Jak dlouho musím žít?
(rychlost vývoje fibrózy)

Virová hepatitida C. S těmito slovy v tisku, v televizi a v každodenním životě, existuje tolik smrtelných obav, že osoba, která slyšela diagnózu poprvé od lékaře, spadá do stavu před komatózou.

Jak dlouho tedy máme žít po diagnóze?

Odpovíme hned, že naprostá většina případů je poměrně dost. Lidé s hepatitidou C žijí dlouhodobě bez problémů. A pokud zemřou, umírají na jiné nemoci nebo na některé tragické události (nehody, zranění, přírodní katastrofy atd.)

Virus hepatitidy C sám o sobě nezabil člověka. Virus hepatitidy C přispívá k rozvoji různých patologických procesů. Za prvé - v játrech, ale patologické následky jsou možné mimo játra.

Ve většině případů pochází hlavní nebezpečí z vývoje (v důsledku přítomnosti viru hepatitidy C) - fibrózy jater. Jak rychle se to děje? Jak rychle jsou játra postižena? Na koho to v první řadě hrozí. Chcete-li získat odpovědi na tyto otázky, doporučujeme přečíst si následující článek:

Vývoj fibrózy

Autoři: Thierry Poynard, Vlad Ratziu, Yves Benhamou, Dominique Thabut, Joseph Moussalli

Přirozená progrese fibrózy u hepatitidy C

Hlavním hepatologickým důsledkem infekce hepatitidy C je progrese cirhózy se svými potenciálními komplikacemi: krvácení, selhání jater, primární rakovina jater. Současné chápání infekce HCV bylo vyvinuto pomocí konceptu progrese fibrózy (obr. 1 a obr. 2).

F0 - normální játra (bez fibrózy),

F1 - portální fibróza,

F2 - malé množství septa,

Obr. Model progrese fibrózy, od infekce po vývoj komplikací.

Očekávané klíčové ukazatele přirozené progrese HCV z literatury a naší databáze jsou:

• Průměrná doba od okamžiku infekce (F0) do cirhózy (F4) je 30 let.
• Úmrtnost s cirhózou - 50% za 10 let.
• Pravděpodobnost přechodu z nekomplikované cirhózy na každou z jejích komplikací je 3% ročně.

Fibróza je škodlivý důsledek chronického zánětu. Vyznačuje se vytěsněním složky extracelulární matrix, což vede k deformaci jaterní architektury se zhoršením mikrocirkulace a funkcí jaterních buněk.

Stále více se stává, že HCV může přímo ovlivnit progresi jaterní fibrózy. Nedávné zajímavé experimentální důkazy naznačují, že centrální HCV protein působí na jaterní stelátové buňky, zvyšuje proliferaci, produkci fibrogenních cytokinů a zvyšuje sekreci kolagenu typu 1.

Kromě toho, nestrukturální proteiny HCV přispívají k lokální zánětlivé reakci, což způsobuje syntézu chemokinů získaných z buněk ve tvaru hvězdy a zvyšuje produkci adherentních molekul zapojených do doplňování zánětlivých buněk.

Infekce HCV je obvykle smrtelná pouze tehdy, když vede k cirhóze, poslední fázi fibrózy. Proto je hodnocení progrese fibrózy důležitým hrubým koncovým bodem pro posouzení zranitelnosti konkrétního pacienta a pro posouzení dopadu léčby na přirozený průběh hepatitidy.

Fáze fibrózy a gradace nekrotické zánětlivé aktivity

Aktivita a fibróza jsou dva hlavní histologické znaky chronické hepatitidy C, které jsou zahrnuty v různých navrhovaných klasifikacích. Jedním z několika osvědčených systémů používaných k jejich vyhodnocení je systém METAVIR. Tento systém hodnotí histologické poškození při chronické hepatitidě C s použitím dvou samostatných stanovení - jednoho pro nekrotizující aktivitu (A) a druhého pro stadium fibrózy (F) (Obrázek 3). Tyto odhady jsou definovány následovně.

Pro stadium fibrózy (F):

F1-portální fibróza bez septa

F2-portální fibróza se vzácnou septa

F3-významné množství septa bez cirhózy

Stupeň aktivity (A):

A0 - žádná histologická aktivita

A3- vysoká aktivita

Stupeň aktivity se odhaduje integrálně intenzitou periportální nekrózy a lobulární nekrózy, jak je popsáno v jednoduchém algoritmu. Variace výsledků jednoho výzkumného pracovníka a různých výzkumných pracovníků metody hodnocení METAVIR je nižší než u široce používané metody Knodell. Pro systém METAVIR je téměř dokonale přizpůsobený histopatologům.

Systém hodnocení Knodell má nelineární měřítko. Nemá stadium 2 pro fibrózu (rozsah 0–4) a rozsah aktivity od 0 do 18, získaný součtem odhadů periportálního, intralobulárního a portálního zánětu. Modifikovaný index histologické aktivity (HAI) je podrobnější, se čtyřmi různými kontinuálními hodnoceními, modifikovanými gradací stupně fibrózy se 6 stupni.

Aktivita hepatitidy, která hodnotí nekrózu, není dobrým prediktorem progrese fibrózy. Ve skutečnosti je nejlepším markerem fibrogeneze pouze fibróza. Fibróza a stupeň zánětu korelují, ale jedna třetina pacientů má nesoulad. Kliničtí lékaři by neměli brát „významnou aktivitu“ jako náhradní marker pro „významné onemocnění“. Klinické příznaky rozsáhlé nekrózy a zánětu, tj. Závažná akutní a fulminantní hepatitida je nakonec velmi vzácná ve srovnání s hepatitidou B. I u imunokompromitovaných pacientů jsou akutní případy hepatitidy C velmi vzácné.

Dynamika progrese fibrózy

Fáze fibrózy určuje zranitelnost pacienta a předpovídá progresi k cirhóze. (obr. 3)

Existuje silná korelace stadia fibrózy, téměř lineární, s věkem v době biopsie a délkou trvání infekce HCV. Tato korelace není pozorována ve vztahu ke stupni aktivity hepatitidy.

Vzhledem k informativitě stadia fibrózy je pro lékaře zajímavé vyhodnotit rychlost progrese fibrózy.

