odstraňují toxiny a tělo je otráveno. Vědci ukázali, že to není jen játra, která je ovlivněna, téměř všechny orgány jsou postiženy: srdce, cévy, reprodukční orgány, trávicí a močové soustavy. Ve velmi poslední fázi se vyvíjí hepatokarcinom a provokuje se rakovina jiných orgánů, včetně krku, krku a hlavy.
U lidí s dekompenzovanou cirhózou se vyvíjejí křečové žíly, tekutina se hromadí v žaludku, vyvíjí se ascites, může se objevit vnitřní krvácení a mohou se vyvinout podmínky, které ohrožují život.
Pro každou osobu nemoc postupuje individuálně.
Rakovina jater se nevyvíjí v každém případě, obvykle se projevuje přibližně 25-30 let po infekci. Ale jako každá jiná choroba, hepatitida C je lépe detekována a léčena v rané fázi, dává šanci ji porazit ještě dlouho před výskytem jakýchkoliv závažných komplikací.
Hepatitida C - v rané fázi vývoje
Hepatitida v raném stádiu vývoje nemusí dávat příznaky nebo se objevit akutně.
Počáteční stadium hepatitidy C je akutní fáze, která začíná po inkubační době, během které se virus množil a infikoval zdravé jaterní buňky. Forma může být icteric a anicteric. Neměli byste si ujít takové známky, jako je slabost, únava, rychlá únava. může být horečka, horečka až 3 stupně, bolest pod okrajem na pravé straně, svědění kůže, zežloutnutí skléry a kůže. Trávení, chuť k jídlu jsou narušeny, bolest kloubů a svalů, horečka a pocení, průjem jsou pociťovány. Po této době se hepatitida C dostává do další fáze vývoje.
Hepatitida C v poslední fázi
Poslední fáze hepatitidy C je charakterizována ztrátou chuti k jídlu, zvracením, depresí, nadýmáním. Chronická fáze může být asymptomatická, ale hepatitida C v akutním stadiu dává závažné příznaky: průjem, bolest pod pravým žebrem, mohou se objevit zcela nespecifické příznaky: vnitřní krvácení, ascites, křečové žíly, bolesti hlavy a někdy mohou být stavy život ohrožující.
Zvýšení jaterních komplikací, rozvoj cirhózy. Má 4 stupně vývoje, je to nevratný proces, který vede k selhání jater a smrti.
Včasná léčba hepatitidy C
Vědět, jak se vyvíjejí stádia hepatitidy C a jak je léčba prováděna, si lidé myslí, že se s nimi bude zacházet co nejdříve. Moderní techniky umožňují zcela porazit virus, léčba hepatitidy v raných fázích vám umožní zbavit se viru a nemá problémy s játry. Léčba tohoto onemocnění spočívá ve zničení viru, léčba antivirotiky poslední generace dává téměř sto procentní účinek s jakýmkoliv genotypem a jakoukoliv virovou zátěží, dokonce i při cirhóze. Pokud se však již cirhóza vyvinula, virus může být poražen, ale cirhóza vám dá vědět o sobě, játra budou muset být udržována po celý život.
Proto je lepší zahájit léčbu v počáteční fázi hepatitidy C, léčby...
Zpět na dotazy
Virová hepatitida C. S těmito slovy v tisku, v televizi a v každodenním životě, existuje tolik smrtelných obav, že osoba, která slyšela diagnózu poprvé od lékaře, spadá do stavu před komatózou.
Jak dlouho tedy máme žít po diagnóze?
Odpovíme hned, že naprostá většina případů je poměrně dost. Lidé s hepatitidou C žijí dlouhodobě bez problémů. A pokud zemřou, umírají na jiné nemoci nebo na některé tragické události (nehody, zranění, přírodní katastrofy atd.)
Virus hepatitidy C sám o sobě nezabil člověka. Virus hepatitidy C přispívá k rozvoji různých patologických procesů. Za prvé - v játrech, ale patologické následky jsou možné mimo játra.
