Z infekčních onemocnění, která ovlivňují lidské tělo, patří virová hepatitida C k nejzávažnějším. Virus obsahující RNA byl objeven až v roce 1989, proto nebyla kompletně studována úplná patogeneze infekce.
Šest genotypů HCV je důležitých pro instalaci klinického obrazu, i když v lékařské praxi se rozlišuje přibližně jedenáct. Jedním z nejnebezpečnějších je „japonský“ genotyp 1b, který se rozšířil v Japonsku, Číně, na Tchaj-wanu av dalších zemích jihovýchodní Asie.
Vlastnosti hepatitidy C
Jelikož se jedná o krevní infekci, hepatitida se přenáší skrze infikovanou krev a množství krve může být malé, ale bude to dost.
V kontaktu s ranou na dermis nebo sliznicích virus okamžitě proniká dovnitř. Genotyp hepatitidy 1b se neliší v mechanismu infekce.
Velké množství lidí bylo nakaženo před rokem 1989, kdy krevní transfúze nekontrolovaly přítomnost neznámého viru, v průběhu těchto let došlo k velkému počtu infekcí.
Typ genotypu se stanoví vytvořením sekvencí, které následují po nukleotidech, přičemž se vytvoří virová RNA. Velký počet variant genových typů viru je způsoben schopností měnit se, stejně jako citlivostí na mutace, v důsledku čehož se HCV snadno skrývá z lidského imunitního systému a také produkuje rezistenci na mnoho léčiv.
Charakteristické vlastnosti genotypu HCV 1b
• více než 80% pacientů s hepatitidou bylo infikováno transfuzí krve;
• léčba hepatitidy C 1b může být zpožděna, protože tento typ vyžaduje delší léčbu a může také vést k posttraumatickému relapsu;
• klinický obraz je charakterizován přítomností těžké únavy, ospalosti, asteno-vegetativního syndromu i závratí;
• jestliže genotyp 1b hepatitidy C není léčen, může se rozvinout hepatocelulární karcinom nebo maligní nádor jater.
Symptomy genotypu hepatitidy C 1
Klinický obraz, který vzniká během infekce genotypem HCV 1, je standardní. Lze jej rozdělit do několika fází:
1. Vývoj akutní infekce. V první fázi začíná silný zánětlivý proces parenchymu buněk. V tomto období dochází k rozvoji asteno-vegetativního syndromu. Přibližně 30% se zotavuje a nemusí předepisovat léčbu hepatitidy C 1b. Nové léky pomáhají mnoha pacientům překonat akutní fázi onemocnění, pokud se to nestane - vyvíjí se chronické stadium.
2. Dopravce je osoba, která je nakažena virem, ale příznaky nemoci se v žádném případě neobjeví. Existuje možnost, že HCV projde sám. Pokud se tak nestane, může osoba infikovat ostatní lidi.
3. Fáze "láskyplného vraha". Tato etapa je nejnebezpečnější, protože člověk nemusí ani podezřívat, že má úplnou degradaci jater.
4. Klinický průběh se vyvíjí po měsíci infekce a může trvat dlouho. Pokud se budete řídit doporučeními lékaře, pak je vysoká pravděpodobnost, že bude možné účinně využít léčbu hepatitidy genotypem 1b. Cena moderních antivirotik je však poměrně vysoká.
Nejčastěji se v klinické fázi onemocnění vyvíjejí všechny symptomy, od bolesti v hypochondriu, až po ztrátu tělesné hmotnosti a těžké zvracení. Pomocí ultrazvukové diagnostiky si můžete všimnout zvětšené sleziny, jater.
Moderní terapie virové hepatitidy C
U pacientů s genotypem 1b hepatitidy C je léčba volena individuálně, přesně pod dohledem lékaře. V lékařské praxi existuje několik schémat antivirové terapie. U pacientů, kteří předtím nebyli léčeni hepatitidou C 1b, jsou předepsány sofosbuvir a daclatasvir, stejně jako další léky: pegylovaný interferon, bocetrivir, ribavirin. Doba léků je v průměru dvacet čtyři až sedmdesát dvě hodiny.
Má-li pacient nízkou virovou zátěž na játra, stejně jako žádné fibriální změny, může lékař předepsat vyloučení inhibitoru proteázy. Hepatitida C 1B je genotyp, léčba, pro kterou nebude brzy vynalezena, tak dlouho, jak dlouho to ubývá.
Kromě léků se musíte řídit pokyny a dietou (tabulka č. 5). Bohužel, v okamžiku, kdy nevymysleli lék, který by mohl zcela odstranit virus z těla.
Genotyp 1b hepatitidy C, jehož náklady jsou poměrně vysoké, může být monitorován měřením koncentrace virové zátěže na jaterních buňkách.
Léčba genotypu 1b hepatitidy C interferonem a ribavirinem je široce používána, což by mělo být používáno v komplexu, protože monoterapie je neúčinná. Dávkování a výběr léků závisí pouze na rozhodnutí lékaře, takže v žádném případě nemůžete sami léčit, protože to může vést k vážným následkům!
Pro udržení a posílení jaterních buněk jsou předepsány hepatoprotektory a imunomodulátory jsou používány ke zvýšení imunity, které pomáhají tělu vyrovnat se s virem samotným.
Díky vzniku indických generik bylo velké množství pacientů schopno se zotavit z hepatitidy C. Nejoblíbenějšími léky jsou Sofosbuvir a Daclatasvir, které vykazují vysokou účinnost v boji proti viru hepatitidy.
V Ruské federaci tyto drogy není možné najít, ale můžete si je objednat na webových stránkách sofosbuvir.rus.
Sofosbuvir a Daclatasvir také léčí druhý, třetí a čtvrtý vedle prvního genetického typu.
Trvání léčby závisí na individuálních ukazatelích každého pacienta, mezi které patří: věk, krevní obraz, jiná onemocnění těla.
Stejně jako jiné léky, i generika mají řadu kontraindikací:
• přenášení dítěte nebo kojení;
• věk do osmnácti let;
• přecitlivělost na jednotlivé složky léčiva.
Při dlouhodobém užívání léků se mohou vyvinout vedlejší účinky, které indikují předávkování:
• nevolnost a problémy se stolicí;
• poruchy spánku;
• těžká ztráta chuti k jídlu;
Negativní vedlejší účinky jsou velmi vzácné a pouze po dlouhém nepřetržitém užívání léčiva. Léčba hepatitidy C 1b, jejíž hodnocení lze nalézt na mnoha fórech, jsou rozděleny do dvou kategorií.