Distribuce rychlosti progrese fibrózy naznačuje přítomnost alespoň tří skupin:

• skupina pro vývoj rychlých fibroserů,
• průměrná rychlost vývoje fibrózy (meziproduktů) a. t
• pomalý rozvoj fibrózy (pomalé fibrosery).

Proto hodnota průměrné rychlosti progrese fibrózy za rok (stadium při první biopsii / trvání infekce) neznamená, že k progresi cirhózy dochází ve všech případech a je nevyhnutelná.

Při průměrné míře progrese fibrózy u neléčených pacientů je průměrná očekávaná doba do progrese cirhózy 30 let.

33% pacientů (každá třetina) má průměrnou očekávanou dobu progrese do cirhózy méně než 20 let.

U 31% pacientů bude progresí do cirhózy trvat déle než 50 let (pokud se to stane vůbec).

Omezení jakéhokoli hodnocení fibrózy zahrnují

1. obtížnosti získávání párových jaterních biopsií,
2. potřebu velkého počtu pacientů dosáhnout statistické významnosti,
3. variabilita (variabilita) vzorků odebraných během biopsie.

Vzhledem k tomu, že doba mezi dvěma biopsiemi je relativně krátká (obvykle 12–24 měsíců), během této doby se vzácně vyskytují události (přechody fibrózy z jedné fáze do druhé). Porovnání rychlosti progrese fibrózy proto vyžaduje bioptický materiál velké velikosti, takže lze pozorovat změny.

Sklon progrese fibrózy je obtížné odhadnout v nepřítomnosti velké databáze s výsledky několika biopsií. Skutečný sklon křivky je v současné době neznámý, ai když existuje lineární vztah mezi stádiem, věkem v době biopsie a trváním infekce, jsou možné i jiné modely.

Na rozsáhlé databázi jsme potvrdili, že progrese fibrózy závisí především na věku a délce trvání infekce se čtyřmi různými obdobími pomalé, pomalé, střední a rychlé progrese.

Kromě toho má biopsie jater limity při stanovení fibrózy jater. I když se jedná o zlatý standard pro hodnocení fibrózy, její schopnosti jsou omezené v důsledku nerovnoměrnosti (variability) vzorků odebraných během biopsie. Budoucí studie využívající neinvazivní biochemické markery (například FibroTest) by měly zlepšit modelování progrese fibrózy.

Faktory spojené s progresí fibrózy

Faktory spojené a nesouvisející s progresí fibrózy jsou shrnuty v tabulce 1.

Tabulka 1. Faktory asociované a nesouvisející s progresí cirhózy

Významné faktory spojené s rychlostí progrese fibrózy:

• trvání infekce HCV,
• věku
• mužského pohlaví
• významný příjem alkoholu (> 50 gramů denně),
• HIV infekce,
• nízký počet CD4
• fáze nekrózy.

Vývoj infekce HCV na cirhózu závisí na věku, který je vyjádřen v závislosti na délce infekce, věku v době infekce nebo věku v době poslední biopsie.

Metabolické stavy, jako je obezita, steatóza a diabetes jsou nezávislé kofaktory fibrogeneze.

Věk

Úloha stárnutí v progresi fibrózy může být spojena s vyšší zranitelností vůči faktorům prostředí, oxidačním stresem, sníženým průtokem krve, mitochondriálními schopnostmi a imunitou.

Význam vlivu věku na progresi fibrózy je tak velký, že modelování epidemických vlastností HCV je nemožné bez zohlednění (Tabulka 2).

Tabulka 2. Vícerozměrná proporcionální analýza rizikových faktorů, regresní model pro každou fázi fibrózy po dobu 20 let po infekci HCV, 2313 osob

Odhadovaná pravděpodobnost progrese ročně u mužů ve věku 61–70 let je 300krát větší než u mužů ve věku 21–40 let (obrázek 4).

Věk transplantovaných jater je také spojen s vyšší rychlostí progrese fibrózy.

Mužské pohlaví

Mužský sex je spojen s 10krát rychlejším progresí fibrózy než ženy, bez ohledu na věk. Estrogeny kontrolují fibrogenezi za experimentálních podmínek. Estrogeny blokují proliferaci buněk ve tvaru hvězdy v primární kultuře. Estrogeny mohou měnit uvolňování transformujících růstových faktorů a dalších rozpustných mediátorů.

Nedávno jsme zjistili, že když byly vzaty v úvahu metabolické faktory, snížila se asociace mezi mužským pohlavím a fibrózou.

Alkohol

Úloha konzumace alkoholu při progresi fibrózy je stanovena pro dávky> 40 nebo 50 gramů denně. U menších dávek se výsledky liší, předběžné studie prokázaly i ochranný účinek velmi malých dávek. Spotřeba alkoholu je obtížné vypočítat a závěry musí být opatrné.

Z těchto studií však vyplývá, že účinek alkoholu nezávisí na jiných faktorech, nižších než je vliv věku a projevuje se pouze na toxických úrovních konzumace.

Infekce HIV

Některé studie ukazují, že pacienti s koinfekcí HCV a HIV mají jednu z nejrychlejších progresí fibrózy ve srovnání s pacienty infikovanými pouze HCV nebo jinými onemocněními jater, a to i po zohlednění věku, pohlaví a konzumace alkoholu (obr. 5a).

Pacient infikovaný HIV s buňkami CD4 200 / µl, který pije méně než 50 g alkoholu denně, má průměrnou dobu progrese k cirhóze 36 let (obr. 5b).

Genotyp HCV

„Virové“ faktory, jako je genotyp, virová zátěž během biopsie, kvazi-druhy, nejsou spojeny s fibrózou. Předpokládá se pouze spojení s genotypem 3, protože s tímto genotypem je spojena steatóza.

Riziko fibrózy u pacientů s normálními transaminázami

Pacienti s trvale normálními transaminázami mají nižší progresi fibrózy než pacienti se zvýšenými progresemi (obr. 6).

15–19% těchto pacientů má však střední nebo vysokou míru progrese fibrózy. Z tohoto důvodu doporučujeme zjistit stupeň fibrózy u těchto pozitivních pacientů s PCR pomocí biopsie nebo biochemických markerů.