Ve většině případů pochází hlavní nebezpečí z vývoje (v důsledku přítomnosti viru hepatitidy C) - fibrózy jater. Jak rychle se to děje? Jak rychle jsou játra postižena? Pro koho to v první řadě hrozí?... Chcete-li získat odpovědi na tyto otázky, doporučuje se, abyste si přečetli následující článek:
Autoři: Thierry Poynard, Vlad Ratziu, Yves Benhamou, Dominique Thabut, Joseph Moussalli
Přirozená progrese fibrózy u hepatitidy C
Hlavním hepatologickým důsledkem infekce hepatitidy C je progrese cirhózy se svými potenciálními komplikacemi: krvácení, selhání jater, primární rakovina jater. Současné chápání infekce HCV bylo vyvinuto pomocí konceptu progrese fibrózy (obr. 1 a obr. 2).
Obr.1 Systém hodnocení fibrózy METAVIR.
F0 - normální játra (bez fibrózy),
F1 - portální fibróza,
F2 - malé množství septa,
Obr. Model progrese fibrózy, od infekce po vývoj komplikací.
Očekávané klíčové ukazatele přirozené progrese HCV z literatury a naší databáze jsou:
Průměrná doba od okamžiku infekce (F0) do cirhózy (F4) je 30 let. Úmrtnost s cirhózou - 50% za 10 let. Pravděpodobnost přechodu z nekomplikované cirhózy na každou z jejích komplikací je 3% ročně.
Fibróza je škodlivý důsledek chronického zánětu. Vyznačuje se vytěsněním složky extracelulární matrix, což vede k deformaci jaterní architektury se zhoršením mikrocirkulace a funkcí jaterních buněk.
Stále více se stává, že HCV může přímo ovlivnit progresi jaterní fibrózy. Nedávné zajímavé experimentální důkazy naznačují, že centrální HCV protein působí na jaterní stelátové buňky, zvyšuje proliferaci, produkci fibrogenních cytokinů a zvyšuje sekreci kolagenu typu 1.
Kromě toho, nestrukturální proteiny HCV přispívají k lokální zánětlivé reakci, což způsobuje syntézu chemokinů získaných z buněk ve tvaru hvězdy a zvyšuje produkci adherentních molekul zapojených do doplňování zánětlivých buněk.
Infekce HCV je obvykle smrtelná pouze tehdy, když vede k cirhóze, poslední fázi fibrózy. Proto je hodnocení progrese fibrózy důležitým hrubým koncovým bodem pro posouzení zranitelnosti konkrétního pacienta a pro posouzení dopadu léčby na přirozený průběh hepatitidy.
Fáze fibrózy a gradace nekrotické zánětlivé aktivity
Aktivita a fibróza jsou dva hlavní histologické znaky chronické hepatitidy C, které jsou zahrnuty v různých navrhovaných klasifikacích. Jedním z několika osvědčených systémů používaných k jejich vyhodnocení je systém METAVIR. Tento systém hodnotí histologické poškození při chronické hepatitidě C s použitím dvou samostatných stanovení - jednoho pro nekrotizující aktivitu (A) a druhého pro stadium fibrózy (F) (Obrázek 3). Tyto odhady jsou definovány následovně.
Pro stadium fibrózy (F):
F1-portální fibróza bez septa
F2-portální fibróza se vzácnou septa
F3-významné množství septa bez cirhózy
Stupeň aktivity (A):
A0 - žádná histologická aktivita
A3- vysoká aktivita
Stupeň aktivity se odhaduje integrálně intenzitou periportální nekrózy a lobulární nekrózy, jak je popsáno v jednoduchém algoritmu. Variace výsledků jednoho výzkumného pracovníka a různých výzkumných pracovníků metody hodnocení METAVIR je nižší než u široce používané metody Knodell. Pro systém METAVIR je téměř dokonale přizpůsobený histopatologům.
Systém hodnocení Knodell má nelineární měřítko. Nemá stadium 2 pro fibrózu (rozsah 0–4) a rozsah aktivity od 0 do 18, získaný součtem odhadů periportálního, intralobulárního a portálního zánětu. Modifikovaný index histologické aktivity (HAI) je podrobnější, se čtyřmi různými kontinuálními hodnoceními, modifikovanými gradací stupně fibrózy se 6 stupni.