První kategorie zahrnuje osoby, které stále používají interferonovou terapii, která nese velký počet vedlejších účinků, ale je cenově dostupnější. Druhá kategorie podporuje používání generik, které vykazují úžasné výsledky v boji proti hepatitidě C.
Nejdůležitější věcí není samoobsluha, která může vést k rozvoji sekundárních onemocnění, která se velmi těžko zbaví.
Nejúčinnější léčebný režim pro všechny genotypy od 1 do 6: SOFOSBUVIR + VELPATASVIR
Název: Velakast 28 tab
Výrobce: Aprazer (Natco), Indie
Účinná látka: Velpatasvir 100mg + Sofosbuvir 400mg
Název: Velpanat 28 tab
Výrobce: Natco, Indie
Účinná látka: Velpatasvir 100mg + Sofosbuvir 400mg
Název: Sovihep V 28 tab. Výrobce: Zydus, Indie
Účinná látka: Velpatasvir 100mg + Sofosbuvir 400mg
Název: Velasof 28 tab
Výrobce: Hetero, Indie
Účinná látka: Velpatasvir 100mg + Sofosbuvir 400mg
Název: Resof Celkem 28 karet
Výrobce: Dr.Reddy, Indie
Účinná látka: Velpatasvir 100mg + Sofosbuvir 400mg
Název: Hepcvel 28 tab
Výrobce: Cipla, Indie
Účinná látka: Velpatasvir 100mg + Sofosbuvir 400mg
VELPATASVIR + SOFOSBUVIR INDIKACE K POUŽITÍ:
• První lék na světě, který účinně léčí pacienty s virem hepatitidy C pro všechny genotypy 1 až 6.
Léčebný režim pro všechny genotypy: SOFOSBUVIR + DAKLATASVIR
Název produktu: Sofokast 400mg 28 tab
Výrobce: Aprazer (Natco), Indie
Účinná látka: Sofosbuvir
Název produktu: Dacikast 60mg 28 tab
Výrobce: Aprazer (Natco), Indie
Genotyp 1 - 1b a 1a hepatitida C
Co je genotyp hepatitidy C?
Virus hepatitidy C má 8 poddruhů (od 1 do 8) a nazývají se genotypy. Tyto genotypy jsou rozděleny do mnoha podtypů - vědci stále hledají stále více nových druhů viru. Nejběžnějším genotypem viru v Rusku a zemích SNS je 1b. V našich zeměpisných šířkách se tento typ hepatitidy C nejčastěji vyskytuje.
Jak určit genotyp
Proveďte test genotypizace viru hepatitidy C.
Pozor! Genotyp nemůže být stanoven testy na protilátky, kvalitativní PCR nebo kvantitativní PCR.
Použijte pro toto genotypování pouze HCV.
Vlastnosti genotypu 1b
Mechanismus vývoje prvního genotypu HCV nebyl vědci plně studován. Bez námahy mění antigenní strukturu a začne ihned po pronikání do lidské krve mutovat. Poddruhy 1. genotypu jsou „adaptéry“, snadno se přizpůsobují podmínkám a rychle si zvyknou na účinky drog.
Nejčastější genotypy na světě 1 - 4. Severní Amerika a západní Evropa jsou napadeny genotypem 1a - asi 70% všech infekcí. Střední a východní Evropa "dobyl" genotyp 1b. V bývalých sovětských zemích a Ruské federaci jsou běžné podtypy 1c a genotyp 3.
Jak se liší 1a od bodu 1b?
Nebyly zjištěny žádné zvláštní rozdíly, které by zabránily léčbě novými léky (Sofosbuvir, Ledipasvir, atd.). V oficiálních doporučeních pro léčbu hepatitidy C od roku 2017 může mít genotyp 1a v některých schématech vyšší míru neúspěšné terapie než 1b. Hepatologové doporučují léčbu nedetekovatelného genotypu jako genotypu 1a pro lepší účinek.
Charakteristiky obou podtypů:
- 30% pravděpodobnost vzniku cirhózy jater;
- asi 15% pravděpodobnost přechodu na HCC;
- Dosažení SVR po léčbě moderními léky 98%.
Je možné vyléčit genotyp 1 hepatitidy C?
Ano, můžete.
Před (2-3 roky), tam byly velké problémy v léčbě genotypu 1: Peginterferon terapie se nedokázala dobře vyrovnat s virem. 1b mutoval rychleji než měl čas potlačit drogy. Doposud zůstává první genotyp uznávanou reputací.
Moderní terapie antivirotiky v současné době vyléčí 1 genotyp hepatitidy C (1a nebo 1b) za 3–6 měsíců bez větších obtíží a překážek. Kromě standardního průběhu léčby přípravkem Sofosbuvir + Daclatasvir pro 1 genotyp existuje oddělený průběh léčby - Ledipasvir + Sofosbuvir. To je jedna pilulka, která účinně bojuje s virem.
Genotyp hepatitidy C 1b - co to znamená a jak se léčí?
Virus hepatitidy C není bezdůvodně nazýván "jemným vrahem". Nebezpečí spočívá nejen v tom, že se příznaky nemoci projevují velmi pozdě, kdy již došlo k nevratným změnám v játrech, ale také v rozmanitosti genotypů, z nichž nejzávažnější je hepatitida C, genotyp 1b.
Kauzální původce onemocnění - viru obsahujícího RNA - byl objeven poměrně nedávno (v roce 1989), takže stále není možné vytvořit účinnou vakcínu. Genotyp 1b je považován za nejodolnější vůči léčbě. Nyní pečlivě studujeme všechny možné varianty genotypu viru a hledáme optimální léčebný režim.
Genotyp hepatitidy C 1 b - rysy
Tento typ viru se nazývá „japonský“, protože se nejčastěji vyskytuje v zemích jihovýchodní Asie, Japonska, Číny, Tchaj-wanu a také na Dálném východě Ruska. Riziko infekce virem jsou často turisté, rekreanti v oblíbených letoviscích Thajska.
Hepatitida C genotypem 1 b - infekce přenášená krví. To znamená, že způsob infekce je stejný jako u jiných typů hepatitidy - kontaktem s krví nebo jinými tělními tekutinami infikované osoby. Infekce virem se může objevit, pokud nejsou dodržovány hygienické normy během lékařských manipulací (injekce, krevní transfúze) nebo během dentálních nebo kosmetických postupů.