Pokud má pacient septální fibrózu nebo portální fibrózu s vysokou rychlostí progrese, je třeba zvážit možnost léčby.

FibroTest má stejnou prediktivní hodnotu u pacientů s normálními i zvýšenými transaminázami.

Pacienti ve věku 65 let a starší mají často rozsáhlou fibrózu s normálními transaminázami a tito pacienti jsou vystaveni riziku vysoké míry progrese fibrózy.

Metabolické faktory

Vliv steatózy na patogenezi chronické hepatitidy C

S několika výjimkami je steatóza spojena s významnější nekroinflamační aktivitou a fibrózou. Steaóza je spojena s pokročilejší fibrózou i po adaptaci na věk.

U malého počtu pacientů se známým trváním infekce je rychlost progrese fibrózy vyšší, pokud je patrná steatóza, než když je steatóza mírná nebo nepřítomná.

Kromě těchto studií jsou k dispozici některé studie s následnými biopsiemi u neléčených pacientů. U pacientů se steatózou první biopsie došlo k rychlejšímu progresi fibrózy, ale malý počet vzorků neumožňuje provést analýzu genotypu. Možná tento vztah může být neznámou charakteristikou HCV, protože rozdíly byly pozorovány u genotypu 3.

Další studie naznačují, že zvýšení steatózy je přesnější než její množství může naznačovat progresi fibrózy, i když je nedostatek údajů, které by přesvědčivě prokázaly tuto kontroverzní hypotézu.

Žádná studie neprokázala vazbu mezi steatózou a fibrózou nezávisle na jiných souvisejících faktorech, jako je index tělesné hmotnosti (BMI), hladina glukózy v krvi nebo hladina triglyceridů v krvi.

V jedné studii zmizel jasný vztah mezi steatózou a fibrózou po úpravě na krevní glukózu a BMI, což zpochybňuje skutečný vztah samotné steatózy k fibrogenezi.

V jedné studii byla steatóza spojena s vyšším kumulativním rizikem hepatocelulárního karcinomu bez ohledu na věk, přítomnost cirhózy nebo léčba interferonem.

Vliv diabetu na patogenezi chronické hepatitidy C

Ačkoli mnoho studií dokumentovalo epidemickou souvislost mezi hepatitidou C a diabetem typu 2, jen několik z nich se zaměřilo na důsledky pro onemocnění jater.

U malých skupin byla nezánětlivá aktivita u diabetiků vyšší než u nediabetiků. Fáze fibrózy je obvykle vyšší u diabetiků, i když výsledky jsou protichůdné, pokud jsou vzaty v úvahu další rizikové faktory jaterní fibrózy.

V největší dostupné studii provedené na 710 pacientech se známým trváním infekce byly vysoké hladiny glukózy v krvi (stejně jako léky na diabetes) spojeny s pokročilejší fibrózou jater, stejně jako s vyšší rychlostí progrese fibrózy, bez ohledu na z jiných rizikových faktorů, jako je věk v době infekce, doba trvání infekce, mužské pohlaví, konzumace alkoholu (obr. 7).

Časově závislá proměnná je doba trvání infekce v letech.

Tlusté a tenké linie představují pacienty s vysokou a normální hladinou glukózy.

Procento pacientů bez významné fibrózy (F2, F3, F4) je znázorněno v závislosti na délce trvání infekce.

Účinek vysoké hladiny glukózy v krvi na fibrogenesi byl vyšší než vliv zvýšené hmotnosti. To naznačuje, že měření krevní glukózy může poskytnout přesnější informace o potenciálu fibrogeneze, která je základem inzulinové rezistence, než jen měření BMI.

Obecným varováním těchto studií je, že změna homeostázy glukózy způsobená cirhózou může zničit vztah mezi vysokou glukózou / diabetem a fibrózou jater. Vzhledem k tomu, že toto nelze obejít, některé studie prokázaly významnou souvislost po vyloučení pacientů s cirhózou.

Vysoká hladina glukózy v krvi je spojena s přechodným a pokročilým stádiem fibrózy jater, ale ne s časnými stádii, což znamená významnější úlohu při zachování a progresi fibrogeneze než v jejím zahájení. To by mělo být potvrzeno budoucím výzkumem.

Vliv obezity na patogenezi chronické hepatitidy C

Celkově se zdá, že obezita zhoršuje histologii jater u chronické hepatitidy C. Jedna studie ukázala velmi významnou souvislost mezi obezitou a steatózou, stejně jako mezi steatózou a fibrózou, ačkoli mezi obezitou a fibrózou nebyla žádná přímá souvislost.

Obézní pacienti mají pokročilejší stadium fibrózy než tenké - ale tento vztah se nezdá být nezávislý na jiných souvisejících faktorech, jako je vysoká hladina glukózy v krvi / diabetes. Tato nesrovnalost může být způsobena tím, že žádná z těchto studií nerozlišovala mezi viscerální a periferní obezitou, zatímco pouze viscerální obezita koreluje s inzulinovou rezistencí a jejími komplikacemi, zejména steatózou jater.

Vzhledem ke složitosti interakce mezi inzulinovou rezistencí a poškozením jater je obtížné analyzovat specifický přínos obezity k tomuto procesu. Několik autorů se proto pokusilo identifikovat na základě histologie přítomnost poškození jater podobného nealkoholické steatohepatitidě u obézních pacientů s hepatitidou C. Jejich předpokladem je, že tyto dvě příčiny fibrogeneze zvyšují fibrózu jater, pokud jsou přítomny společně, což dokazuje přínos obezity k progresi. Hepatitida C Fibróza

Relativní riziko podílu nealkoholické steatohepatitidy na fibróze jater u pacientů s obezitou a hepatitidou C nelze určit, dokud se nezjistí více specifických markerů nealkoholické steatohepatitidy než histologie, nebo dokud nebudou jasně definovány účinky rizikových faktorů, jako je obezita nebo diabetes.

Některé předběžné údaje o možném přínosu obezity k poškození jater při chronické hepatitidě C jsou získány z prokázání, že po tříměsíčním období kontrolované ztráty hmotnosti prostřednictvím diety a cvičení se u 9 z 10 pacientů snížila steatóza jater a u 5 z 10 fibróz se snížila.