Aktivita hepatitidy, která hodnotí nekrózu, není dobrým prediktorem progrese fibrózy. Ve skutečnosti je nejlepším markerem fibrogeneze pouze fibróza. Fibróza a stupeň zánětu korelují, ale jedna třetina pacientů má nesoulad. Kliničtí lékaři by neměli brát „významnou aktivitu“ jako náhradní marker pro „významné onemocnění“. Klinické příznaky rozsáhlé nekrózy a zánětu, tj. Závažná akutní a fulminantní hepatitida je nakonec velmi vzácná ve srovnání s hepatitidou B. I u imunokompromitovaných pacientů jsou akutní případy hepatitidy C velmi vzácné.
Dynamika progrese fibrózy
Fáze fibrózy určuje zranitelnost pacienta a předpovídá progresi k cirhóze. (obr. 3)
Obr. 3. Průběh fibrózy jater u pacientů s chronickou hepatitidou C. Při průměrné rychlosti progrese fibrózy je průměrná očekávaná doba cirhózy 30 let (střední vývojová rychlost); 33% pacientů má očekávanou dobu do cirhózy 50 let, pokud se to stane (pomalá fibróza).
Existuje silná korelace stadia fibrózy, téměř lineární, s věkem v době biopsie a délkou trvání infekce HCV. Tato korelace není pozorována ve vztahu ke stupni aktivity hepatitidy.
Vzhledem k informativitě stadia fibrózy je pro lékaře zajímavé vyhodnotit rychlost progrese fibrózy.
Distribuce rychlosti progrese fibrózy naznačuje přítomnost alespoň tří skupin:
skupina rychlého vývoje fibrózy (rychlé fibrosery), průměrná míra fibrózy (střední) a pomalý rozvoj fibrózy (pomalé fibrosery).
Proto hodnota průměrné rychlosti progrese fibrózy za rok (stadium při první biopsii / trvání infekce) neznamená, že k progresi cirhózy dochází ve všech případech a je nevyhnutelná.
Při průměrné míře progrese fibrózy u neléčených pacientů je průměrná očekávaná doba do progrese cirhózy 30 let.
33% pacientů (každá třetina) má průměrnou očekávanou dobu progrese do cirhózy méně než 20 let.
U 31% pacientů bude progresí do cirhózy trvat déle než 50 let (pokud se to stane vůbec).
Omezení jakéhokoli hodnocení fibrózy zahrnují
obtížnost získání párových jaterních biopsií, potřeba velkého počtu pacientů dosáhnout statistické významnosti, variability (variability) vzorků odebraných během biopsie.
Vzhledem k tomu, že doba mezi dvěma biopsiemi je relativně krátká (obvykle 12–24 měsíců), během této doby se vzácně vyskytují události (přechody fibrózy z jedné fáze do druhé). Porovnání rychlosti progrese fibrózy proto vyžaduje bioptický materiál velké velikosti, takže lze pozorovat změny.
Sklon progrese fibrózy je obtížné odhadnout v nepřítomnosti velké databáze s výsledky několika biopsií. Skutečný sklon křivky je v současné době neznámý, ai když existuje lineární vztah mezi stádiem, věkem v době biopsie a trváním infekce, jsou možné i jiné modely.
Na rozsáhlé databázi jsme potvrdili, že progrese fibrózy závisí především na věku a délce trvání infekce se čtyřmi různými obdobími pomalé, pomalé, střední a rychlé progrese.
Kromě toho má biopsie jater limity při stanovení fibrózy jater. I když se jedná o zlatý standard pro hodnocení fibrózy, její schopnosti jsou omezené v důsledku nerovnoměrnosti (variability) vzorků odebraných během biopsie. Budoucí studie využívající neinvazivní biochemické markery (například FibroTest) by měly zlepšit modelování progrese fibrózy.
Faktory spojené s progresí fibrózy
Faktory spojené a nesouvisející s progresí fibrózy jsou shrnuty v tabulce 1.
Tabulka 1. Faktory asociované a nesouvisející s progresí cirhózy
Významné faktory spojené s rychlostí progrese fibrózy:
délka výskytu infekce HCV, věk, mužské pohlaví, významná konzumace alkoholu (> 50 gramů denně), HIV infekce, nízký počet CD4, stupeň nekrózy.