Je-li během manikúry, piercingu, tetování nebo při léčbě zubu poškozena kůže nebo sliznice, virus snadno proniká do krevního oběhu a volně se šíří po celém těle.
Proto v lékařských, stomatologických a kosmetických zařízeních existují pravidla pro manipulaci s nástroji a práci s biologickými tekutinami pacientů. Existují však i jiné způsoby, jak nakazit nebezpečný virus, který je obtížné kontrolovat. Patří mezi ně sexuální přenos infekce, infekce dětí z nemocné matky během porodu a laktace a šíření viru mezi drogově závislými, kteří používají injekční stříkačky.
Jedná se o běžné cesty infekce, charakteristické pro všechny druhy virové hepatitidy C. Je třeba poznamenat, že zdrojem infekce mohou být pouze biologické tekutiny nemocné osoby. Virus je obsažen v krvi, spermatu, vaginálních sekretech, mateřském mléku. S velmi vysokou virovou zátěží může být obsažena ve slinách, ale ve většině případů to není uvedeno.
Vlastnosti "japonské" hepatitidy C
Genotyp 1 b je odlišný u jiných typů hepatitidy C s následujícími charakteristikami:
- Častěji byly zjištěny u pacientů, kteří dostávali krev a její složky. Podle statistik bylo až 80% pacientů nakaženo právě z tohoto důvodu.
- Tento typ hepatitidy C je obtížné léčit, vyžaduje delší průběh terapie a je náchylný k následným recidivám.
- Klinický obraz onemocnění je charakterizován výrazným asteno-vegetativním syndromem, který se projevuje nemotivovanou slabostí, ospalostí a chronickou únavou.
- Genotyp 1 b významně zvyšuje pravděpodobnost vzniku rakoviny jater (hepatocelulárního karcinomu).
Symptomatologie
Genotyp 1b viru hepatitidy C je charakterizován dlouhým nosičem a asymptomatickým průběhem. Může to trvat až 10 let nebo déle. Do konce tohoto období se postupně začnou vyvíjet poruchy spánku, únava a slabost, které nejsou specifickými symptomy. Pacient je často může považovat za důsledek tvrdé práce nebo změn souvisejících s věkem, protože tento typ viru se často vyskytuje v krvi pacientů starších 40 let.
Příznaky poškození jater se obvykle objevují několik let po infekci a jsou doprovázeny prudkým poklesem účinnosti, zejména při fyzické námaze, bolesti na pravé straně, přetrvávající horečce, snížené chuti k jídlu. Syndrom žloutenky není charakteristický, nejčastěji jediným projevem poškození jater je svědění kůže. Zbarvení kůže, moči a výkalů je mírné.
Po prvním nástupu příznaků se velmi rychle vyvíjejí příznaky cirhózy - bolest v pravém hypochondriu, výskyt vaskulárních hvězd na kůži obličeje, krku a hrudníku, hromadění tekutin v břišní dutině a v důsledku toho zvýšení břišní dutiny, rozvoj vyčerpání. Časté komplikace cirhózy - krvácení z různých míst. Nebezpečným rysem tohoto konkrétního typu viru je to, že se symptomy vyvíjejí rychle, dlouhodobá virová zátěž v krvi je dlouhodobě udržována i přes léčbu, takže pravděpodobnost úmrtí je vysoká.
Při jeho vývoji, hepatitida C, způsobená genotypem 1 b, prochází několika cykly:
- Akutní infekční fáze může být doprovázena výraznými příznaky, které se objevují v reakci na zánět jaterní tkáně. Častěji je však klinický obraz vyjádřen vymizenými symptomy a projevuje se pouze astenovegetativním syndromem. Toto období trvá až 6 měsíců a může skončit samoléčbou (30%), nebo jít do chronické fáze.
- Fáze vozíku probíhá v nepřítomnosti symptomů. Během tohoto cyklu může virus stále opouštět tělo a dojde k samoléčení. V opačném případě je virus virus hrozbou pro zdravé lidi. Tato fáze onemocnění trvá od šesti měsíců do několika let.
- Latentní fáze Během tohoto období si pacient neuvědomuje, že je nemocný, protože nejsou žádné příznaky nemoci. Mezitím virus postupně ničí játra a po určité době se proces stává nevratným.
- Vysoká fáze onemocnění začíná několik měsíců nebo let po infekci a je doprovázena charakteristickými příznaky způsobenými těžkým poškozením jater.
Diagnostika
Hlavní metodou diagnostiky tohoto onemocnění je detekce RNA genotypu 1b viru hepatitidy C v krvi pacienta. K tomu se provede kvalitativní a kvantitativní analýza PCR. Kvalitativní analýza potvrzuje přítomnost nebo nepřítomnost viru a má velmi vysokou citlivost, kvantitativní analýza určuje úroveň virové zátěže, tzn. počet virových těl v krvi. Jeho citlivost je nižší, takže negativní výsledek potřebuje potvrzení ve formě kvalitativní analýzy.
Pro objasnění stavu vnitřních orgánů a stanovení rozsahu jejich poškození se provádí biochemická analýza krve, ELISA, břišní ultrazvuk a jaterní biopsie. Všechny tyto studie se provádějí s určitou frekvencí, což umožňuje sledovat dynamiku onemocnění a účinnost léčby. Četnost jejich provádění stanoví lékař.
Metody zpracování
Boj proti viru hepatitidy není snadný úkol, ale s včasnou detekcí infekce a vysoce kvalitní terapií je možné zpomalit průběh onemocnění a předcházet komplikacím, jako je selhání jater, cirhóza nebo rakovina jater. Základem léčby genotypu hepatitidy C 1 b jsou antivirotika, patogenetické a symptomatické léky.
Pegylovaný interferon (Pegintron) a ribavirin jsou léky první linie pro jakýkoliv typ virové hepatitidy. Jejich účel se nazývá standardní dvojitá terapie. Účinek léků je založen na skutečnosti, že blokují reprodukci virů, nedovolují jim vstup do buněk a tím zastavují vývoj onemocnění.
V případě genotypu 1b jsou spolu se standardní duální terapií okamžitě předepsány látky, které jsou zaměřeny na boj s komplikacemi hepatitidy.