Úbytek hmotnosti byl spojen se zlepšenou citlivostí na inzulín. Ačkoli chyby v variabilitě vzorku biopsie s tak malou velikostí vzorku mají značný zájem, bylo prokázáno, že buněčné markery aktivace hvězdných buněk jsou také u pacientů se sníženou tělesnou hmotností a nižší fibrózou vypnuty - což posiluje hypotézu škodlivých účinků obezity u chronické hepatitidy C.

Podobně bylo pozorováno, že chirurgická léčba obezity snižuje fibrózu.

Interakce mezi genotypem a metabolickými faktory

Bylo pozorováno, že fibróza je spojena se steatózou pouze u pacientů infikovaných genotypem 3 as předchozí konzumací alkoholu v minulosti a (nepřímo) diabetu pouze u pacientů infikovaných jinými genotypy jinými než 3. Jiná studie potvrdila, že HCV může způsobit inzulínovou rezistenci a urychlit progresi fibrózy, a tento účinek je specifický pro genotyp 3.

Další faktory

Existuje jen velmi málo studií o jiných faktorech (změny v HCV RNA, intrahepatickém cytokinovém profilu, genotypu HLA třídy, genové mutaci hemochromatózy C282Y, kouření) a vyžadují více výzkumu s větší velikostí vzorku.

Účinek léčby: snížení jaterní fibrózy

V současné době mnoho studií ukazuje, že léčba hepatitidy C interferonem samotným nebo v kombinaci s ribavirinem může zastavit progresi jaterní fibrózy nebo dokonce způsobit významný pokles fibrózy.

Shromáždili jsme data od 3010 neošetřených bioptických pacientů před a po léčbě ze čtyř randomizovaných studií. Bylo porovnáno deset různých léčebných režimů, kombinujících krátký interferon IFN, pegylovaný interferon (PEG-IFN) a ribavirin. Dopad každého režimu byl hodnocen procentem pacientů s alespoň jedním stupněm zlepšení nekrózy a zánětu (systém METAVIR), procentem pacientů s alespoň jedním stupněm zhoršení fibrózy systémem METAVIR a rychlostí progrese fibrózy za rok.

Nekróza a zánět se zlepšily z 39% (s použitím krátkého interferonu 24 týdnů) na 73% (PEG-IFN 1,5 mg / kg + ribavirin> 10,6 mg / kg / den).

Porucha fibrózy se pohybovala od 23% (IFN 24 týdnů) do 8% (PEG-IFN 1,5 mg / kg + ribavirin> 10,6 mg / kg / den).

Všechny léčebné režimy významně snížily rychlost progrese fibrózy ve srovnání s rychlostí progrese před léčbou. Tento účinek byl pozorován iu pacientů bez trvalé virologické odpovědi.

Reverzní vývoj cirhózy (redukce stadia fibrózy biopsií) byl pozorován u 75 (49%) 153 pacientů s cirhózou před léčbou.

Šest faktorů bylo nezávisle a signifikantně spojeno s absencí významné fibrózy po léčbě:

1. stadium fibrózy před léčbou (OR = 0,12),
2. dosažení trvalé virologické odpovědi (OR = 0,36),
3. věku

Léčba jaterní fibrózy 4 stupně

Jak choroba postupuje, dochází k úplné výměně tkání. Pokud se vyvinula 4. stupeň jaterní fibrózy (cirhóza), pak v tomto posledním stadiu nemoci játra téměř zcela ztrácí schopnost plnit své funkce. V tomto případě dochází k prudkému zhoršení kvality života a také ke zvýšení pravděpodobnosti úmrtí.

Etiologie

Játra hrají důležitou roli v práci celého organismu, proto jsou odchylky v práci organismu pro organismus nebezpečné.

Jaterní fibróza je rozšířena po celém světě. Častěji je nemoc diagnostikována u muže. Diagnóza fibrózy různých stupňů je nejčastěji prováděna u osob starších čtyřiceti let.

Mezi hlavní příčiny fibrózy a vývoje onemocnění do čtvrtého stupně patří:

• virový původ hepatitidy (B, C, D, G) způsobuje fibrózu v 10-24% případů;
• dlouhé (více než osm let) příjem velkého množství alkoholických nápojů;
• abnormality ve fungování obranného systému těla, nejčastěji spojené s autoimunitními chorobami;
• onemocnění žlučníku a žlučových cest;
• žilní kongesce v játrech;
• různé nemoci spojené s problémy v metabolismu, které jsou dědičné;
• různé otravy drogami (anabolické steroidy, androgeny), jedy, toxiny;
• nedostatek vitamínů a mikroprvků s nesprávnou dietou, některé infekční nemoci, syfilis, se mohou stát faktory, které zvyšují pravděpodobnost tvorby vláknité tkáně.

Je to důležité! Pravděpodobnost jaterní fibrózy ve čtvrtém stádiu se zvyšuje se současným vystavením několika faktorům (například virové hepatitidě a závislosti na alkoholu).

Známky

Existuje celá řada příznaků charakteristických pro cirhózu. V této fázi, na rozdíl od počátečních stadií fibrózy, jsou symptomy jasně vyjádřeny.

S postupujícím onemocněním může řada symptomů naznačovat, že existují závažné problémy s játry:

• těžká a častá bolest v pravém hypochondriu, která se zvyšuje s rozvojem nemoci, protože kapsle jater se rozšiřuje, může být kolika, pocit těžkosti;
• v různých denních dobách, zejména po konzumaci těžkých tukových potravin, se může vyskytnout nevolnost a zvracení, někdy s příměsí krve (pokud dochází ke krvácení ze žil žaludku a jícnu);
• v důsledku nahromaděného žluče se může v těle objevit svědění;
• pacient ztrácí velkou váhu, a to i při odpovídající výživě, může dojít k vážnému vyčerpání;
• dochází ke svalové atrofii, snižuje se svalový tonus;
• vzhledem k tomu, že jaterní hepatocyty nejsou schopny efektivně zpracovat bilirubin, kůže se stává výrazným žlutým odstínem, kůže se může odlupovat;

Je to důležité! Čím závažnější je žloutenka, tím pokročilejší onemocnění je.