Vývoj infekce HCV na cirhózu závisí na věku, který je vyjádřen v závislosti na délce infekce, věku v době infekce nebo věku v době poslední biopsie.
Metabolické stavy, jako je obezita, steatóza a diabetes jsou nezávislé kofaktory fibrogeneze.
Věk
Úloha stárnutí v progresi fibrózy může být spojena s vyšší zranitelností vůči faktorům prostředí, oxidačním stresem, sníženým průtokem krve, mitochondriálními schopnostmi a imunitou.
Význam vlivu věku na progresi fibrózy je tak velký, že modelování epidemických vlastností HCV je nemožné bez zohlednění (Tabulka 2).
Tabulka 2. Vícerozměrná proporcionální analýza rizikových faktorů, regresní model pro každou fázi fibrózy po dobu 20 let po infekci HCV, 2313 osob
Odhadovaná pravděpodobnost progrese ročně u mužů ve věku 61–70 let je 300krát větší než u mužů ve věku 21–40 let (obrázek 4).
Věk transplantovaných jater je také spojen s vyšší rychlostí progrese fibrózy.
Obr. Pravděpodobnost progrese do cirhózy (F4) v závislosti na věku v době infekce. Modelováno na 2213 pacientech se známou dobou trvání infekce.
Mužské pohlaví
Mužský sex je spojen s 10krát rychlejším progresí fibrózy než ženy, bez ohledu na věk. Estrogeny kontrolují fibrogenezi za experimentálních podmínek. Estrogeny blokují proliferaci buněk ve tvaru hvězdy v primární kultuře. Estrogeny mohou měnit uvolňování transformujících růstových faktorů a dalších rozpustných mediátorů.
Nedávno jsme zjistili, že když byly vzaty v úvahu metabolické faktory, snížila se asociace mezi mužským pohlavím a fibrózou.
Alkohol
Úloha konzumace alkoholu při progresi fibrózy je stanovena pro dávky> 40 nebo 50 gramů denně. U menších dávek se výsledky liší, předběžné studie prokázaly i ochranný účinek velmi malých dávek. Spotřeba alkoholu je obtížné vypočítat a závěry musí být opatrné.
Z těchto studií však vyplývá, že účinek alkoholu nezávisí na jiných faktorech, nižších než je vliv věku a projevuje se pouze na toxických úrovních konzumace.
Infekce HIV
Některé studie ukazují, že pacienti s koinfekcí HCV a HIV mají jednu z nejrychlejších progresí fibrózy ve srovnání s pacienty infikovanými pouze HCV nebo jinými onemocněními jater, a to i po zohlednění věku, pohlaví a konzumace alkoholu (obr. 5a).
Pacient infikovaný HIV s buňkami CD4 200 / µl, který pije méně než 50 g alkoholu denně, má průměrnou dobu progrese k cirhóze 36 let (obr. 5b).
Obr. a) Progresi jaterní fibrózy u pacientů s koinfekcí HIV a HCV. Rychlost progrese fibrózy je významně zvýšena u pacientů s HIV ve srovnání s odpovídající kontrolní skupinou infikovanou pouze HCV.
(b) Progresi fibrózy jater u pacientů se souběžnou infekcí HIV a HCV. Velmi významné zvýšení rychlosti progrese jaterní fibrózy u pacientů s CD4 je 50 gramů alkoholu denně.
Genotyp HCV
„Virové“ faktory, jako je genotyp, virová zátěž během biopsie, kvazi-druhy, nejsou spojeny s fibrózou. Předpokládá se pouze spojení s genotypem 3, protože s tímto genotypem je spojena steatóza.
Riziko fibrózy u pacientů s normálními transaminázami
Pacienti s trvale normálními transaminázami mají nižší progresi fibrózy než pacienti se zvýšenými progresemi (obr. 6).
Obr. Progresi jaterní fibrózy u pacientů s HCV PCR pozitivními s neustále normální ALT. Ve srovnání s odpovídající kontrolní skupinou se zvýšeným ALT dochází k významnému zpomalení rychlosti progrese fibrózy.