Jedná se o inhibitory proteáz, které zabraňují dalšímu poškození jater a vyvíjejí léky, které podporují normální tvorbu krve (jeho deprese je vedlejším účinkem duální antivirové terapie). Po skončení hlavního průběhu léčby jsou předepsány hepatoprotektory, jejichž cílem je regenerace jaterních buněk a obnovení jejich funkcí.
Antivirová terapie
Je třeba poznamenat, že antivirová léčba je zřídka snášeně snášena - léky mají mnoho vedlejších účinků a léčba je dlouhá a trvá 5 až 18 měsíců. S ohledem na tuto skutečnost jsou náklady na léčbu hepatitidy C 1 b velmi vysoké.
Pokud však léčbu přerušíte nebo odmítnete dodržovat lékařský předpis, existuje riziko relapsu, které je vždy doprovázeno rychlým zhoršením stavu. Kromě toho boj proti relapsu vyžaduje vždy více úsilí než první průběh léčby.
Pokud k relapsu onemocnění dojde po skončení standardní duální terapie, pokračujte v užívání přípravku Ribavirin a Peginterferon, který doplňuje léčebný režim léky jako je Telaprevir nebo Bauceprivir. Po hlavním průběhu je nutná udržovací terapie, která umožňuje pacientovi výrazně prodloužit životnost.
Jeden z relativně nových léků na genotyp hepatitidy C 1 b - Sofosbuvir (Solvedo). Blokuje replikaci viru a může být předepsán během hlavní léčby i jako udržovací terapie. Používá se nejen pro hepatitidu, ale i pro další chronické virové infekce, včetně HIV, a kombinaci HIV a hepatitidy.
Laboratorní kontrola
V průběhu léčby a po jejím ukončení je nutně provedena laboratorní kontrola virové zátěže. Kritériem účinnosti antivirové terapie je vymizení symptomů hepatitidy a negativní výsledek PCR, což potvrzuje nepřítomnost RNA viru v krvi pacienta. Je důležité si uvědomit, že nedochází k úplné eliminaci (vymizení) viru, proto je nutné i po skončení léčby pokračovat v dodržování pokynů lékaře.
Pacient je považován za zcela zdravého, zatímco udržuje normální hladiny jaterních enzymů, nepřítomnost komplikací (cirhóza) a negativní analýzu PCR rok po skončení léčby.
Dieta a životní styl
Při léčbě virové hepatitidy hraje zvláštní roli životní styl a dietní úprava. To pomáhá snížit vliv škodlivých faktorů a zefektivňuje léčbu drog. Pokud pacient nedodrží lékařská doporučení (poruší předepsanou dietu, nevzdá se špatných návyků) - může to snížit na nulu výsledky nákladné a dlouhodobé léčby.
V případě hepatitidy C je pacientovi Pevsner předepsán dietní stůl číslo 5, který zahrnuje odstranění koření, uzených, smažených a tukových potravin, živočišných tuků. To pomůže snížit zátěž jater a zlepšit její fungování. Pokud pacient trpí obezitou nebo přítomností několika kilo navíc, musíte kontrolovat počet kalorií v potravinách. To také pomůže zmírnit játra a zabránit rozvoji komplikací (mastná hepatóza).
Žádné rychlé občerstvení
Rychlé občerstvení, konzervované potraviny, běžné potraviny, cukrovinky, pečivo, sladkosti, zmrzlina a sycené nápoje jsou zcela vyloučeny ze stravy. Je zakázáno jíst zeleninu s hrubým vláknem a vysokým obsahem éterických olejů (bílé zelí, dýně, papriku, ředkvičky, ředkvičky, cibuli, česnek, křen). Nejezte kyselé ovoce a bobule, ale zralé a sladké ovoce lze bezpečně zahrnout do stravy. Je užitečné jíst melouny, melouny, broskve, hrušky, meruňky, pít čerstvě vymačkané zeleninové a ovocné šťávy, zředěné v polovině vodou.
Zakázané tučné maso a ryby, bohatý vývar z masa, klobásy, sádlo, tučné omáčky, koření a koření. Nepijte čokoládu, kakao, silnou černou kávu. Můžete pít teplou minerální vodu bez plynu, kompot ze sušeného ovoce, želé, ovocné nápoje, zředěné šťávy. Celkové množství kapaliny spotřebované za den by nemělo být nižší než 1,5 litru.
Zelenina
Základem stravy je ovoce a zelenina, bohaté na vitamíny, odrůdy masa a ryb, nízkotučné mléčné výrobky. Alkohol je zcela vyloučen. V pozdějších stadiích onemocnění může být množství tekutiny a soli dodatečně regulováno. Všechna jídla musí být dušená, vařená nebo dušená.
Jídla by měla být zlomková, musíte jíst často (5-6 krát denně, ale postupně, a je lepší jíst v určitých hodinách). Doporučuje se zvýšit množství bílkovin konzumovaných ve stravě, maso a rybí pokrmy se nejlépe vaří ve formě parních kotlet, kotlet, polévek, knedlíků.
Přínosem bude parní omelety, vařená lepkavá kaše, vegetariánské polévky, zeleninová příloha, saláty z čerstvé zeleniny s rostlinným olejem. Denní menu je doporučeno zahrnout nízkotučné jogurty, tvaroh, přírodní jogurt. Na den můžete jíst 2 až 3 plátky sušeného pšeničného chleba ze včerejšího pečiva.
Udržení těla ve vonuse vyžaduje mírnou fyzickou aktivitu - chůzi, proveditelná cvičení, dechová cvičení a provádění jednoduchých domácích povinností. Snažte se dělat dlouhé procházky každý den, častěji na čerstvém vzduchu. To pomůže podpořit imunitní systém a bojovat s nemocí. Je nutné radikálně změnit způsob života, jíst správně, přestat kouřit a
pití alkoholu. Je důležité přísně dodržovat léčebný režim, včas užívat léky a splnit všechny pokyny lékaře. Pouze v tomto případě můžeme doufat v příznivý výsledek nemoci.
Předpověď
Je možné zcela vyléčit genotyp hepatitidy C 1 b? To je obtížné, protože virus neustále mutuje a může být kombinován s jinými kmeny patogenu. Dalším rizikem tohoto typu hepatitidy je to, že v téměř 70% případů se stává chronickou formou, která je obtížně léčitelná a má nezvratné následky pro tělo.