Zpočátku jsou malovány skléry očí, pak sliznice úst, kůže dlaně a paty a již v poslední fázi se celé tělo zbarví žlutě.

• xanthelasma může nastat (skvrny na horních víčkách s lipidovou složkou);
• horní falanga prstů zhušťuje, kůže kolem nehtů zčervená;
• může se objevit zánět a citlivost kloubů;
• křečové žíly v břiše;
• horní část těla může být pokryta pavučími žílami, jejichž počet se s postupujícím onemocněním významně zvyšuje;
• angiomy mohou zasáhnout špičku nosu a rohy očí;
• na dlaních je zarudnutí kůže, paty;
• jazyk se může zvětšit, zčervenat;
• v silnějším sexu, mléčné žlázy jsou zvětšeny, impotence nastane;
• v konečném stádiu fibrózy se může tekutina hromadit v břišní dutině (ascites);
• často se mohou objevit krvácení z nosu;
• nastane zvětšená slezina;
• poruchy nervového systému: nespavost, poruchy paměti, třes, apatie.

Předpověď

Jaterní fibróza je rozdělena do několika fází. V raných stadiích onemocnění s adekvátní léčbou je prognóza pozitivní, pravděpodobnost úplného uzdravení je vysoká. V přítomnosti třetí fáze fibrózy není prognóza tak uklidňující. Za předpokladu, že hepatocyty jater si stále zachovají své funkční schopnosti a pacient začne udržovat nejzdravější životní styl, plně dodržuje lékařská doporučení, míra přežití poloviny pacientů v tomto případě je více než sedm let.

Po třetí etapě přichází čtvrtá fáze fibrózy (finální) - cirhóza jater. Často, když diagnostikuje jaterní fibrózu 4. stupně, pacient se zajímá, kolik lidí žije, když je nemoc v této fázi. Prognóza je v tomto případě nepříznivá, nejčastěji délka života nepřesahuje několik let. Faktem je, že jaterní buňky jsou postupně vyčerpávány, nestačí k provádění základních funkcí orgánu. Progresi nemoci nelze zastavit.

Ve fázi 4, se závažnými komplikacemi, délka života není více než tři roky u 40% pacientů. Pokud není provedena transplantace jater, pak většina pacientů zemře na těžké komplikace.

Aby bylo možné provést přesnější výpočet počtu zbývajících let života během vývoje cirhózy, odborníci používají speciálně navržené systémy (Child-Pugh, Cox), přičemž berou v úvahu řadu důležitých kritérií: etiologii onemocnění, účinnost léčby, přítomnost asociovaných symptomů, neurologických poruch atd.

Diagnostika

Pro stanovení přesné diagnózy a stupně rozvoje onemocnění je nutné podstoupit komplexní diagnózu. Diagnostické postupy pro podezření na cirhózu obvykle zahrnují:

• Odběr krve pro obecnou a biochemickou analýzu. Pokud jeden z indikátorů upozorní odborníka, například se sníží hladina hemoglobinu (anémie), sníží se počet leukocytů a krevních destiček, pak je nutné další vyšetření.
• Koagulogram je předepsán pro stanovení rychlosti srážení krve. Pro potvrzení nebo popření virové povahy patologie je třeba provést testy na různé typy hepatitidy. Pro stanovení přítomnosti latentního krvácení se analyzují výkaly.
• Aby se vyloučila přítomnost maligního tumoru v játrech, provede se krevní test na alfa-fetoprotein.

• Ultrazvukové vyšetření všech hlavních orgánů břišní dutiny pomůže učinit diagnózu přesnější, zjistit související patologii, komplikace (ascites, patologii sleziny).
• S pomocí esophagogastroduodenoscopy, můžete určit přítomnost křečových cév jícnu a žaludku.
• Biopsie jater je nejinformativnější analýzou, která pomůže určit přesné stadium onemocnění.
• Pro objasnění diagnózy může specialista objednat počítačovou tomografii nebo scintigrafii.

Léčba

V počátečních stadiích vývoje jaterní fibrózy je možná léčba léky, která by měla zahrnovat soubor opatření zaměřených na odstranění příčin, symptomů a udržení hlavních funkcí jater. Nicméně v pozdějších stadiích onemocnění, pokud se fibróza rozvinula do čtvrté fáze, je prognóza zklamáním a v tomto případě je jedinou možností léčby transplantace dárcovského orgánu. Transplantace jater je však obtížná operace a není vhodná pro každého pacienta. Při správném přístupu může konzervativní léčba pouze zpomalit progresi onemocnění a oddálit dobu výskytu komplikací.

Je to důležité! Dnes neexistují žádné léky s prokázanou účinností, které by se dokázaly vyrovnat s cirhózou, ale existují léky, které mohou přenést fibrózu do kontrolované, chronické formy.

Terapie rané etapy

Léčba fibrózy jater je vybrána na základě základních principů:

1. Eliminace základní příčiny onemocnění. Antivirová terapie se používá například v případě, že příčinou je jeden z typů virové hepatitidy nebo je léčen na závislost na alkoholu.
2. Dodržování speciální diety (dieta číslo 5) se sníženým obsahem soli, sacharidů. Je důležité zcela odstranit alkoholické nápoje, tučné potraviny. Je také nutné minimalizovat počet léků, užívat drogy pouze tak, jak je předepsal specialista.
3. Je nutné omezit fyzickou námahu, odstranit fyzioterapii, vystavení teplu.

Ve čtvrté fázi onemocnění se terapie provádí výhradně v nemocnici, protože existuje riziko vzniku nebezpečných komplikací.

V této fázi je hlavní věcí zastavení progrese onemocnění. Kombinovaná terapie obvykle zahrnuje jmenování:

• hepatoprotektory - léky na ochranu jaterních buněk (Essentiale, Essliver, Legalon);
• činidla obsahující kyselinu orsodesoxycholovou (Ursofalk);
• betablokátory (atenolol, bisoprolol).

Kromě toho musíte dodržovat speciální dietu s paralelním příjmem hepatoprotektorů. Tyto léky nejen chrání jaterní buňky, ale také pomáhají vyrovnat se se zátěží, posilují strukturu orgánu, stabilizují buněčné membrány, zvyšují produkci fosfolipidů, snižují účinky toxických látek.