15–19% těchto pacientů má však střední nebo vysokou míru progrese fibrózy. Z tohoto důvodu doporučujeme zjistit stupeň fibrózy u těchto pozitivních pacientů s PCR pomocí biopsie nebo biochemických markerů.
Pokud má pacient septální fibrózu nebo portální fibrózu s vysokou rychlostí progrese, je třeba zvážit možnost léčby.
FibroTest má stejnou prediktivní hodnotu u pacientů s normálními i zvýšenými transaminázami.
Pacienti ve věku 65 let a starší mají často rozsáhlou fibrózu s normálními transaminázami a tito pacienti jsou vystaveni riziku vysoké míry progrese fibrózy.
Metabolické faktory
Vliv steatózy na patogenezi chronické hepatitidy C
S několika výjimkami je steatóza spojena s významnější nekroinflamační aktivitou a fibrózou. Steaóza je spojena s pokročilejší fibrózou i po adaptaci na věk.
U malého počtu pacientů se známým trváním infekce je rychlost progrese fibrózy vyšší, pokud je patrná steatóza, než když je steatóza mírná nebo nepřítomná.
Kromě těchto studií jsou k dispozici některé studie s následnými biopsiemi u neléčených pacientů. U pacientů se steatózou první biopsie došlo k rychlejšímu progresi fibrózy, ale malý počet vzorků neumožňuje provést analýzu genotypu. Možná tento vztah může být neznámou charakteristikou HCV, protože rozdíly byly pozorovány u genotypu 3.
Další studie naznačují, že zvýšení steatózy je přesnější než její množství může naznačovat progresi fibrózy, i když je nedostatek údajů, které by přesvědčivě prokázaly tuto kontroverzní hypotézu.
Žádná studie neprokázala vazbu mezi steatózou a fibrózou nezávisle na jiných souvisejících faktorech, jako je index tělesné hmotnosti (BMI), hladina glukózy v krvi nebo hladina triglyceridů v krvi.
V jedné studii zmizel jasný vztah mezi steatózou a fibrózou po úpravě na krevní glukózu a BMI, což zpochybňuje skutečný vztah samotné steatózy k fibrogenezi.
V jedné studii byla steatóza spojena s vyšším kumulativním rizikem hepatocelulárního karcinomu bez ohledu na věk, přítomnost cirhózy nebo léčba interferonem.
Vliv diabetu na patogenezi chronické hepatitidy C
Ačkoli mnoho studií dokumentovalo epidemickou souvislost mezi hepatitidou C a diabetem typu 2, jen několik z nich se zaměřilo na důsledky pro onemocnění jater.
U malých skupin byla nezánětlivá aktivita u diabetiků vyšší než u nediabetiků. Fáze fibrózy je obvykle vyšší u diabetiků, i když výsledky jsou protichůdné, pokud jsou vzaty v úvahu další rizikové faktory jaterní fibrózy.
V největší dostupné studii provedené na 710 pacientech se známým trváním infekce byly vysoké hladiny glukózy v krvi (stejně jako léky na diabetes) spojeny s pokročilejší fibrózou jater, stejně jako s vyšší rychlostí progrese fibrózy, bez ohledu na z jiných rizikových faktorů, jako je věk v době infekce, doba trvání infekce, mužské pohlaví, konzumace alkoholu (obr. 7).
Obr. Progresi fibrózy v závislosti na hladině glukózy v krvi.
Časově závislá proměnná je doba trvání infekce v letech.
Tlusté a tenké linie představují pacienty s vysokou a normální hladinou glukózy.
Procento pacientů bez významné fibrózy (F2, F3, F4) je znázorněno v závislosti na délce trvání infekce.
Účinek vysoké hladiny glukózy v krvi na fibrogenesi byl vyšší než vliv zvýšené hmotnosti. To naznačuje, že měření krevní glukózy může poskytnout přesnější informace o potenciálu fibrogeneze, která je základem inzulinové rezistence, než jen měření BMI.
Obecným varováním těchto studií je, že změna homeostázy glukózy způsobená cirhózou může zničit vztah mezi vysokou glukózou / diabetem a fibrózou jater. Vzhledem k tomu, že toto nelze obejít, některé studie prokázaly významnou souvislost po vyloučení pacientů s cirhózou.