Šance na zotavení pro takovou diagnózu do značné míry závisí na faktorech, jako je věk pacienta, přítomnost průvodních onemocnění, schopnost snášet léky používané v procesu léčby. S včasnou detekcí infekce a adekvátní léčby je prognóza poměrně příznivá. Když nemoc přechází do remise, pacienti s virovou hepatitidou genotypu 1b mohou žít mnoho let.
Při absenci léčby nebo ignorování doporučení lékaře postupuje nemoc, vyvíjí se závažné poškození jater (cirhóza, rakovina) vedoucí k smrti.
Jak správně léčit genotyp 1b hepatitidu C
Jedním z nejzávažnějších poranění jater infekční etiologie je hepatitida C. Kauzativní agens, virus obsahující RNA, byl objeven před nedávnem v roce 1989; patogeneze onemocnění není zcela objasněna.
Během studia vlastností virových částic bylo zjištěno, že existuje nejméně jedenáct genotypů, z nichž šest je důležitých pro klinickou praxi.
Jeden z nich, genotyp 1b, se nazývá "japonský" - to je způsobeno vysokou četností detekce hepatitidy C, kterou způsobuje v Japonsku, stejně jako na Tchaj-wanu, v Číně a dalších zemích jihovýchodní Asie.
Důvody
Hepatitida C je přenášena převážně jako krevně přenášená infekce, to znamená, že pacientova krev je nutná k uskutečnění infekce - ne nutně ve velkých množstvích, spíše nepostřehnutelných zbytcích na jehle, přístrojovém vybavení.
Pokud se dostane do rány na kůži nebo na sliznicích, dostane virus možnost "volného vstupu". Genotyp hepatitidy C 1b se neliší od jiných kmenů týkajících se mechanismů infekce.
Infekce během krevních transfuzí je skutečný problém; krevní transfúze, které byly provedeny před rokem 1989, vedly k širokému šíření viru mezi pacienty, protože jeho existence nebyla známa a preventivní opatření nemohla být přijata.
Rizikem jsou také lidé, kteří trpí drogovou závislostí a užívají injekční drogy, děti narozené nemocným matkám nebo nositelům viru.
Co znamená „genotyp 1 hepatitida C“? Toto je varianta sekvence nukleotidů, které tvoří virovou RNA. Rozmanitost genotypů je způsobena variabilitou viru, jeho tendencí k mutacím - tato vlastnost vám umožňuje uniknout z imunitního systému a odolávat prostředkům lékové terapie.
Genotyp 1 hepatitidy C je rozdělen na subtypy a a b (c), které se liší svou patogenitou, tj. Svou schopností poškodit tělo.
Navzdory zeměpisné poloze se „japonský“ genotyp 1c hepatitidy C nachází na celém světě. Má několik charakteristických vlastností:
- Je detekován hlavně u pacientů s hepatitidou C, kteří byli transfuzováni krví nebo jejími složkami. Podle statistických studií je typ 1c zaznamenán u více než 80% těchto pacientů.
- Ukazuje odolnost vůči léčbě. Vyžaduje se mnohem delší průběh terapie než u jiných genových variant; hepatitida C 1b je však náchylná k post-terapeutickým recidivám.
- Častý výskyt příznaků asteno-vegetativního syndromu v klinickém obraze: chronická únava, ospalost, nemotivovaná slabost, závratě.
- Převládá jako příčina hepatitidy C ve skupině pacientů obou pohlaví starších 40 let.
- Zvyšuje riziko hepatocelulárního karcinomu - maligního tumoru jater.
Příznaky
Projevy onemocnění způsobené genotypem 1 v hepatitidě C jsou poměrně různorodé, nicméně průběh je cyklický a pravidelný, v jejich vývoji probíhá několik fází:
- Akutní infekční.
Primární stadium, během kterého dochází k akutnímu zánětu jaterní tkáně vyvolanému vlivem viru. Symptomy mohou být vysloveny, ale často je klinický obraz charakterizován rozmazanými znaky nebo je omezen na asteno-vegetativní syndrom. Toto období může být doplněno uzdravením (asi 30% pacientů) nebo přechodem na chronickou formu. Trvá až šest měsíců. - Nosič.
Nosičem viru je osoba infikovaná hepatitidou C, bez příznaků onemocnění. Patogen může stále opouštět tělo - to znamená, že dojde k samoléčení. V opačném případě je nosič viru schopen stát se zdrojem infekce pro zdravé lidi, a když je aktivován, je vystaven riziku. Nosná fáze trvá od šesti měsíců do několika let. - Latentní.
Asymptomatická fáze - díky tomu se hepatitida C nazývá "milující vrah". Pacient si neuvědomuje, že virus pomalu a nevratně ničí své játra. Onemocnění má také extrahepatické projevy, které jsou velmi těžce snášeny. - Vysoká nebo klinická.
Přichází po několika měsících nebo letech od okamžiku infekce. Kolik lidí žije s hepatitidou C s genotypem 1b? Záleží na pacientově imunitním stavu a na přítomnosti průvodního onemocnění jater.
Je to klinická fáze, která se obvykle projevuje příznaky, které způsobují stížnosti pacientů: slabost, přetrvávající zvýšení tělesné teploty po dlouhou dobu, snížená nebo žádná chuť k jídlu, nevolnost, zvracení, vyčerpání v důsledku úbytku hmotnosti.
Zvyšuje játra, slezinu, výraznou bolest a těžkost v pravém hypochondriu, snižuje odolnost vůči fyzické námaze.
Syndrom žloutenky není vždy pozorován; zahrnuje ztmavnutí moči, odlehčení výkalů v kombinaci se žlutým zabarvením kůže, sliznic a skléry očí. Obraz často doplňuje svědění kůže.
Extrahepatické projevy mají komplexní imunitně zprostředkovaný mechanismus.
Mezi ně patří smíšená kryoglobulinémie, periarteritis nodosa, nefropatie, revmatoidní artritida, lichen planus, Hashimotova tyreoiditida, non-Hodgkinův lymfom, idiopatická trombocytopenie atd.
Diagnostika
Stanovení diagnózy hepatitidy C je nemožné bez stanovení markerů přítomnosti viru v těle. Identifikace genotypu 1b u hepatitidy C je nezbytná pro plánování léčby, protože má rozhodující význam pro účinnost zvolené antivirové terapie. Tyto diagnostické metody se používají jako:
- Biochemická analýza krve.
Stanovení jaterních enzymů (ALT, AST, alkalická fosfatáza), bilirubinu a jeho frakcí, celkový protein. - Enzymová imunosorbentní analýza (ELISA).
Detekce protilátek - markery akutní nebo chronické infekce (třídy imunoglobulinů M a G). - Polymerázová řetězová reakce (PCR).
Potvrzení přítomnosti RNA viru. Používá se před ošetřením a jako kontrolní standard výkonu. - Ultrazvukové vyšetření břišní dutiny.
- Biopsie jater k detekci cirhotického procesu.
Léčba
Pacienti s potvrzeným genotypem 1 hepatitidy C dostávají léčbu podle určitých standardů. Pro výběr režimu antivirové terapie existuje podmíněné rozdělení do skupin.
Pacientům, kteří nebyli dříve léčeni na hepatitidu C, se doporučuje používat kombinace těchto léků: pegylovaný interferon, ribavirin, inhibitor proteázy (bocerivir, telaprevir), jehož doba trvání se pohybuje v rozmezí 24–72 týdnů.
V nepřítomnosti vysoké virové zátěže a fibrotických změn v játrech je možné vyloučit inhibitor proteázy s povinnou kontrolou účinnosti pro následnou korekci schématu, pokud je to nutné.
Pacienti, u kterých došlo k relapsu po ukončení běžného duálního léčení peginterferonem a ribavirinem, by měli být opakováni doplněním režimu o léčbu bocerivirem nebo telaprevirem.
Léčba hepatitidy C genotypem 1b není snadný úkol, avšak s kvalitní a včasnou léčbou je infekční proces inhibován, což zabraňuje komplikacím, jako je cirhóza, jaterní insuficience a hepatocelulární karcinom.
Kromě užívání léků je nutná dieta (Pevznerova tabulka č. 5), odmítnutí alkoholu je povinné. Je možné léčit hepatitidu C genotypem 1? V současné době neexistuje žádný prostředek, který by mohl vést k úplné eliminaci viru z těla.
Dlouhodobá léčba z důvodu rizika opakovaného výskytu onemocnění. I přes vedlejší účinky je nutné striktně dodržovat lékařský předpis.
Během léčby a po ní se provádí laboratorní kontrola virové zátěže. Očekávaným výsledkem je absence virémie (RNA viru v krvi). Existuje lék na hepatitidu C genotypem 1b, pokud je tohoto cíle dosaženo?
Pro pacienty, u kterých se nevyvinula cirhóza, je doposud považováno za zdravé, hladina jaterních enzymů (ALT) je v normálním rozmezí a negativní výsledek PCR je získán rok po ukončení léčby.
Autor: Torsunova Tatiana
Jaké jsou hlavní symptomy a projevy nemoci, stejně jako metody léčby.
Jak je člověk přenášen tyto typy hepatitidy.
Jak nemoc postupuje a jak ji určit v prvních fázích.
Jak lze toto onemocnění přenášet?
Hepatitida C: znaky a léčba genotypu 1b
Hepatitida C může být bezpečně považována za patologii, která může způsobit největší poškození jater. Toto infekční onemocnění způsobuje virus objevený v roce 1989, jehož původ je dodnes nedostatečně pochopen. V procesu zkoumání vlastností virového patogenu vědci zjistili, že v přírodě existuje alespoň jedenáct jeho genotypů. Pravda, pro praktickou medicínu je jen šest z nich důležitých. Obeznámenost s nimi by měla začínat "japonskou" hepatitidou C - hepatitidou 1 v genotypu.
Málo o genotypech
Uvažovaná patologie je označována jako antroponotická virová onemocnění. Rozumí se, že virus je schopen žít pouze v lidském těle, zatímco ničí játra, zatímco nemá nejmenší negativní vliv na zvířata. K přenosu viru dochází výhradně prostřednictvím kontaminované krve. Správná léčba jakékoliv patologie vyžaduje přesné informace o typu patogenu (jeho vlastnostech a vlastnostech). Hepatitida C není výjimkou, pro vybudování terapeutického schématu je nutné přesně vědět, který genotyp viru zasáhl tělo. Genotypy jsou dále rozděleny do subtypů označených jako genotyp la, lb, 2a a tak dále.
Co je genotyp hepatitidy C 1b? Jedná se o specifickou sekvenci nukleotidů, které tvoří RNA viru. V procesu replikace mutuje virus, v genech je pozorována tvorba nesprávných strukturních vazeb. V důsledku neustálých změn není virus téměř zasažen imunitním systémem - když dojde k destrukci podskupiny, zaujme její místo jiný. Imunitní systém zároveň pokračuje ve snaze vyléčit majitele, v důsledku tohoto boje se nemoc stává chronickou.
Genotyp hepatitidy 1b - je široce zastoupen mezi obyvateli Japonska, Číny, dalších zemí jihovýchodní Asie, proto jeho jméno.
Příčiny a rozlišovací charakteristiky
Hepatitida C se týká hemokontaktních infekcí, resp. Její přenos probíhá prostřednictvím infikované krve nosiče nebo nemocného. Současně není třeba pro jeho velká množství, i když nepostřehnutelné na oko zůstane na lékařských přístrojích nebo jehla může způsobit, že virus vstoupí do těla se všemi následnými důsledky. Krev, padající do rány nebo sliznic, způsobuje vysokou pravděpodobnost infekce. Při zvažování hepatitidy C 1b, pokud jde o mechanismus infekce, můžeme konstatovat, že je přenášen stejným způsobem bez jakýchkoli znaků. Podobně jako mnoho jiných patologií je virus hepatitidy zvláště nebezpečný pro určitou kategorii lidí, mezi které patří:
- Ti, kteří berou drogy injekcemi.
- Lidé zapojení do dárcovských programů pro transfuzi krve nebo transplantaci orgánů, pacienti s potřebou hemodialýzy.
- Ti, kteří upřednostňovali módní trendy, pronikali v rozporu se sterilitou nástrojů.
- Zdravotnický personál v kontaktu s pacienty s diagnózou infekce HCV nebo HIV.
- Děti, jejichž matky v době porodu byly nositeli hepatitidy.
Tyto dráhy jsou charakteristické pro jakýkoliv typ onemocnění, virový patogen je obsažen výhradně v biologických tekutinách - nejen v krvi, ale také v ejakulátu, vaginálních sekretech, mateřském mléku. Pokud existuje vysoká virová zátěž, může být ve slinách, ale tento jev je vzácně pozorován.