Transplantace

Pokud se játra nevyrovnávají se základními funkcemi a konzervativní metody léčby nepřinesou požadovaný výsledek, v tomto případě je ukázána radikální metoda terapie - transplantace dárcovského orgánu. Nicméně i v případě, kdy je možné najít dárcovský orgán, a operace je úspěšná, je nutné později vzít do života speciální léky, které potlačí imunitní systém tak, aby transplantovaný orgán nebyl odmítnut.

Hlavními ukazateli pro transplantaci jsou komplikace, které nejsou přístupné konzervativní léčbě:

• vnitřní krvácení;
• ascites (hromadění tekutiny v břišní dutině);
• silný pokles albuminu (méně než 30 gramů);
• zvýšení protrombinového času (více než 17 sekund) - nízké srážení krve.

Existuje však řada kontraindikací postupu - přítomnost zánětlivého procesu způsobeného infekcí, závažnými chorobami srdce a plic, metastatickými maligními neoplazmy, patologií mozku a dalšími.

Po úspěšné operaci je prognóza příznivá - pětileté přežití je více než 75% případů, 40% pacientů žije s transplantovaným orgánem déle než dvě desetiletí.

Komplikace a prevence

Fibróza čtvrtého stupně je nebezpečná s komplikacemi, jejichž výskyt je často příčinou smrti. Fibróza je tedy nejnebezpečnější vývoj:

• ascites;
• peritonitida;
• křečové žíly, vnitřní krvácení;
• jaterní encefalopatie;
• rychle progresivní maligní neoplazmy (karcinomy);
• anémie s prudkým poklesem hladin kyslíku;
• gastropatie (poruchy trávení);
• kolonie (intestinální dysfunkce);
• neplodnosti

Pokud dodržujete správný životní styl, provádějte preventivní opatření, můžete se vyvarovat vzniku jaterní fibrózy a její nejnebezpečnější komplikaci ve formě cirhózy.

1. Včasná léčba onemocnění, přísné dodržování lékařských doporučení.
2. Užívání léků výhradně pro účely specialisty, minimalizace kontaktu se škodlivými a toxickými látkami.
3. Vyvážená, dobrá výživa, další příjem minerálů a vitamínů.
4. Vyloučení z potravy těžkých potravin, konzervovaných potravin, potravin.
5. Odmítnutí špatných návyků, kouření, zneužívání alkoholu.
6. Prevence hepatitidy B, včasné očkování proti hepatitidě B.
7. S dědičnou predispozicí pravidelné endoskopické vyšetření.
8. Osobní hygiena.

Včasná diagnóza v počátečních stadiích jaterní fibrózy a správné účinné terapii pomůže předcházet rozvoji cirhózy a žít celý život více než tucet let.

Fórum na zastávce.

Komunikace Hepcniki, lékař a kdo se k nim připojil.

Fibróza 4. stupně.

Fibróza 4. stupně.

Re: Fibróza 4. stupně.

Re: Fibróza 4. stupně.

Bibigul Janáková

Váš stav lze nazvat jinak. Vědecky je to cirhóza, ale ne člověk. Tam je pocit pohody, život rozhodně není v nebezpečí a to lze překonat. Máte dobrou prognózu, pokud budete léčeni kolíčky. Roferon dobře snížil virovou zátěž (24krát), a pak se stal stuporem. Rozdíl v 100 000 - maličkosti! Zvažte, že to byla jen zastávka.

Jsem si jistý, že Pegasis vám pomůže dokončit nepřítele! Nalaďte se na to!

F4 (14 kPa)
Od 25.03.12 začal terapii kolíky. Žádná odpověď

Od 27.10.2012 - Triple (Telaprevir)
Mínus od 2 týdnů a nyní jeden a půl roku po ošetření.

Všechno bude dokonalé! Jsem nejšťastnější muž na zemi!

Stupeň fibrózy jater u hepatitidy C

Jaterní fibróza je odpovědí těla na destrukci hepatocytů při chronické virové hepatitidě C. Patologický proces je charakterizován proliferací vláknité tkáně v místě zničených buněk. Na začátku nemoci je tento jev ochranný, což umožňuje obnovit strukturu jater.

S postupující hepatitidou se fibróza stává nevratnou a funkce jater postupně ustupuje. V přítomnosti nepříznivých faktorů se vývoj fibrózy stupně 3 u hepatitidy C objevuje do 10 let od okamžiku infekce.

Pacient s hepatitidou C 4 má velmi nízkou míru přežití. To je spojeno s těžkými destruktivními změnami vedoucími k narušení detoxikace jater.

Etiologie

Fibróza stupně 3 jater způsobuje perzistenci viru hepatitidy C. Kauzativní agens je členem rodiny flavivirů obsahujících RNA. Vědci identifikují několik způsobů přenosu choroby:

• Parenterální cesta. Virus se šíří s krevními produkty, přes zubní přístroje, nůžky na nehty, tetovací jehly.
• Sexuální cesta je velmi zřídka realizována.
• Vertikální cesta infekce je charakterizována infikováním dítěte od nemocné matky.

Patogeneze

Pro virovou hepatitidu C je charakteristický chronický průběh. Inkubační doba trvá 6 měsíců. Změny ve struktuře jater se začnou tvořit v průměru 5-10 let po infekci. Fibróza vyvolaná virem hepatitidy C se objevuje latentně až do vzniku selhání jater.

Proces poškození jater je způsoben autoimunitními účinky. Hlavním důvodem destrukce jaterních buněk je imunitní cytolýza, ke které dochází v důsledku účinku zabíječských T buněk na hepatocyty infikované virem.

Fibróza je tvořena aktivací stelátových buněk, nazývají se také Ito buňky, sinusové, lipocyty. Ve zdravých játrech jsou tyto buňky ve spícím stavu. Pokud dojde k poškození hepatocytů, aktivují se Ito buňky. Připomínají však strukturu myofibroblastů. Pokud je proces poškození jater menší, pak sinusové buňky umírají apoptózou po dokončení regeneračních procesů.