Vysoká hladina glukózy v krvi je spojena s přechodným a pokročilým stádiem fibrózy jater, ale ne s časnými stádii, což znamená významnější úlohu při zachování a progresi fibrogeneze než v jejím zahájení. To by mělo být potvrzeno budoucím výzkumem.
Vliv obezity na patogenezi chronické hepatitidy C
Celkově se zdá, že obezita zhoršuje histologii jater u chronické hepatitidy C. Jedna studie ukázala velmi významnou souvislost mezi obezitou a steatózou, stejně jako mezi steatózou a fibrózou, ačkoli mezi obezitou a fibrózou nebyla žádná přímá souvislost.
Obézní pacienti mají pokročilejší stadium fibrózy než tenké - ale tento vztah se nezdá být nezávislý na jiných souvisejících faktorech, jako je vysoká hladina glukózy v krvi / diabetes. Tato nesrovnalost může být způsobena tím, že žádná z těchto studií nerozlišovala mezi viscerální a periferní obezitou, zatímco pouze viscerální obezita koreluje s inzulinovou rezistencí a jejími komplikacemi, zejména steatózou jater.
Vzhledem ke složitosti interakce mezi inzulinovou rezistencí a poškozením jater je obtížné analyzovat specifický přínos obezity k tomuto procesu. Několik autorů se proto pokusilo identifikovat na základě histologie přítomnost poškození jater podobného nealkoholické steatohepatitidě u obézních pacientů s hepatitidou C. Jejich předpokladem je, že tyto dvě příčiny fibrogeneze zvyšují fibrózu jater, pokud jsou přítomny společně, což dokazuje přínos obezity k progresi. Hepatitida C Fibróza
Relativní riziko podílu nealkoholické steatohepatitidy na fibróze jater u pacientů s obezitou a hepatitidou C nelze určit, dokud se nezjistí více specifických markerů nealkoholické steatohepatitidy než histologie, nebo dokud nebudou jasně definovány účinky rizikových faktorů, jako je obezita nebo diabetes.
Některé předběžné údaje o možném přínosu obezity k poškození jater při chronické hepatitidě C jsou získány z prokázání, že po tříměsíčním období kontrolované ztráty hmotnosti prostřednictvím diety a cvičení se u 9 z 10 pacientů snížila steatóza jater a u 5 z 10 fibróz se snížila.
Úbytek hmotnosti byl spojen se zlepšenou citlivostí na inzulín. Ačkoli chyby v variabilitě vzorku biopsie s tak malou velikostí vzorku mají značný zájem, bylo prokázáno, že buněčné markery aktivace hvězdných buněk jsou také u pacientů se sníženou tělesnou hmotností a nižší fibrózou vypnuty - což posiluje hypotézu škodlivých účinků obezity u chronické hepatitidy C.
Podobně bylo pozorováno, že chirurgická léčba obezity snižuje fibrózu.
Interakce mezi genotypem a metabolickými faktory
Bylo pozorováno, že fibróza je spojena se steatózou pouze u pacientů infikovaných genotypem 3 as předchozí konzumací alkoholu v minulosti a (nepřímo) diabetu pouze u pacientů infikovaných jinými genotypy jinými než 3. Jiná studie potvrdila, že HCV může způsobit inzulínovou rezistenci a urychlit progresi fibrózy, a tento účinek je specifický pro genotyp 3.
Další faktory
Existuje jen velmi málo studií o jiných faktorech (změny v HCV RNA, intrahepatickém cytokinovém profilu, genotypu HLA třídy, genové mutaci hemochromatózy C282Y, kouření) a vyžadují více výzkumu s větší velikostí vzorku.
Účinek léčby: snížení jaterní fibrózy
V současné době mnoho studií ukazuje, že léčba hepatitidy C interferonem samotným nebo v kombinaci s ribavirinem může zastavit progresi jaterní fibrózy nebo dokonce způsobit významný pokles fibrózy.