Virová patologie s genotypem 1b v 90% všech případů proudí do chronického procesu. Prognóza však není příliš příznivá, protože během dlouhého asymptomatického období se vyvíjí řada nebezpečných komplikací.
Navzdory svému názvu se tento genotyp hepatitidy nachází v různých zemích světa, s určitými charakteristikami, které jsou pro něj charakteristické:
- Tento typ vykazuje rezistenci vůči léčebným postupům - pro dosažení pozitivních výsledků je nutný delší účinek než u jiných typů patologie. Subtyp 1b navíc často vykazuje post-terapeutické relapsy.
- Často hlavní symptomy spojené s asteno vegetativní syndrom, ve kterém je chronická únava a konstantní ospalost, závratě a nepřiměřené slabosti.
- Genotyp převažuje u pacientů, jejichž věk přesahuje čtyřicetiletou známku, pohlaví není zvlášť významné.
- Podtyp 1b zvyšuje riziko hepatocelulárního karcinomu, což je rakovina v játrech.
Známky patologie
Na začátku tvorby hepatitidy C mohou být příznaky 1 chybí. Šest týdnů po infekci se objeví první známky infekce, ale mohou být tak implicitní, že oběti nemají představu o patologii. Za určitých okolností existuje:
- Zvýšení teploty.
- Vznik nevolnosti, dyspepsie.
- Astenizace, při které dochází ke zhoršení funkčních schopností centrální nervové soustavy, což se projevuje sníženým výkonem, problémy s pamětí a pozorností, vznik únavy.
- Barvení kůže ve žlutém odstínu, který není vždy charakteristickým příznakem této hepatitidy, se svědění může vyvíjet častěji.
- Změna barvy stolice a moči je přítomna, ale zároveň může být tak zanedbatelné, že oběti tomuto faktoru nepřikládají zvláštní význam.
- Bolest různých skupin kloubů.
Virová hepatitida typu 1 se vyznačuje dlouhým nosičem, patologie je asymptomatická. Existují případy, kdy takové období trvalo až 10 let, po kterých se postupně objevovaly problémy se spánkem, únavou a celkovou slabostí. Vzhledem k tomu, že tyto znaky nejsou specifické, mohou je oběti ignorovat, vnímat je jako výsledek tvrdé práce nebo v důsledku změn v těle souvisejících s věkem. Tento genotyp se velmi často vyskytuje v těle lidí starších 40 let.
Pokud při nástupu prvních příznaků nedojde k žádnému účinku, může být další vývoj hepatitidy poměrně rychlý, což naznačuje nástup vzniku cirhózy:
- pod okrajem vpravo se objevují bolesti různé intenzity;
- na kůži obličeje, hrudníku a krku jsou pavoučí žíly;
- ascites se vyvíjí, se zvětšením velikosti břicha kvůli hromadění tekutiny v břišní dutině;
- vyvíjí se vyčerpání;
- objeví se krvácení z různých lokalizací.
Je to právě tento podtyp hepatitidy, který je zvláště nebezpečný, protože symptomy, které se již dlouho neprojevují, se pak vyvíjejí neuvěřitelně rychle. Virová zátěž v krvi je udržována po velmi dlouhou dobu, a to i v případě, že dochází k řádnému ošetření, a proto může být riziko smrti vyšší než ve všech ostatních případech.
Diagnostické metody
K rozvoji adekvátní léčby genotypu 1b hepatitidy C je nutná její předběžná identifikace, což je nemožné bez použití markerů, které určují přítomnost viru v krvi.
Diagnostika zahrnuje následující studie:
- Prvním krokem je všeobecný krevní test.
- Dále stanovte hodnoty enzymů ALT-AST, hladiny proteinů a bilirubinu, množství alkalické fosfatázy.
- Přiřaďte imunotest.
- Pro stanovení průběhu patologie - akutní nebo chronické - je provedena analýza určující přítomnost protilátek.
- Pro potvrzení virové patogenní RNA je nezbytné provést polymerázovou řetězovou reakci.
- Pro posouzení stavu jater a dalších orgánů posílá ošetřující lékař pacienta k ultrazvuku.
- Biopsie jaterní tkáně je nutná pro stanovení přítomnosti nebo nepřítomnosti cirhózy.
Primární testy nám umožňují zjistit charakteristiku onemocnění, nicméně v procesu terapie je vyžadováno neustálé sledování jeho kvality, pro které bude nutné pravidelně provádět PCR, biochemii krve, aby se určilo, kolik virové zátěže se snížilo. Při zvýšených hladinách hemoglobinu bude nutný výzkum přítomnosti železa v séru. První kontrolní testy se provádějí po 14 dnech od začátku terapie. Pak se stejné studie opakují po dalších dvou týdnech, další sledování se provádí v intervalu 30 dnů. Další studie jsou jmenovány v souladu s obecným stavem oběti.
Léčba onemocnění
Podle statistik trvá léčba v průměru 48-72 týdnů a provádí se podle určitých standardů. Hlavní metodou - a to platí pro všechny druhy hepatitidy C - je použití kombinované antivirové terapie. Navzdory mnoha moderním lékům, jejichž vývoj se na jeden den nezastaví, odborníci preferují použití klasiků - interferonu a ribavirinu.
Nedoporučujeme používat pouze jeden lék - monoterapie nepřináší požadovaný účinek. Pokud jde o otázku, zda je nemoc plně vyléčena, odpověď nebyla až do roku 2012 příliš příjemná - virový patogen nebylo možné zcela zničit. Oběť byla považována za vyléčenou, která neměla žádné známky cirhózy a enzymy byly normální. Do dnešního dne se objevilo mnoho léků, které vedly k léčení v 97% případů. Mezi nimi jsou Sofosbuvir a Daclatasvir.
Hepatoprotektory v případě diagnózy genotypu 1 hepatitidy C jsou předepisovány pouze jako podpůrná léčba. Imunomodulátory jsou potřebné k stimulaci imunitního systému - umožní tělu úspěšněji odolávat patologii. Účinnost léčby ovlivňuje více faktorů, zejména je nutné provádět léčbu na pozadí stravy s tabulkou č. 5. Je naprosto nezbytné odmítnout přijetí alkoholu, jinak se nelze vyhnout komplikacím.
Zvažte klasický léčebný režim pro interferon a ribavirin. Při výběru léčebného režimu se provádí podmíněná distribuce pacientů do skupin:
- Pokud nebyly oběti dříve léčeny proti hepatitidě C, doporučuje se použít následující komplex léčiv - Ribavirin + pegylovaný interferon + Telaprevir nebo Boceprevir, které jsou inhibitory proteázy. Délka kurzu je 24 až 72 týdnů. Pokud není zvýšena virová zátěž spolu s fibrotickými změnami v játrech, mohou být inhibitory z režimu vyloučeny. Současně bude nutné pečlivě sledovat účinnost léčby, aby bylo možné v případě potřeby provést včasnou korekci.
- Pokud hovoříme o relapsu po ukončení klasické duální léčby přípravkem Peginterferon a ribavirinem, budete muset tento postup opakovat, přičemž k léčivům se přidá přípravek Telaprevir nebo přípravek Boceprevir.
Taková dlouhá doba léčby je způsobena možností opakovaného výskytu onemocnění. Proto musí být dodrženy požadavky specialisty, a to navzdory negativním vedlejším účinkům medikace. Čím starší je oběť, tím významnější jsou tyto projevy. Příjem Ribavirinu je snáze snášen než Interferon, nicméně v důsledku užívání léčiva se může vyvinout anémie, bolesti hlavy, dyspepsie a zvýšení hladiny močoviny v krvi. Úplná nesnášenlivost na léčivo není prakticky pozorována. Následky užívání přípravku Interferon jsou poněkud tvrdší:
- Existuje stav podobný chřipce, který trvá několik dní.
- Během měsíce dochází k adaptaci na užívání drogy, ale celková slabost může zůstat.
- Po 2-3 měsících se krevní obraz může změnit - hladiny krevních destiček, snížené hladiny leukocytů.
- Možná ztráta vlasů.
- Je možné zhoršení emocionálního stavu až do vzniku deprese.
- Pozorovaná suchá kůže.
- Dochází ke ztrátě tělesné hmotnosti.
- Existují problémy se štítnou žlázou.
Všechny projevy by měl upravit odborník, přičemž doba trvání infekčního procesu s tímto genotypem má znatelný vliv na účinnost léčby. Pokud se onemocnění vyvinulo v těle déle než pět let, prognóza není zvláště příznivá, léčba bude obtížná a doba trvání kurzu bude muset být zvýšena.
Zásady stravování
Léčba genotypu 1c virové hepatitidy C se provádí na základě povinné diety a úpravy režimu. Tento přístup sníží negativní dopad škodlivých faktorů a zároveň zvýší účinnost léčby. Mělo by být připraveno opustit mnoho obvyklých jídel. Účelem tabulky číslo 5 je úplné odstranění koření ze stravy, odmítnutí použití uzeného masa, smažených, tukových potravin, živočišného tuku. Taková omezení sníží zátěž na těle, zlepší fungování jater. Pokud má oběť nadváhu, budete muset kontrolovat tok kalorií. Jejich denní počítání nejen zmírní játra, ale také zabrání tvorbě tukové hepatózy. Menu je navíc odstraněno:
- rychlé občerstvení;
- Konzervy a rychlé občerstvení;
- Muffin a pečivo;
- soda, zmrzlina a dezerty;
- zelenina, obsahující hrubé vlákno a vysoké procento esenciálního oleje, zahrnují zelí a dýně, cibuli, křen a česnek, papriku a ředkvičky;
- je lepší odmítnout kyselé ovoce;
- není povolen příjem tukového masa a rybích pokrmů, koncentrovaných vývarů, uzenin a sádla;
- omáčky, koření a koření spadají pod tabu;
- použití silné kávy a kakaa, čokoláda je nežádoucí.
Základem správné výživy pro hepatitidu je zelenina, ovoce ovocných stromů. Užitečné pro vodní melouny a melouny, meruňky a broskve, můžete pít čerstvé šťávy, které budete nejprve muset zředit vodou 50:50. Masné a rybí - pouze dietní odrůdy, mléčné výrobky by měly být také nízkotučné. Důležitý je režim pití - celková částka za den by neměla klesnout pod jeden a půl litru. Můžete pít teplou nesycenou minerální vodu, kompoty a želé, ovocné nápoje.
Jídlo by mělo být zlomkové - množství porcí a intervaly mezi jídly jsou sníženy. Přednost by měla být věnována potravinám, dušené, vařené kaši, čerstvým salámům, ochuceným rostlinnými oleji.
Důležitý je správný denní režim - pro udržení těla v dobrém stavu je nutná určitá fyzická aktivita. Zobrazování procházek, jednoduchých cvičení a dechových cvičení.
Prognózy
Obětí je obzvláště zajímavá otázka, nakolik žijí s HCV typu 1. Pokud se provede antivirová léčba, bude konečný výsledek záviset do značné míry na řadě faktorů:
- Velký význam má věková kategorie.
- Zohledněna je etnická rasa.
- Je důležité, aby oběť měla všeobecný stav.
- Dynamika patologie se bere v úvahu při provádění antivirové léčby.
K určení možnosti léčby a délky života u hepatitidy, s přihlédnutím ke všem souvisejícím faktorům, může být pouze kvalifikovaný odborník. Podíváme-li se na statistická data, účinnost léčby je ovlivněna množstvím viru, který vstoupil do těla, poškozením jater, přítomností nebo nepřítomností komorbidit, a které léky byly použity k léčbě.
V případě infekce s daným genotypem je třeba zvážit nízkou účinnost komplexní léčby. Použití interferonu a ribavirinu v komplexu poskytuje pozitivní účinek v 50% případů. Poměrně nedávno, za účelem zlepšení výkonnosti, byly PPD - léky s přímým účinkem - a DAA zavedeny do terapeutických režimů, které zjednodušily léčbu a snížily časové náklady. Nesmíme však zapomenout na vedlejší účinky terapie. Jejich projev a intenzita do značné míry závisí na vlastnostech těla oběti. Nebezpečí spočívá v tom, že někteří pacienti, kteří nejsou schopni vydržet léčbu, přerušují průběh, což vylučuje veškeré úsilí a opakovaně komplikuje opakovanou terapii hepatitidy.
Vyskytly se případy, kdy osoba, jejíž analýza prokázala přítomnost genotypu 1b, byla pouze nositelem hepatitidy a virus na ni neměl žádný vliv. Ve většině případů - a to je asi 70% - je však pozorována chronická forma onemocnění. Ale v remisi mohou oběti žít dost dlouho.