Ale v případě chronické hepatitidy, kdy dochází k destrukci hepatocytů po celou dobu, začínají lipocyty produkovat fibrogenní cytokiny. Jsou porušeny regulační mechanismy mezi fibrotickými a antifibrotickými faktory. Kolagen se hromadí v prostoru mezi hepatocyty, interferuje s výměnnými procesy mezi krví a jaterními elementy. Počet jaterních buněk je snížen, vláknitá tkáň roste, funkce postupně mizí.

Zajímavý fakt. Více než 150 milionů lidí po celém světě nese virus hepatitidy C. Každý rok je zaznamenáno více než 350 000 úmrtí v důsledku tohoto onemocnění.

Existují 4 fáze tvorby jaterní fibrózy:

F0 - absence patologických změn v játrech na pozadí infekce hepatitidou C.

F1 - během histologického vyšetření je stanovena mírná expanze portálních drah a fibroblasty nejsou vizuálně detekovány. Vytvořená portální a periportální fibróza. První stadium fibrózy je reverzibilní, ale nelze jej diagnostikovat pomocí dostupných výzkumných metod.

F2 - v přípravcích je přítomno mírné množství pojivové tkáně, přičemž portálové kanály jsou významně rozšířeny. Porto-portální septa je vizualizována v mikropreparaci. Tento proces je reverzibilní, ale existují i ​​problémy s diagnózou.

F3 - Porto-centrální septa formace se vyskytuje v játrech. Fáze tvorby fibrózy se nazývá můstek. Mezi hepatocelulárními tkáněmi je velké množství vláknitého materiálu. Invertovat proces je nemožné. Pomoc pacientovi je zaměřena na zpomalení procesu vytvrzování jater.

F4 - cirhóza jater. Fibróza 4 se klinicky projevuje selháním jater. Většina jater je nahrazena pojivovou tkání. V histologických preparátech jsou stanoveny falešné řezy. Lék v této fázi je předepsán k udržení funkce jater.

Mezi jednotlivými fázemi trvá průměrně 5 let. Faktory, které zhoršují prognózu a zvyšují rychlost tvorby jaterní fibrózy:

• Zneužívání alkoholu a drog.
• Porušení stravy.
• Chronická infekce virem hepatitidy B
• Hiv

Dieta a zdravotní péče prodlužuje život nemocných o 20-30 let.

Příznaky

V počátečních stadiích jaterní fibrózy se klinicky neprojevuje. Stížnosti u těchto pacientů chybí a celkový stav je uspokojivý. S progresí onemocnění se začíná projevovat neustálý pocit únavy, slabosti, únavy. Pacienti si začínají všimnout zvýšené zranitelnosti kůže a že i po malém poranění se vyvinou hematomy.

S růstem pojivové septa roste počet stížností. S fibrózou 3. stupně se počet jizev v játrech stává tak velikým, že se postupně vyvíjí dekompenzace jeho funkcí. Onemocnění je charakterizováno pomalou progresí. V průběhu klinických studií bylo zjištěno, že první stížnosti u těchto pacientů jsou detekovány přibližně 7 let po nástupu patologického procesu.

Sekvence vývoje příznaků fibrózy:

• Splenomegalie (výrazné zvýšení objemu sleziny)
• Zvýšený tlak v portální žíle. Projevuje se ve formě ascites, hemoroidů, křečových žil jícnu.
• Tvorba příznaků hypersplinismu. V důsledku narušení normální činnosti sleziny dochází ke změně fyziologického složení krve. U těchto pacientů klesá index hemoglobinu, snižuje se hladina bílých krvinek a krevních destiček.

Diagnostika

Diagnostická opatření prováděná pro detekci fibrózy mohou pro lékaře představovat určité obtíže. Ve většině případů je fibróza asymptomatická, takže je téměř nemožné ji identifikovat v raných stadiích. Pokud hodnotíme symptomy, pak je přítomnost změn v játrech nejčastěji vyvolána stížnostmi na obecnou slabost, únavu a tendenci tvořit modřiny.

Ve většině případů pacienti takovéto stížnosti neberou vážně. Pacienti v takových situacích spojují svůj stav s avitaminózou a nedostatkem mikroživin. Když začne patologický proces postupovat, dostanou se do popředí závažnější symptomy, které mohou významně snížit kvalitu života pacienta.

Hlavní metody instrumentálních studií jaterní fibrózy:

• Ultrazvuk - metoda založená na použití ultrazvuku, která umožňuje dosáhnout vysokého stupně vizualizace vnitřních orgánů. Díky ultrazvukovému vyšetření je možné posoudit stav jater, střev, žlučníku, žlučových cest. Také pomocí této metody vyšetření můžete opravit oblasti jaterního parenchymu, které jsou nejvíce vystaveny fibróze.
• Esophagogastroduodenoscopy - se odkazuje na endoskopické metody, včetně použití zvláštních optických zařízení. Podstatou postupu je, že pacient spolkne speciální dlouhou trubku, která má na svém distálním konci komoru. Když tato trubka prochází orgány trávicího traktu, je možné posoudit stav sliznice a opravit přítomnost patologických útvarů.
• Počítačová tomografie je jednou z nejmodernějších diagnostických metod, která umožňuje vyhodnotit jaterní strukturu a detekovat oblasti sklerózy. Kromě toho se díky speciální funkci zařízení ukazuje vytvoření počítačového 3D modelu studovaného orgánu.
• Biopsie. Podstatou této metody je sběr biologického materiálu pomocí speciální jehly. Biopsie by měla být řízena ultrazvukem. To umožní větší kontrolu nad procesem a sníží pravděpodobnost zranění jiných orgánů. Po manipulaci se biologický vzorek podrobí histologickému vyšetření, po kterém laboratorní lékař uvede svůj závěr o přítomnosti nebo nepřítomnosti změn v parenchymu jater.

Je nutné zvlášť zvážit speciální výzkumné metody, které byly speciálně navrženy pro posouzení stupně jaterních fibrotických změn.

FibroTest - krevní test, jehož vlastnosti umožňují posoudit přítomnost nebo nepřítomnost jaterní fibrózy. Díky specifickým výpočtům je také možné posoudit závažnost degenerace pojivové tkáně jaterního parenchymu.

Tento test má několik poddruhů, které byly pro pohodlí rozděleny na dvě hlavní:

• Test Fibro / Akti. Umožňuje identifikovat přítomnost fibrózy a také stupeň její aktivity.
• Fibro Max. Skládá se z celého komplexu testů, které společně poskytují kompletní informace o přítomnosti fibrózy, její aktivitě a údajné etiologii.

Fibrotest je indikován pro pacienty trpící chronickými formami virové hepatitidy. Tato studie by měla být prováděna nejméně 1krát ročně. Potřeba Fibrotestu nezávisí na účinnosti antivirové terapie.

Fibrotest je nezbytný u všech pacientů s virovou hepatitidou, kteří mají zvýšenou tělesnou hmotnost. Lidé s obezitou mají zvýšené riziko vzniku nealkoholické steatohepatitidy (mastné hepatózy), která může zhoršit již vážný stav pacienta.

Fibrotest se doporučuje pro osoby trpící alkoholismem a často pijící alkoholické nápoje.

Výhody fibrotestu ve srovnání s histologickou metodou vyšetření:

• Nízká invazivita. V jeho jádru, fibrotest je rutinní krevní test, zatímco biopsie je poměrně komplikovaný postup, který může vést k vážným komplikacím.
• Biopsie zahrnuje lokalizovaný sběr biologického materiálu. Pokud se v oblasti jater nevyskytují žádné známky fibrózy, výsledek analýzy bude negativní. Dokonce i zkušený chirurg, dobře zběhlý v této patologii, může „chybět“ a nastavit falešnou diagnózu. Současně je fibrotest přesnější, umožňuje fixovat difuzní, ale ne lokální lézi parenchymu.
• V časných stadiích fibrózy má fibrotest vyšší přesnost. Díky němu je možné fixovat i drobné změny v játrech v nepřítomnosti patologických příznaků.
• Jedná se o prioritní výzkumnou metodu v přítomnosti kontraindikací pro biopsii.

FibroScan je moderní a neinvazivní přístroj, který slouží k diagnostice stupně fibrózy. Postup pro skenování jater přístrojem se nazývá elastografie. Princip fungování diagnostického nástroje je založen na rozdílu elasticity jaterního parenchymu a fibrózní tkáně. Senzorové zařízení je instalováno v mezilehlých prostorech vpravo. Přístroj posílá tlak na játra a ultrazvukové vlny. Speciální program na počítači analyzuje oscilace odezvy.

Čím hustší tkáň jater, tím výraznější protiběž. Nejméně tucet měření je prováděno z různých stran jater. Zobrazuje průměr, který charakterizuje stupeň tvorby fibrózy. Existuje zvláštní měřítko. Ve třetí fázi jaterní fibrózy je průměrná hodnota pružnosti orgánu 9,6-12,5 kPa. Výzkumná metoda má své nevýhody a přednosti.

• Alternativní punkční biopsie jater.
• Bezbolestnost
• Neinvazivní, a proto nepřítomnost komplikací po zákroku.
• Rychlý výzkum během 5-10 minut. Výsledek je vydán okamžitě, bez čekání.
• Jediná diagnostická možnost pro technicky obtížné možnosti biopsie.
• Přesnost výsledku je stejná jako morfologická studie.
• V průběhu procedury je objem jaterní tkáně 1 cm v průměru a 4 cm dlouhý Při biopsii vpichu je objem 100krát menší, proto je elastografie objektivnější diagnostickou metodou.
• Nedostatek lidského faktoru při hodnocení výsledků.
• Před studiem nepotřebujete speciální školení.
• Je možné provádět dynamické monitorování a vyhodnocovat účinnost léčby.
• Cena je nižší než cena biopsie.

• Špatná informativnost v diagnostice časných stadií jaterní fibrózy.
• Obtížnost při diagnostice nadváhy.

• Přítomnost kardiostimulátoru.
• Intenzivní ascites.
• Těhotenství

Léčba

V současné době praktický lékař nemá mnoho způsobů, jak pozastavit aktivitu fibrotického procesu v játrech.

Bylo vyvinuto několik technik, které zpomalují náhradu jaterních buněk.

• Antivirová léčba je etiologická metoda léčby, jejímž cílem je eliminace hlavní příčiny, která způsobila fibrotickou degeneraci jater.
• Inhibice aktivace jaterních stelátových buněk.
• Protizánětlivá léčba
• Stimulace fibrolýzy. Technika zaměřená na snížení obsahu proteinu v extracelulární matrici jater.

Základem antivirové terapie je použití interferonů, které léčí hepatitidu. Pro snížení zátěže jater se doporučuje omezit příjem alkoholu a požití tukových potravin. Také, různé anabolické steroidy, které by měly být opuštěny po dobu léčby virové hepatitidy, mohou mít negativní vliv na játra.

Inhibice jaterních stelátových buněk. Podstatou terapie je použití léků, které blokují transformaci PZK na myofibroblasty. Pro tento účel jsou předepsány antioxidační léky. Nejznámějšími léky jsou tokoferol acetát a kyselina askorbová. Při jejich působení se v játrech používají reaktivní formy kyslíku. Při léčbě se aktivně používají glukokortikosteroidy, D-penicilamin a interferony.

Jaterní fibróza stupně 3 je závažným patologickým stavem, který může významně snížit kvalitu života pacienta.

Fibrolytické procesy mohou být aktivovány pomocí mechanismů, které zajišťují degradaci proteinů extracelulární matrice. Podobnou vlastnost mají alkaloidy, kolchicin a prostaglandiny E. Bohužel při dlouhodobém užívání mohou alkaloidy vést k těžké intoxikaci. Z tohoto důvodu nejsou využívány v široké praxi.

Prostoglandiny E v teorii mají velký potenciál z hlediska proteinové fibrolýzy. Vzhledem ke svým biochemickým vlastnostem však PGE není schopen zůstat v těle po dlouhou dobu a ovlivňovat ložiska pojivové tkáně jater. V současné době jsou na cytokiny kladeny vysoké naděje. Vědci se domnívají, že cytokiny z rodiny transformujících růstových faktorů jsou budoucností fibrolytické terapie.

V arzenálu lékařů existuje mnoho diagnostických metod, které umožňují včasné odhalení poškození jaterního parenchymu a prevenci dalšího progrese onemocnění.