Shromáždili jsme data od 3010 neošetřených bioptických pacientů před a po léčbě ze čtyř randomizovaných studií. Bylo porovnáno deset různých léčebných režimů, kombinujících krátký interferon IFN, pegylovaný interferon (PEG-IFN) a ribavirin. Dopad každého režimu byl hodnocen procentem pacientů s alespoň jedním stupněm zlepšení nekrózy a zánětu (systém METAVIR), procentem pacientů s alespoň jedním stupněm zhoršení fibrózy systémem METAVIR a rychlostí progrese fibrózy za rok.
Nekróza a zánět se zlepšily z 39% (s použitím krátkého interferonu 24 týdnů) na 73% (PEG-IFN 1,5 mg / kg + ribavirin> 10,6 mg / kg / den).
Porucha fibrózy se pohybovala od 23% (IFN 24 týdnů) do 8% (PEG-IFN 1,5 mg / kg + ribavirin> 10,6 mg / kg / den).
Všechny léčebné režimy významně snížily rychlost progrese fibrózy ve srovnání s rychlostí progrese před léčbou. Tento účinek byl pozorován iu pacientů bez trvalé virologické odpovědi.
Reverzní vývoj cirhózy (redukce stadia fibrózy biopsií) byl pozorován u 75 (49%) 153 pacientů s cirhózou před léčbou.
Šest faktorů bylo nezávisle a signifikantně spojeno s absencí významné fibrózy po léčbě:
stadia fibrózy před léčbou (OR = 0,12), dosažení trvalé virologické odpovědi (OR = 0,36), věku
Podíl vertikální metody infekce a infekce při nechráněném sexu představuje až 14% z celkového počtu případů. Hlavní cesta přenosu patogenu různých stadií onemocnění je parenterální.
HCV není přenášen polibky a objetí. Stát se nositelem viru hepatitidy C, potřásat rukou nemocnému člověku nebo jíst jídlo s ním u jednoho jídelního stolu, je nemožné.
Mechanismus vývoje onemocnění
Infekce nastane, když krev obsahující virus vstoupí do poškozeného povrchu zdravého člověka. Doba inkubační doby onemocnění v průměru nepřesáhne 3 měsíce. Po zavedení patogenních agens do jaterních buněk začíná růst kolonií patogenů hepatitidy C. t
Výsledek infekce se vyvíjí ve 2 scénářích:
Vlastní léčení (v 10-15% případů). Vývoj počáteční fáze hepatitidy.
Hlavní charakteristiky onemocnění - pomalý průběh, asymptomatická, úplná absence bolesti. Akutní stadium onemocnění, doprovázené žloutenkou a těžkými symptomy, se vyvíjí velmi vzácně. Důvodem pozdní reakce obranného systému těla na zavedení patogenu je nízká úroveň imunogenicity HCV.
Většinou se hepatitida C projevuje pouze s významnou destrukcí tkání orgánu.
Primární závěr o přítomnosti stadia onemocnění je stanoven při vyšetření pacienta (identifikace klinických příznaků). Průzkum pacienta naznačuje možné způsoby infekce. Potvrzení diagnózy se provádí pomocí laboratorních studií, zejména krevních testů a dalších souvisejících testů (metodou PCR, jakož i testem na přítomnost protilátek proti HCV).
Fáze nemoci: charakteristika, symptomy
Vývoj hepatitidy C má několik stadií. Odborníci identifikují 3 formy onemocnění:
počáteční (to je také nazýváno akutní nebo časné); chronické; cirhóza, hepatocelulární karcinom.
Každý z nich má své vlastní příznaky a terapie.
Časná fáze
Počáteční stadium hepatitidy C je fáze, která začíná na konci inkubační doby, charakterizovaná nepřítomností příznaků přítomnosti patogenů v těle.
První symptomy, které se objevují během sledovaného období, se podobají manifestaci ARVI a nazývají se katarální syndrom. V této fázi:
celkový stav pacienta se zhoršuje; vzrůstá tělesná teplota; jsou kloubní bolesti doprovázené edémem.
V lékařské literatuře jsou popsány případy projevů hepatitidy C ve stadiu 1 vyrážky na kůži, nepohodlí v bederní oblasti (nepříjemná bolest, vyzařování do ledvin).
Po několika dnech se stav infikovaného začíná měnit. Symptomy jsou rozděleny do 2 forem (syndrom) uvedených v tabulce níže: