Při předepisování léčby, fázi onemocnění, průběhu průběhu, s přihlédnutím ke všem klinickým syndromům, závažnosti a charakteristice organismu (věk, komorbidita atd.) Se bere v úvahu možnost super- a re-invaze.
V první fázi je prováděna přípravná patogenetická terapie zaměřená na zajištění správného odtoku žlučových cest a pankreatických kanálků, obnovení motorokinetické funkce žlučového systému, úlevy od alergických, intoxikačních syndromů, zánětlivých procesů v žlučových cestách a gastrointestinálního traktu. Choleretická a antispasmodická léčba by měla být prováděna diferencovaně, s ohledem na typ biliární dyskineze během 1-3 měsíců.
Druhá etapa invazivní léčby poskytuje specifickou chemoterapii, která je předepsána pouze po normalizaci funkce hepatobiliárního systému, s přihlédnutím k klinickým a laboratorním údajům. Hlavní lék praziquantel lze užívat během dne nebo v noci, zatímco noční příjem je účinnější (Shonin AL, 2014).
Třetí etapou léčby je rehabilitační patogenetická terapie zaměřená na maximalizaci vylučování odpadních produktů a rozpadu parazitů (choleretická terapie), obnovu střevní biocenózy a pokračující detoxikační a desenzibilizační terapii.
Další monitoring je prováděn na úrovni pracoviště klinik infekčních nemocí nebo skříně / centra nemocnic.
I. etapa - přípravná (základní patogenetická terapie)
Trvání přípravné patogenetické terapie, množství předepsaných léků závisí na fázi invaze, závažnosti a klinické formě onemocnění, přítomnosti komorbidit, intoleranci na léky a dalších faktorech u konkrétního pacienta. V chronické fázi se subklinickým průběhem, s remisí cholangitidy, cholecystitidou, se přípravná terapie provádí po dobu 5-7 dnů, s cholangitidou, pankreatitidou, hepatitidou - 2-3 týdny.
Desenzibilizační terapie za účelem zmírnění alergických reakcí: jeden z následujících léků:
- ketotifen 1 mg, 2x denně (ráno, večer), průběh léčby - před zmírněním alergických reakcí [UD - B];
- loratadin 10 mg, 1 krát denně, léčba po dobu 3-5 dnů [UD - B];
- chlorpyramin 5 mg, 2-3 krát denně, léčba po dobu 3-5 dnů [UD - C];
- chlorpyramin 20 mg, 1,0 v / m 1-2 krát denně, průběh léčby 3-5 dnů [UD - C].
- S lehkým a středním stupněm závažnosti onemocnění dostávají pacienti dostatečné pití v množství 20-40 ml / kg tekutiny denně ve formě čajových, ovocných a zeleninových šťáv, ovocných nápojů, minerální vody.
- Při závažných onemocněních, toxických alergických reakcích, hepatocytotoxických reakcích - parenterálním podávání isotonických (0,9% roztok chloridu sodného 400,0; 5% roztok dextrózy 400,0) a koloidních roztoků (meglumin sodný sukcinát 400,0) v poměru 3-4 4: 1 v celkovém objemu 800-1200 ml po dobu 3-5 dnů.
Antispasmodic pro zajištění správného odtoku žlučových cest a pankreatických kanálků: jeden z následujících léků:
- Mebeverin 200 mg, 2x denně po dobu 20 minut před jídlem
(je antispasmodik volby, jak to funguje selektivně na GWP) [UD-A];
- Drotaverin 40 mg, 80 mg, 2-3 krát denně; roztok 40 mg / 2 ml, 2-4 ml denně v a / m [UD-B];
- kyselina ursodeoxycholová 250 mg, 10-15 mg / kg denně ve 2-3 dávkách, průběh léčby od 1 do 3 měsíců [UD - B].
Pro stimulaci motility gastrointestinálního traktu: jeden z níže uvedených léků:
- metoklopramid 10 mg, 3x denně před jídlem, injekční roztok 0,5%, 10 mg / 2 ml, 5 mg / 1 ml, 1 - 2 ml i / v, v / m [UD - V];
- domperidon 10 mg, 3-4 krát denně 15-30 minut před jídlem; 60 mg čípky, 2x denně, průběh léčby - před ústupem příznaků onemocnění [UD - B].
S náhradními účely enzymová terapie:
Symptomatická léčba
S horečkou: jeden z níže uvedených léků:
- ibuprofen 200 mg, 400 mg, 3-4krát denně [UD - A];
- Diklofenac 75 mg / 2 ml / m [UD - A];
Fáze II - specifická chemoterapie
Etiotropní ošetření pro odčervení (na pozadí detoxikace)
Opisthorchiasis u dospělých
RCHD (Republikánské centrum pro rozvoj zdraví, Ministerstvo zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Kazašské republiky - 2015
Obecné informace
Stručný popis
Opisthorchiasis (Opisthorchosis) - biohelminthiasis, zoonóza, způsobená trematodami Opisthorchisfelineus (kočičí fluke, sibiřská fluke), charakterizovaná primární lézí hepatobiliárního systému a slinivky břišní.
Název protokolu: Opisthorchiasis u dospělých.
Kód protokolu:
Kód ICD-10:
B 66,0 Opisthorchiasis
Zkratky použité v protokolu:
AST - aspartátaminotransferáza
ALT - alaninaminotransferáza
DNA - deoxyribonukleová kyselina
ZhVP - žlučový trakt
Gastrointestinální trakt - gastrointestinální trakt
IgM - imunoglobulin třídy M
IgG - imunoglobulin třídy G
ELISA - enzymový imunotest
CT - počítačová tomografie
Zobrazování pomocí magnetické rezonance
KLA - kompletní krevní obraz
OAM - analýza moči
PCR - polymerázová řetězová reakce
RLA - latexová aglutinační reakce
ESR - rychlost sedimentace erytrocytů
Ultrazvuk - ultrazvuk
EKG - elektrokardiografie
Datum vývoje: 2015.
Kategorie pacientů: dospělí.
Uživatelé protokolu: praktičtí lékaři, praktičtí lékaři, lékaři první pomoci / záchranáři, specialisté na infekční onemocnění, gastroenterologové, neuropatologové, psychiatři, chirurgové, alergici, imunologové, dermatologové, pulmonologové, kardiologové, onkologové, organizátoři zdravotní péče.
Poznámka: Tento protokol používá následující třídy doporučení a úrovně důkazů:
Třídy doporučení:
Třída I - užitečnost a účinnost diagnostické metody nebo terapeutického účinku je prokázána a / nebo obecně uznávána.
Třída II - protichůdná data a / nebo neshody ohledně přínosů / účinnosti léčby.
Třída IIa - dostupné údaje naznačují přínosy / účinnost terapeutických účinků.
Třída IIb - přínos / účinnost méně přesvědčivý.
Třída III - dostupné údaje nebo obecný názor naznačují, že léčba není prospěšná / neúčinná av některých případech může být škodlivá.
Klasifikace
Klinická klasifikace [3] t
Podle formuláře:
Diagnostika
Ii. METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY PRO DIAGNOSTIKU A OŠETŘENÍ
Seznam hlavních a dalších diagnostických opatření
Základní (povinná) diagnostická vyšetření prováděná na ambulantní úrovni:
Minimální seznam zkoušek, které musí být provedeny při uvádění plánované hospitalizace: v souladu s vnitřními předpisy nemocnice, s přihlédnutím k existujícímu nařízení autorizovaného orgánu v oblasti zdraví.
Základní (povinná) diagnostická vyšetření prováděná na úrovni nemocnice:
Diagnostická opatření prováděná ve fázi první pomoci při nouzi: neprováděna.
Diagnostická kritéria pro diagnostiku
Stížnosti a anamnéza
S akutní opisthorchiasis
V inapparentní (subklinické) formě opisthorchiasis nejsou žádné stížnosti.
Klinicky významná akutní opisthorchiasis:
"KLINICKÉ DOPORUČENÍ OPISTORCHOSIS V DOSPĚLÝCH" Schváleno rozhodnutím Plenum správní rady Národní vědecké společnosti infectiologists ze dne 30. října 2014 "Opisthorchiasis u dospělých". "
4. BDS rakovina Specifickým rysem imunity při infekcích hlístem je to, že nezabraňuje možnosti superinvaze a re-infekce po odstranění dřívější invaze, ale imunita při infekcích hlístů může oddálit vývoj hlísty v těle imunitního hostitele a jeho tělo může současně parazitovat a zralé formy, a tzv. spící formy. S opakovanými infekcemi, že v ložiskách invaze opisthorchózy dochází velmi často, někteří paraziti se mohou zastavit ve svém vývoji na úrovni larvy. Eliminace sexuálně zralých forem antelmintiky poskytuje larvám příležitost pokračovat ve vývoji. U těchto pacientů se mohou rozvinout tzv. Recidivující formy onemocnění. Opakování opisthorchiasis se může projevit rozvojem stavu připomínajícího akutní fázi opisthorchiasis (horečka, intoxikace, výskyt vysoké eosinofilie a leukocytózy atd.).
Klinika opisthorchiasis je tedy extrémně polymorfní a ve symptomech chronické fáze nemoci nejsou žádné příznaky typické pro tuto helmintázii.
4.4 Obecné diagnostické přístupy
Diagnózu opisthorchiasis lze předpokládat na základě charakteristického klinického obrazu a epidemiologických údajů. Rizikové faktory žijí v endemické oblasti, jedí nedostatečně dekontaminované ryby.
Protože opisthorchiasis je charakterizován příznaky charakteristickými pro jaterní onemocnění různých etiologií, diagnóza nemůže být provedena pouze na základě klinického obrazu. Pro potvrzení diagnózy je nutné detekovat parazitová vajíčka ve výkalech a / nebo ve dvanáctníkové šťávě. Je třeba mít na paměti, že vejce parazita se objevují ve výkalech nejdříve 4 týdny po infekci. Navíc může být nezbytné analyzovat několik vzorků, protože produkce vajec může být variabilní nebo jejich počet může být malý.
Dospělí pacienti mohou být detekováni endoskopií nebo endoskopickou retrográdní cholangiografií. Ultrazvuk, počítačová tomografie, zobrazování magnetickou rezonancí a radiografie jater a žlučových cest mohou odhalit takové nepřímé známky opisthorchiasis jako zvýšení nebo změnu struktury žlučníku a jater, zánětu a fibrózy žlučových cest. V některých případech je možné pozorovat shluky parazitů. Mezi další nespecifické příznaky opisthorchiasis patří eosinofilie (zejména v rané fázi infekce), zvýšené hladiny bilirubinu, alkalické fosfatázy a transaminázy v séru v kombinaci s nízkou hladinou sérového albuminu.
Imunologické a molekulárně diagnostické metody jsou stále častější. Protilátky jsou detekovány v séru pacientů s opisthorchiasis. K detekci antitopistózních protilátek se používá reakce ELISA s antigenem opisthorchiasis.
Diagnostická hodnota testu ELISA je poměrně vysoká v akutní fázi opisthorchiasis - více než u 90% pacientů je pozitivní a titr protilátek je poměrně vysoký (1: 400-1: 800) V případě chronických forem je diagnostický význam testu ELISA nižší. Titry protilátek jsou významně nižší a reakce může být negativní. Pozitivní reakce ELISA je pozorována pouze u 25,7% pacientů s chronickou opisthorchiasis. Navíc není dosud známo, jak dlouho protilátky zůstanou po eliminaci invaze, a proto tato reakce nemůže být použita pro diagnostiku parazitologického zotavení.
4.6 Epidemiologická diagnostika Epidemiologická kritéria pro diagnózu opisthorchiasis
1. pobyt (i krátkodobý) v nidus opisthorchiasis;
2. jíst kaprové ryby (nejen syrové, slaně solené nebo sušené, ale také nedostatečně tepelně ošetřené, stejně jako „neidentifikované“ ryby. Při akutní opisthorchiasis je důležité stanovit dobu konzumace ryb (obvykle 2-4 týdny před onemocněním) a v chronické frekvenci (možnost superinvaze);
3. Další skutečností je někdy informace o přítomnosti opisthorchiasis u příbuzných pacienta.
4.7 Laboratorní diagnostikaLaboratorní diagnostické metody
Kompletní krevní obraz: nejvýznamnějším znakem je eosinofilie.
V akutní fázi opisthorchiasis - typem leukemoidní reakce (obsah leukocytů může dosáhnout 60,0x109 / l s eosinofilií - až 80-90%). Při chronické invazi je obsah eosinofilů často v rozmezí normálních hodnot nebo je mírně zvýšen (10-20%), i když v některých případech může být při superinvazii zpravidla 80%.
Biochemická analýza krve (studie jaterních vzorků (hladina bilirubinu a jeho frakcí), stanovení aktivity aminotransferáz (ALT, AST), alkalické fosfatázy, studium proteinového složení plazmy, krevní amylázy). Více než 80% pacientů s akutní opisthorchiasis má cytolytický syndrom se zvýšenou aktivitou aminotransferáz (ALT, AST) 2-7 krát ve srovnání s normou, často cholestáza (zvýšení GGT a alkalické fosfatázy), vyvíjí mesenchymální zánětlivý jaterní syndrom.
U pacientů s chronickou opisthorchiasií dochází často ke zvýšení aktivity aminotransferáz (ALT, AST), dysproteinemie - snížení množství albuminu a zvýšení globulinů - hlavně gama globulinů a zvýšení hladiny bilirubinu v séru.
Sérologické reakce - ELISA. Protilátky (imunoglobuliny tříd M a G) jsou detekovány v séru pacientů s opisthorchiasis. K detekci antitopistózních protilátek se používá reakce ELISA s antigenem opisthorchiasis. Diagnostická hodnota testu ELISA je v akutní fázi opisthorchiasis poměrně vysoká - u více než 95% pacientů je pozitivní a titr protilátek je poměrně vysoký (1: 400-1: 800) V případě chronických forem je diagnostický význam testu ELISA nižší. Titry protilátek jsou významně nižší a reakce může být negativní. Pozitivní reakce ELISA je pozorována pouze u 32,7% pacientů s chronickou opisthorchiasis.
Důvody negativních výsledků reakce ELISA:
1. Nejdůležitější mechanismus inhibičního účinku helmintů na obranné reakce hostitele je rozpoznán jako imunologická tolerance.
2. Nízká hladina protilátek je spojena s omezeným průtokem antigenního materiálu helmintu do krve v důsledku jejich luminálního parazitismu.
3. Nízký obsah antigenů opisthorchis ve stolici může být způsoben nízkou intenzitou invaze s nedostatečným vylučováním antigenů helminty.
Co se týče specifičnosti ELISA, v některých případech jsou pozitivní reakce pozorovány u pacientů s echokokonkózou, ascariasis, diphyllobothriasis, trichinosis, clonorchosis a fascioliasis, což je spojeno s přítomností křížově reaktivních antigenů v těchto helmintech a opistorchis.
Metody imunodiagnostiky opisthorchiasis jsou velmi slibné, ale v této fázi nemohou být nazývány dokonalými, proto jsou nejlépe doporučeny jako doplněk parazitologických.
4.8 Instrumentální diagnostika Metody instrumentální diagnostiky.
1. Duodenální intubace (chromatická) k určení typu JVP, stav funkce exokrinních jater
3. Ultrazvuk břišních orgánů
4. Rentgenové vyšetření, CT, magnetické rezonance zobrazující břišní orgány (dle indikací).
4.9 Speciální diagnostika Metody speciální diagnostiky Helminthic-oční metody
a) Zkoumání obsahu dvanáctníku. Určité obtíže při identifikaci vajec opistorchis jsou určeny jejich velmi malou velikostí, stejně jako možnou nízkou intenzitou invaze. Detekce vajíček opistorchis v žluči získané duodenální intubací je proto nejpravděpodobnější. Pro tento účel se zkoumají všechny části obsahu dvanáctníku (A, B a C). Zkušební kapalina se smísí se stejným množstvím etheru, důkladně se protřepe a odstředí. Mikroskopický sediment.
b) Fekální vyšetření. Metoda nativního nátěru je nejjednodušší metodou výzkumu, její účinnost je však při nízké intenzitě invaze extrémně nízká a při střední a vysoké intenzitě invaze je to 44-63%. Metoda Kato je informativnější - metoda silného nátěru pod celofánem. Silný nátěr je vrstva neředěných výkalů na skleněném sklíčku, lisovaná pod listem tenkého hygroskopického celofánu, předem impregnovaného glycerinem. Když je vystavena suchému teplému vzduchu, vrstva výkalů v důsledku ztráty vlhkosti a absorpce glycerinu je vyjasněna, opistorchis vajíčka získávají jasný vzhled a jsou určena s malým nárůstem.
V uplynulých letech, tam byl rozšířený pokles intenzity invaze, příčina kterého zůstane nejasná. Buď je to vlastně pokles intenzity invaze, nebo naopak paradoxně vysoká intenzita invaze. Již dlouho bylo zjištěno, že s vysokou intenzitou invaze opistorchis je jejich stanoviště nasyceno metabolickými produkty, které inhibují růst parazitů. Ve vývoji genitálních orgánů parazitů dochází ke zpoždění až do jejich atrofie, jejímž důsledkem může být mírné uvolňování vajíček.
V podmínkách invaze s nízkou intenzitou je vhodnější použít metody obohacení. Jsou založeny na rozdílu ve specifické hmotnosti vajíček hlíst a použitých roztocích. Měrná hmotnost vajec opistorchis je větší než měrná hmotnost roztoku, proto se koncentrují v sedimentu, který se zkoumá pod mikroskopem (metody sedimentace nebo sedimentace). Princip ether-octové metody sedimentace vajíček hlístů ze stolice spočívá v postupném zpracování stolice 10% roztokem kyseliny octové a etheru.
Kyselina octová emulguje výkaly, pronikající do nestrávených částic, které jsou tvořeny převážně vlákny. Následné přidání etheru do zkumavky a míchání vede k extrakci rozpustné kyseliny octové z obsahu zkumavky spolu s fekálními částicemi impregnovanými jím. Vzorek výkalů ošetřených těmito látkami se vznáší a vajíčka opistorchis se specifickou hmotností větší než voda. Při použití této metody je možné diagnostikovat invazi u 66% pacientů s opisthorchiasis, a to i při nízké intenzitě invaze. Princip chemicko-sedimentační metody spočívá v odstředění zkumavky, ve které není roztok dusitanu sodného navrstven vzorkem výkalů emulgovaných 1% roztokem kyseliny octové. Chemická reakce mezi dusitanem sodným a kyselinou octovou vede k uvolňování plynových bublin, pronikajících vrstvou homogenizovaných výkalů, zabraňující jejich usazování. Vejce opistorchis se zcela vysráží malým množstvím vlákna.
Pro zlepšení výkalů stolice se doporučuje provést 3-násobnou studii a také použít přípravnou dietu po dobu 5-6 dnů před vyšetřením s výjimkou produktů obsahujících vlákninu (zelenina, ovoce, pekárna a těstoviny, obiloviny).
Diagnóza akutní opisthorchiasis pomocí helmintických metod může být obtížná, protože produkce vajec u parazitů začíná nejdříve 3 týdny od okamžiku invaze, stejně jako u pacientů s jednou infekcí v ložiskách s nízkou intenzitou invaze.
294.10 Zdůvodnění a formulace diagnózy
Při formulaci diagnózy "opisthorchiasis" vezměte v úvahu vlastnosti klinického průběhu onemocnění (klinická forma, závažnost, průběh onemocnění) a uveďte jeho zdůvodnění.
V případě komplikací a komorbidit je záznam samostatným řádkem:
- Souběžné onemocnění Při zdůvodnění diagnózy by měla být uvedena epidemiologická, klinická, laboratorní, instrumentální data a výsledky speciálních výzkumných metod, na jejichž základě byla potvrzena opisthorchóza.
4.11 Léčba 4.12.1 Obecné přístupy k léčbě opisthorchiasis
K poskytování lékařské péče můžete použít pouze takové metody, zdravotnické prostředky, materiály a léky, které jsou schváleny pro použití předepsaným způsobem.
Mezi principy léčby pacientů s opisthorchiasis patří současné řešení několika problémů:
prevence dalšího vývoje patologického procesu způsobeného onemocněním;
prevence vývoje a zmírnění patologických procesů komplikací;
prevence vzniku reziduálních účinků, opakovaného a chronického průběhu.
Výběr taktiky léčby ovlivňují následující faktory:
klinická forma onemocnění;
přítomnost a povaha komplikací;
dostupnost a schopnost provádět léčbu v souladu s požadovaným typem lékařské péče.
Etiotropická léčba opisthorchiasis (odčervení) je předepsána a prováděna pouze ve stacionárních podmínkách pod dohledem lékaře.
4.11.2 Metody zpracování
Léčba opisthorchiasis zahrnuje:
Metody léčby léků:
- prostředky etiotropické terapie;
- patogenetická terapie;
30 4.11.3 Léčebná taktika Při předepisování léčby pacientovi s opisthorchiasis je třeba vzít v úvahu fázi onemocnění, jeho průběh, s přihlédnutím ke všem klinickým syndromům, závažnost a charakteristiku těla (věk, průvodní onemocnění atd.), Možnost super- a re-invaze.
Obsahuje 3 etapy:
I. etapa - přípravná (základní patogenetická terapie). Z kvality této fáze do značné míry závisí na účinnosti následujících.
Úkoly ve fázi:
1. Reliéf alergického syndromu, zánět žlučových cest a gastrointestinálního traktu
2. Zajištění řádného odtoku z žlučových cest a pankreatických kanálků.
3. Obnovení motoricko-kinetické funkce žlučového systému.
4. Provádění detoxikační terapie, využití patogenetických léčiv zaměřených na regulaci vedoucích syndromů.
Nutné je jmenování moderních antialergických léků. Blokátory receptoru histaminu H1, které jsou předepsány v průběhu přípravné léčby, během specifické léčby, a pokud je indikována během rehabilitace, se osvědčily.
Selektivní antispasmodická a choleretická terapie by měla být prováděna diferencovaně, s ohledem na typ biliární dyskineze: používají se selektivní antispasmodika, cholekinetika, choleretika nebo směsné akční přípravky. Jsou jmenováni na dobu nejméně tří měsíců.
Předepisují se antispasmodika, jak tradiční (Drotaverin, Hyoscine butylbromid), tak selektivní (hydrochlorid Mebeverinu). Výhody hydrochloridu mebeverinu jsou selektivita vůči gastrointestinálnímu traktu a absence vedlejších účinků; dvojitý mechanismus účinku (snižuje tonus a snižuje kontraktilitu hladkých svalů, zatímco neovlivňuje normální peristaltiku), vysoký tropismus pro Oddiho sfinkter (20-40 krát vyšší než papaverin);
moderní dávková forma obsahující mikrosféry s postupným uvolňováním účinné látky, která vám umožní užívat léčivo 2x denně.
Doporučuje se používat ve fázi přípravy na specifickou chemoterapii a rehabilitaci pacientů s chronickou opisthorchiasis.
U příznaků cholestázy je předepsána kyselina ursodeoxycholová a ademetionin.
Podle indikací jsou aplikovány prokinetika (metoklopramid, domperidon), pankreatické enzymy, pre- a probiotika, prostředky eradikační terapie, v přípravném stadiu, s ohledem na antispasmodiku, desenzibilizaci, neurotrofní a mikrocirkulační působení, může být použita fyzioterapeutická léčba: mikrovlnná terapie, magnetoterapie (diferencovaná) (diferencovaná); patogenetická terapie, množství předepsaných léků závisí na fázi invaze, závažnosti a inicheskoy forma onemocnění, přítomnost průvodních onemocnění, hypersenzitivních léků a dalších faktorů v jednotlivých pacientů. V chronické fázi se subklinickým průběhem, s remisí cholangitidy, cholecystitidou, se přípravná terapie provádí po dobu 10-14 dnů, s cholangitidou, pankreatitidou, hepatitidou - 2-3 týdny.
Fáze II - specifická chemoterapie. V současné době je jediným účinným prostředkem specifické léčby opisthorchiasis isochinolinový derivát, praziquantel, vysoce účinné širokospektrální anthelmintikum, které působí na většinu trematodů a cestodů. Farmakokinetika je spojena se zvýšením permeability buněčných membrán parazitů pro ionty Ca a snížení svalových parazitů, což má za následek spastickou paralýzu.
Přípravky Praziquantel se používají v různých dávkách: 50, 60 a 75 mg / kg tělesné hmotnosti ve 3 dávkách s intervalem mezi dávkami 4-6 hodin. Rozdíly v účinnosti těchto dávek nejsou instalovány. Průměrná účinnost je 83,3%. Při použití sparing techniky praziquantelu je dávka dávky rozdělena do 6 dávek po dobu 2 dnů: 3 dávky v první den s intervalem 4 hodiny a 3 dávky ve 2. den. Antelmintická účinnost zůstává stejná. Lék může být podáván ve dne nebo v noci, dospělí - je lepší v noci (například ve 22, 2 a 6 hodinách).
Kontraindikace při podávání praziquantelu jsou akutní interkurentní onemocnění a těhotenství.
Přítomnost opisthorchiasis není absolutní indikací pro odčervení.
Například, s opatrností musíte jmenovat osoby starších a senilního věku.
Jmenování anthelmintických pacientů s těžkými komorbiditami (dekompenzované srdeční vady, těžké poškození ledvin a jater atd.) By mělo být prováděno se známou opatrností.
Vedlejší účinky Bolesti hlavy, závratě, horečka, nevolnost, bolest v pravé hypochondrium a bolest v epigastriu. Frekvence nežádoucích účinků podle různých autorů se pohybuje v rozmezí od 35 do 65%. Nežádoucí účinky jsou způsobeny především imunologickými změnami, které jsou vyvolány změnou metabolismu a smrtí parazitů s uvolňováním parazitárních antigenů a toxickým účinkem praziquantelu. Stupeň těchto změn je do značné míry určen klinickými a epidemiologickými charakteristikami pacientů. Jak bylo zmíněno výše, existují rozdíly v průběhu invaze opisthorchiasis v cizích a domorodých populacích, vzhledem k tomu, že tato forma tvoří imunologickou supresi supresorového typu a často mají akutní opisthorchiasis v subklinické formě a chronická, často v latentní formě, zatímco v neimunní populaci má opisthorchiasis téměř vždy klinický projev. Při absenci klinického projevu chemoterapie narušuje rovnováhu vztahů v systému hostitel-parazit, který byl vyvinut během dlouhodobé invaze.
Léčba Praziquantelem může být zahájena nejdříve 3 týdny od nástupu onemocnění a hladina eosinofilie není vyšší než 20%.
Druhý den, 3-4 hodiny po užití poslední dávky léku, je předepsáno duodenální ozvučení nebo slepé ozvučení minerální vodou, sorbitolem, xylitolem (tuba) - pro evakuaci opisthorchis, použijte techniky pro zvýšení průchodu žluči - elektrostimulace pravého frenického nervu, pulzní magnetické pole.
Od tohoto okamžiku začíná včasná rehabilitace. Posílení alergických reakcí, zvýšení intoxikace jsou spojeny s dalšími antigenními účinky během smrti hlístů a vyžadují zvýšenou desenzibilizaci (antihistaminika, v případě potřeby glukokortikoidy) a detoxikaci (infuzní roztoky, sorbenty).
Fáze III - rehabilitační (zotavovací) fáze. Po léčbě biltricidem je zvláštní pozornost věnována duodenálnímu sondování bez sondy (tubuly s xylitolem, sorbitolem, síranem hořečnatým, minerální vodou) 2-3krát během 1. týdne, pak 1-2krát týdně (až 3 měsíce). Eubiotika. Během tohoto období, kontrola židle, která by měla být denně (v případě potřeby předepsat projímadla). Součástí komplexu rehabilitačních opatření je i podávání hepatoprotektorů, odvar choleretických bylin (3-4 měsíce), v případě potřeby s použitím antispasmodik, antolestatik a dalších patogenetických činidel.
Základní principy rehabilitace:
1. rehabilitační činnosti by měly být zahájeny již v době krize nebo v časném období obnovy;
2. je nutné dodržovat sled a kontinuitu činností prováděných za účelem zajištění kontinuity v různých fázích rehabilitace a klinického vyšetření;
3. komplexní charakter nápravných činností za účasti různých odborníků a za použití různých metod expozice;
4. přiměřenost rehabilitačních a rehabilitačních opatření a vliv adaptačních a rezervních schopností rekonvalescentů. Zároveň je důležité postupně zvyšovat dávkování fyzických a psychických zátěží, jakož i diferencovanou aplikaci různých metod expozice;
5. neustálé sledování účinnosti činností. To bere v úvahu rychlost a stupeň obnovy funkčního stavu a odborně významné funkce nemocných (nepřímými a přímými metodami).
Kritéria pro zotavení / zlepšení Kritéria pro eliminaci invaze opisthorchózy jsou: negativní výsledky studie žlučové a / nebo trojité koproovoskopie, stejně jako snížení titrů specifických protilátek v testu ELISA.
Parazitologické zotavení není vždy doprovázeno klinickým zotavením: u pacientů trpících opisthorchózou déle než 5 let přetrvávají stížnosti a objektivní změny, ke kterým došlo v průběhu chronické fáze. To je vysvětleno přítomností hlubokých morfologických změn v orgánech vytvořených v chronické fázi onemocnění.
4.13 Klinické pozorování
Dispenzární pozorování pacientů s opisthorchiasis se provádí po dobu 1 roku s následným vyšetřením po 3, 6 a 12 měsících po degelmentaci, která zahrnuje:
1. Klinické a laboratorní vyšetření ke stanovení klinické dynamiky (vyšetření lékařem, kompletní krevní obraz, vyšetření moči, biochemické vyšetření krve, testy jaterních funkcí, podle indikací - ultrazvuk, FGS, EKG, podle možností studia imunitního stavu, koproovoskopie).
2. Vyhodnocení parazitologické účinnosti. Kritéria pro eliminaci invaze jsou: negativní výsledky žluči a / nebo výkalů třikrát s intervalem 7 dnů, stejně jako snížení titrů specifických protilátek v testu ELISA.
3. Vedení klinické rehabilitace v přítomnosti zbytkových projevů.
4.14 Obecné přístupy k prevenci
Hlavním měřítkem prevence opisthorchiasis je jíst pouze dobře ošetřené ryby kaprů, které se dosahuje tepelným zpracováním, zmrazením, kouřením a solením v souladu s vypracovanými doporučeními.
Dekontaminace ryb je zaručena následujícími způsoby zpracování:
1. Vaření ryb po dobu 15-20 minut od okamžiku varu.
2. Smažení ryb v malých kouscích, rozprostřené pod víkem, s přidáním velkého množství tuku po dobu 15-20 minut.
3. Vaření karbanátky, karbanátky a dalších z ryb po dobu 15-20 minut
4. Pečení rybí koláč po dobu nejméně 60 minut.
5. Solení ryb po dobu nejméně 2 týdnů rychlostí 2 kg soli na 10 kg ryb.
6. Sušení: a) solení po dobu 2 týdnů v poměru 2 kg soli na 10 kg ryb, namáčení a sušení podle chuti; b) solení v množství 2 kg soli na 10 kg ryb, ale do 3 dnů, a poté bez namáčení, sušení po dobu 3 týdnů.
7. Zmrazování ryb s hmotností do 1 kg při teplotě –28 ° C po dobu 41 hodin při teplotě 35 ° C - 10 hodin V chladničce pro domácnost si metacercaria uchovává životaschopnost déle než jeden měsíc.
8. Před uzením se ryby předdezinfikují solením (po dobu 2 týdnů ve výši 2 kg soli na 10 kg ryb) nebo zmrazením (při teplotě - 28 ° C po dobu 41 hodin, při teplotě 35 ° C - 10 hodin)
9. Teplé kouření při teplotě + 70-80 ° C po dobu 2-2,5 hodiny
4.15 Organizace lékařské péče o pacienty s opisthorchiasis
Lékařská péče o dospělé pacienty s opisthorchiasis je ve formě:
primární zdravotní péče;
ambulance, včetně pohotovostní specializované lékařské péče;
specializované, včetně high-tech, lékařské péče.
Zdravotní péče o pacienty s podezřením na opisthorchiasis je v následujících případech:
ambulantní pacient (v podmínkách, které poskytují nepřetržité lékařské pozorování a léčbu).
Primární zdravotní péče zahrnuje:
primární zdravotní péče;
primární zdravotní péče;
primární zdravotní péče.
Primární zdravotní péče je poskytována ambulantně.
Primární lékařskou první pomoc v ambulantních podmínkách se provádí v lékařských a porodnických centrech zdravotnickým personálem. Je-li v těchto ústavech lékař, je zdravotní péče poskytována formou primární lékařské a zdravotní péče. Primární specializovanou lékařskou péči provádí lékař infekční nemoci zdravotnické organizace, která poskytuje zdravotní péči v ambulantním prostředí (poliklinika).
Je-li podezření na opisthorchiasis u ambulantního pacienta nebo je zjištěno u lékaře
-okresní terapeut (praktičtí lékaři (rodinní lékaři), lékař infekční nemoci, zdravotní sestry zdravotnických organizací) provádí patogenetickou terapii a odkázá pacienta na hospitalizaci, aby mu poskytl specializovanou lékařskou péči. Etiotropická léčba opisthorchiasis (odčervení) je předepsána a prováděna pouze ve stacionárních podmínkách pod dohledem lékaře.
Specializovaná, včetně high-tech, lékařské péče o pacienty s opisthorchiasis je poskytována v nemocnici lékaři infekčních onemocnění a zahrnuje prevenci, diagnózu, léčbu nemocí a stavů, které vyžadují použití speciálních metod a komplexních zdravotnických technologií, stejně jako lékařskou rehabilitaci.
Léčba pacientů s opisthorchózou je prováděna v nemocnici pod vedením praktického lékaře okresního lékaře (praktického lékaře), specialisty na infekční onemocnění, zdravotnických pracovníků, kteří identifikovali infekční onemocnění.
5.1.3 Charakteristiky algoritmů a specifické rysy provádění diagnostických akcí Diagnostika je zaměřena na stanovení diagnózy odpovídající modelu pacienta.
Za tímto účelem se sbírá anamnéza, provádí se vyšetření a další nezbytné studie, jejichž výsledky se zapisují do ambulantního zdravotního záznamu (formulář 025 / y-04).
5.1.3.1 Metody klinického výzkumu Historie. Při sběru anamnézy určují přítomnost nebo nepřítomnost stížností na horečku, intoxikaci (slabost, ztráta chuti k jídlu, ospalost, atd.), Stížnosti na bolest v pravém hypochondriu, nevolnost, zvracení, říhání, svědění a artralgii / myalgii.
Epidemiologická anamnéza (pobyt (i krátkodobý) v centru pozornosti opisthorchiasis; konzumace ryb kaprů (nejen syrové, lehce solené nebo sušené, ale také nedostatečně tepelně zpracovaných, stejně jako „neidentifikovaných“ ryb. V případě akutní opisthorchiasis je důležité určit použití ryb ryby (obvykle 2 - 4 týdny před onemocněním) a chronicky - frekvence (možnost superinvaze) Při externím vyšetření vyhodnotit stav kůže, věnovat pozornost přítomnosti / nepřítomnosti žloutnutí VLÁDNÍ slupka, alergické vyrážky.
Objektivní vyšetření trávicího systému může odhalit bílo potažený jazyk, zvětšená játra. Okraj jater je často bolestivý.
Tam může být bolest na palpaci tlustého střeva, ale není tam žádný křeč sigmoidního tlustého střeva. Vyznačuje se bolestí v pravém hypochondriu, často vyzařujícím do pravé subklavické oblasti nebo do oblasti pravé lopatky.
Povaha a intenzita bolesti jsou různé: nudné, bolestivé, utlačující, pálivé.
Symptomy jsou dyspeptické (nevolnost, zvracení, pálení žáhy). Běžným syndromem je žloutenka, jejíž závažnost se výrazně liší - od subikterní skléry, měkkého patra až po intenzivní. Žloutenka se často kombinuje s svěděním. U některých pacientů jsou detekovány pozitivní puchýřové příznaky Ortner, Kera, Myussi.
5.1.3.2 Laboratorní metody výzkumu Neprovádět 5.1.3.3 Instrumentální metody výzkumu Neprovádět 5.1.3.4 Speciální metody výzkumu Neprovádět 5.1.4 Léčba ambulantně Na ambulantní bázi poskytuje léčba dospělých pacientů s opisthorchiasis základní patogenetickou terapii.
1. Reliéf alergického syndromu, zánět žlučových cest a gastrointestinálního traktu
2. Zajištění řádného odtoku z žlučových cest a pankreatických kanálků 38.
3. Obnovení motoricko-kinetické funkce žlučového systému.
4. Provádění detoxikační terapie, využití patogenetických léčiv zaměřených na regulaci vedoucích syndromů.
K provedení etiotropní terapie (odčervování) jsou pacienti posíláni do nemocnice za účelem hospitalizace, aby jim poskytli specializovanou lékařskou péči.
5.1.5 Charakteristiky algoritmů a rysů implementace nelékařské péče na ambulantní bázi
Nefarmakologická pomoc je zaměřena na:
snížení tělesné teploty;
prevence komplikací.
5.1.6 Charakteristiky algoritmů a rysů užívání léčiv v ambulantním prostředí Ve fázi primární předlékařské zdravotní péče je péče zaměřena na:
snížení tělesné teploty;
choleretická terapie (choleretická, cholekinetická) antispasmodická terapie antialergická terapie detoxikační terapie prevence vzniku komplikací.
5.1.7 Pravidla pro změnu požadavků na provádění protokolu a ukončení protokolu Pokud se v procesu diagnostiky zjistí znaky, které vyžadují další diagnostická a léčebná opatření, pacient se převede do léčebného protokolu pro pacienty, kteří splňují podmínky pro jeho provedení.
Při identifikaci příznaků jiného onemocnění vyžadujícího diagnostická a terapeutická opatření, spolu se známkami opisthorchiasis, je pacientovi poskytována lékařská péče v souladu s požadavky: a) části tohoto protokolu pro léčbu pacientů, která je vhodná pro udržení opisthorchiasis;
b) léčebný protokol pacientů s identifikovaným onemocněním nebo syndromem.
5.2.3 Charakteristiky algoritmů a rysů implementace diagnostických opatření Diagnostika je zaměřena na stanovení diagnózy odpovídající modelu pacienta.
Za tímto účelem se sbírá anamnéza, provádí se vyšetření a další nezbytné studie, jejichž výsledky se zapisují do ambulantního zdravotního záznamu (formulář 025 / y-04).
5.2.3.1 Metody klinického výzkumu
Historie sbírání. Při sběru anamnézy určují přítomnost nebo nepřítomnost stížností na horečku, intoxikaci (slabost, ztráta chuti k jídlu, ospalost, atd.), Stížnosti na bolest v pravém hypochondriu, nevolnost, zvracení, říhání, svědění a artralgii / myalgii.
Epidemiologická anamnéza (pobyt (i krátkodobý) ve středu opisthorchiasis; konzumace ryb kapra (nejen syrového, lehce soleného nebo sušeného, ale i nedostatečně tepelně zpracovaného a 40 neidentifikovaných ryb) je účelně detekována jíst ryby (obvykle 2-4 týdny před onemocněním) a chronickou frekvenci (možnost superinvaze).
Externí vyšetření vyhodnocuje stav kůže, věnuje pozornost přítomnosti / nepřítomnosti žloutnutí kůže, alergickým lézím. Objektivní vyšetření trávicího systému může odhalit bílo potažený jazyk, zvětšená játra. Okraj jater je často bolestivý. Tam může být bolest na palpaci tlustého střeva, ale není tam žádný křeč sigmoidního tlustého střeva. Vyznačuje se bolestí v pravém hypochondriu, často vyzařujícím do pravé subklavické oblasti nebo do oblasti pravé lopatky. Povaha a intenzita bolesti jsou různé: nudné, bolestivé, utlačující, pálivé. Symptomy jsou dyspeptické (nevolnost, zvracení, pálení žáhy). Běžným syndromem je žloutenka, jejíž závažnost se výrazně liší - od subikterní skléry, měkkého patra až po intenzivní. Žloutenka se často kombinuje s svěděním. U některých pacientů jsou detekovány pozitivní puchýřové příznaky Ortner, Kera, Myussi.
5.2.3.2 Laboratorní výzkumné metody Kód Průměrný průměrný indikátor Indikátor zdravotního ukazatele Název frekvence zdravotnické služby aplikace
5.2.4 Ambulantní léčba Na ambulantní bázi se provádí základní patogenetická terapie u pacientů s opisthorchiasis.
1. Reliéf alergického syndromu, zánět žlučových cest a gastrointestinálního traktu
2. Zajištění řádného odtoku z žlučových cest a pankreatických kanálků.
3. Obnovení motoricko-kinetické funkce žlučového systému.
4. Provádění detoxikační terapie, využití patogenetických léčiv zaměřených na regulaci vedoucích syndromů.
K provedení etiotropní terapie (odčervování) jsou pacienti posíláni do nemocnice za účelem hospitalizace, aby jim poskytli specializovanou lékařskou péči.
5.2.5 Charakteristiky algoritmů a rysů implementace nelékařské péče na ambulantním základě
Nefarmakologická pomoc je zaměřena na:
snížení tělesné teploty;
prevence komplikací.
Charakteristiky algoritmů a rysů užívání léčiv na ambulantním základě 5.2.6 Ve stadiu primární lékařské a zdravotnické péče je medikační pomoc zaměřena na:
snížení tělesné teploty;
choleretická terapie (choleretická, cholekinetická) antispasmodická terapie antialergická terapie detoxikační terapie prevence vzniku komplikací.
5.2.7 Pravidla pro změnu požadavků na provádění protokolu a ukončení protokolu Pokud se v procesu diagnostiky odhalí znaky, které vyžadují další diagnostická a léčebná opatření, je pacient převeden do protokolu o léčbě pacientů, který splňuje podmínky pro jeho provedení.
Při identifikaci příznaků jiného onemocnění vyžadujícího diagnostická a terapeutická opatření, spolu se známkami opisthorchiasis, je pacientovi poskytována lékařská péče v souladu s požadavky: a) části tohoto protokolu pro léčbu pacientů, která je vhodná pro udržení opisthorchiasis;
b) léčebný protokol pacientů s identifikovaným onemocněním nebo syndromem.
5.3 Model pacienta (typ lékařské péče: specializovaná lékařská péče) Stupeň Bez ohledu na závažnost Komplikace Bez ohledu na komplikace Typ lékařské péče Specializovaná lékařská péče Podmínky pro poskytování zdravotní péče Léčebná forma Zdravotní péče Nouzová Trvání léčby 11 dní Kód ICD-10: В66.
Přečtěte si zajímavé knihy o životě.
5.3.3 Charakterizace algoritmů a rysů provádění diagnostických opatření Diagnostika je zaměřena na stanovení diagnózy odpovídající modelu pacienta, zjištění komplikací, stanovení možnosti zahájení léčby bez dalších diagnostických a léčebných a preventivních opatření, stanovení potřeby použití přístrojových a speciálních vyšetřovacích metod.
Za tímto účelem se sbírá anamnéza, provádí se vyšetření a další nezbytné studie, jejichž výsledky se zapisují do nemocničního zdravotního záznamu (formulář 003 / y).
5.3.3.1 Metody klinického výzkumu
Historie sbírání. Při sběru anamnézy určují přítomnost nebo nepřítomnost stížností na horečku, intoxikaci (slabost, ztráta chuti k jídlu, ospalost, atd.), Stížnosti na bolest v pravém hypochondriu, nevolnost, zvracení, říhání, svědění a artralgii / myalgii.
Epidemiologická anamnéza (pobyt (i krátkodobý) v centru pozornosti opisthorchiasis; konzumace ryb kaprů (nejen syrové, lehce solené nebo sušené, ale také nedostatečně tepelně zpracovaných, stejně jako „neidentifikovaných“ ryb. V případě akutní opisthorchiasis je důležité určit použití ryb ryby (obvykle 2 - 4 týdny před onemocněním) a chronicky - četnost (možnost superinvaze).
Externí vyšetření vyhodnocuje stav kůže, věnuje pozornost přítomnosti / nepřítomnosti žloutnutí kůže, alergickým lézím.
Objektivní vyšetření trávicího systému může odhalit bílo potažený jazyk, zvětšená játra. Okraj jater je často bolestivý.
Tam může být bolest na palpaci tlustého střeva, ale není tam žádný křeč sigmoidního tlustého střeva. Vyznačuje se bolestí v pravém hypochondriu, často vyzařujícím do pravé subklavické oblasti nebo do oblasti pravé lopatky.
Povaha a intenzita bolesti jsou různé: nudné, bolestivé, utlačující, pálivé.
Symptomy jsou dyspeptické (nevolnost, zvracení, pálení žáhy). Častým syndromem je žloutenka, jejíž závažnost se značně liší v rámci 45 limitů - od subikterní skléry, měkkého patra až po intenzivní. Žloutenka se často kombinuje s svěděním. U některých pacientů jsou detekovány pozitivní puchýřové příznaky Ortner, Kera, Myussi.
5.3.3.2 Laboratorní metody vyšetřování Klinická analýza krve Obecná analýza moči Biochemická analýza krve Sérologické vyšetření (ELISA) 5.3.3.3 Instrumentální metody vyšetření Elektrokardiogram abdominálního ultrazvuku 5.3.3.4 Speciální metody vyšetření
Helmintická endoskopie:
a) Zkoumání obsahu dvanáctníku.
b) Fekální vyšetření.
5.3.4 Požadavky na lůžkovou léčbu Použití etiotropních, symptomatických, patogenetických prostředků předepsaných odborným lékařem. Možnost poskytování lékařské péče v podmínkách jednotky intenzivní péče. Dodržování protiepidemického a hygienicko-hygienického režimu.
5.3.5 Charakteristika algoritmů a vlastností nelékařské péče ve stacionárních podmínkách
Nefarmakologická pomoc je zaměřena na:
prevence komplikací;
Zahrnuje hygienická a hygienická opatření.
5.3.6 Požadavky na péči o pacienty
5.3.7 Charakteristiky algoritmů a rysů užívání drog ve stacionárních podmínkách Ve fázi léčby v lůžkových podmínkách je lékařská péče o pacienta poskytována formou specializovaných, včetně high-tech technologií, za použití speciálních metod léčby a vyšetření a poskytováním nepřetržitého lékařského pozorování.
5.3.8 Požadavky na režim práce, odpočinku, léčby nebo rehabilitace, lhůty do 12 dnů;
postup pro odstranění omezení - extrakt pro klinické využití nebo propuštění z nemocnice pro ambulantní léčbu;
doporučení pro pacienta - sledování po dobu 1 roku;
5.3.11 Pravidla pro změnu požadavků při plnění protokolu a ukončení protokolu Pokud se v procesu diagnostiky zjistí příznaky, které vyžadují přípravná opatření (diagnóza) pro léčbu, je pacient převeden do léčebného protokolu pacientů odpovídajících zjištěným onemocněním a komplikacím.
Při identifikaci příznaků jiné nemoci, která vyžaduje další diagnostická a terapeutická opatření, spolu s příznaky opisthorchiasis, je pacientovi poskytována lékařská péče v souladu s požadavky:
a) část tohoto protokolu pro léčbu pacientů, odpovídající léčbě opisthorchiasis;
b) léčebný protokol pacientů s identifikovaným onemocněním nebo syndromem.
6. Grafické, schematické znázornění léčebného protokolu pro pacienty V této části jsou uvedeny grafy, tabulky a diagramy, které usnadňují vnímání požadavků protokolu a umožňují zjednodušení rozhodování odborníky, algoritmy pro diferenciální diagnostiku, sled lékařských technologií, nejlepší způsoby provádění specifických postupů.
7. Monitorování léčebného protokolu pro pacienty Monitorování klinických směrnic (analýza užívání, sběr informací o nedostatcích a pozorováních), zavedení změn a doplnění provádí Krajská klinická nemocnice v Novosibirsku č. 1 ve spolupráci se všemi zainteresovanými organizacemi.
Aktualizace verze klinických doporučení se provádí podle potřeby, nejméně však jednou za 3 roky.
8. Kontrola projektu léčebného protokolu
Vyšetření projektu protokolu pro léčbu pacientů provádějí odborníci zastupující zdravotnické organizace, kteří nejsou zapojeni do vývoje protokolu.
Vývojáři v průvodním dopise se dotázají na znalecké otázky, na které musí odpovědět, určují lhůtu pro předložení znaleckého posudku, obvykle nejdéle do 30 dnů od obdržení protokolu.
V znaleckém posudku musí odborník uvést své příjmení, křestní jméno. místo, místo výkonu práce a místo odpovědí na otázky položené v průvodním dopise. V případě nesouhlasu s některými ustanoveními protokolu odborník nabízí své možnosti s uvedením stránek a bodů, pro které jsou navrženy náhrady. Pokud je nutné prodloužit dobu zkoušky, písemně o tom odborník písemně informuje developery s uvedením data ukončení zkoušky a odůvodnění odkladu. Neexistence odborného posudku včas znamená, že odborník souhlasí se všemi body návrhu protokolu.
Podle výsledků průzkumu vypracují vývojáři souhrnnou tabulku návrhů a připomínek, přijatá rozhodnutí a jejich zdůvodnění ve formě uvedené v dodatku E, finalizují protokol.
9. Dodatky Příloha A # Poznámka: při sestavování seznamů zdravotnických služeb se uvádí:
- ve sloupcích "Kód" a "Název" - zdravotní služby a jejich kódy podle nomenklatury prací a služeb ve zdravotnictví;
- ve sloupci „Frekvence poskytování služeb“ - četnost lékařských služeb ve skupině pacientů, u nichž je pro tento model pacientů veden management: odráží pravděpodobnost lékařských služeb a má hodnotu od 0 do 1. Četnost poskytování služeb 1 znamená, že všichni pacienti musí tuto lékařskou péči poskytnout služba nižší než 1 znamená, že lékařská služba není poskytována všem pacientům, ale pouze v případě důkazu;
- Ve sloupci "Míra provedení" se uvádí průměrný počet zdravotnických služeb v případě jejich jmenování.
Každý model pacienta odpovídá určitým seznamům zdravotnických služeb ve dvou úrovních:
- Hlavním seznamem je minimální soubor zdravotnických služeb poskytovaných pacientovi bez ohledu na průběh onemocnění (četnost poskytování je 1);
další (doporučený) seznam - seznam zdravotnických služeb, jejichž naplnění je dáno charakteristikou průběhu onemocnění (je uvedena četnost poskytování méně než 1).
Poznámka:
Poznámka: Každý model pacienta má seznam skupin léčiv ve dvou úrovních:
1) hlavní seznam - minimální soubor skupin léčiv užívaných u pacienta, bez ohledu na povahu onemocnění (uveďte frekvenci poskytování 1);
2) dodatečný (doporučený) seznam - seznam skupin léčiv, jejichž účelem je zvláštnost průběhu onemocnění (indikují četnost poskytování méně než 1).
* - Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a zdravotních problémů, X revize ** - mezinárodní nevlastnící nebo chemický název léčivého přípravku a v případě jeho nepřítomnosti - obchodní název léčivého přípravku *** - průměrná denní dávka **** - průměrný směnný kurz dávka Léčivé přípravky pro lékařské účely registrované v Ruské federaci jsou předepisovány v souladu s návodem k použití léčivého přípravku pro lékařské účely a farmakoterapeutická skupina na základě anatomické, terapeutické a chemické klasifikace doporučené Světovou zdravotnickou organizací, jakož i při zohlednění způsobu podávání a užívání léčiva. Při předepisování léčivých přípravků pro lékařské účely dětem je dávka určena podle tělesné hmotnosti, věku v souladu s pokyny pro použití léčiva pro léčebné účely.
2. Předepisování a používání léků pro lékařské účely, zdravotnických prostředků a specializovaných produktů lékařské výživy, které nejsou součástí standardů lékařské péče, jsou povoleny v případě lékařských indikací (idiosynkrasy ze zdravotních důvodů) rozhodnutím zdravotnické komise (část 5 článku 37 Spolkového zákona ze dne 21. listopadu 2011 č. 323-ФЗ „o zásadách ochrany zdraví občanů v Ruské federaci“ (Shromážděné právní předpisy Ruské federace, 28. listopadu 2011, č. 48, čl. 6724; 25. června č. 26, čl. 3442).
1. Pivo S. A. Biologie původce opisthorchiasis. M., 2005: 336 s.
2. KV Vinogradov Na novém typu Fluke (Distomum sibiricum) v lidské játrech.
Samostatný tisk // Sborník Tomské společnosti přírodovědců. Tomsk, 1881: 15 s.
3. Yablokov D. D. Opisthorchiasis člověk. Tomsk, 1979: 237 s.
4. Bouvard V., Baan R., Straif K., Grosse Y., Secretan B., El Ghissassi F., Benbrahim-Tallaa L., Guha N., Freeman C., Galichet L., Cogliano V. Přehled lidských karcinogenů - část B: biologická činidla // Lancet Oncol. 2009; 10: 321–322. Mezinárodní agentura WHO pro pracovní skupinu pro monografii.
5. Parfenov S. B., Ozeretskovskaya N. N., Zolotukhin V. A. Srovnávací charakteristiky klinických a imunologických parametrů různých kontingentů pacientů s opisthorchiasis v ohnisku. Zpráva 2. Původní obyvatelé // Med. Parazitologie a paraziti. 1989 nemoci;
6. Parfenov S. B., Ozeretskovskaya N. N., Shuykina E. E. Srovnávací charakteristiky klinických a imunologických parametrů různých kontingentů pacientů s opisthorchózou v hyperendemickém zaostření. Zpráva 4. Transplacentární přenos antigenů Opisthorchis felineus // Lékařská parazitologie a parazity. 1991 nemoc; 3: 42–44.
7. Kuznetsova V. G. Patogenetické mechanismy a klinické projevy účinků přenesené opisthorchózy: Abstrakt autora. dis.... doc lékařské vědy Novosibirsk, 2000: 31 s.
8. Nikolaev N. I., Nikolaev V. P., Gigilev A. V. Opisthorkhoz. Etiologie, klinika, diagnostika, léčba // Ruský parazitologický časopis 2005; 5: 23–26.
9. Prsty AI Chronická opisthorchóza z hlediska systematického přístupu. Klinika, diagnostika, patomorfóza, léčba Rakovina prsu 2005; 2: 96–101.
10. Kalyuzhina MI Stav trávicích orgánů u pacientů ve zbytkovém období chronické opisthorchiasis: Autorův abstrakt. dis.... Dr. medu vědy. Tomsk, 2000: 53 s.
11. Svyatenko I. A., Beloborodova E. I. Charakteristika klinického endoskopického obrazu gastroezofageálního refluxu u chronické opisthorchiasis // Siberian Medical Journal 2010; 1: 41–44.
„I Obecná teoretická problematika MEDIALINGISTIKA Vysvětlila 4 odborným řečovým komunikacím a hromadným sdělovacím prostředkům I Obecné teoretické otázky I Obecné teoretické otázky Státní univerzita v Petrohradě Stratus„ Extrémně n a l a t a masová komunikace »MEDIALINGISTIKA Číslo 4 Profesionální řečová komunikace a masmédia St. Petersburg Obsah BBK 76.02 M Editace: S. Gaida ( Opole, Polsko), T. Van Dyck (Barcelona).
„ZAHRANIČNÍ UMĚLECKÝ PUBLIKISMUS A DOKUMENTÁRNÍ PROBLEMATIKA ÚVODNÍK S S. AVERINTSEV, HA ANASTASYEV, TV BALASHOVA, Ya. N. ZASURSKY, D. V. ZATONSKY, A. A. KLYSHO, P. M. TOPER, P. ZAURSKY, D. V. ZATONSKY, A. A. KLYSHKO, P. M. TOPER, P. ZAURSKY, D. V. ZATONSKY, P. M. TOPER, P. ZAURSKY, D. V. ZATONSKY, A. M. M. TOPER, P. ZAURSKY, D. V. ZATONSKY, A. M. KLASHKO, P. M. TOPURKY FAYNGAR Elias KANETTI Muž našeho století Umělecká žurnalistika Překlad z německé Moskvy „PROGRESS“ 1990 BBK 84.4A K 19 Překladatel a autor předmluvy d. n N. S. Pavlova Komentáře d. F. n R. G. Karalashvili Umělec V. B. Gordon Střih L. N. Grigorieva V práci na sbírce. "
«Http://horoshoe.info James Dobson Naughty Child Praktický průvodce pro rodiče Něžně věnuji tuto knihu své matce, kterou Bůh požehnal úžasnou schopností porozumět dětem. Intuitivně chápala význam disciplíny a inspirovala mě mnoha principy, které jsou popsány na následujících stránkách. A navíc udělala obrovskou práci, že mě tak obrovsky rozrostla. A přesto mě neustále trápí otázka: proč se moje statečná matka změnila. "
„OJSC Development Bank of Belarus Republic SCHVÁLENÁ zápisy z dozorčí rady Rozvojové banky OJSC Běloruské republiky ze dne 12. června 2013 č. 5 STRATEGIE ROZVOJE OJSC BANKY ROZVOJE BĚLORSKÉ REPUBLIKY DO ROKU 2015 Minsk, 2013 Obsah 1. Úvod 2. Současné aktivity rozvojové banky 2.1. Účely tvorby a principy činnosti 2.2. Legislativní základ 2.3. Současný model práce 2.4. Interakce s vládními agenturami 2.5. Finanční výkonnost a výkonnost banky v roce 2012. "
„VÝZKUM SA # 10 / 2013RU, 29. května 2013 BĚLORUSKO-EU: CO READMISNÍ DOHODA VEDÍ Andrei Eliseev SOUHRN Studie popisuje povahu readmisních dohod a analyzuje důsledky navrhované dohody o zpětném přebírání mezi Běloruskem a Evropskou unií. Otázka dohody o zpětném přebírání osob je klíčem k usnadnění udělování víz. Na základě analýzy parametrů nelegální migrace přes území Běloruska a posouzení vlivu obdobných dohod EU s Ruskem a EU. T "
„SEZNAM publikovaných a srovnaných vědeckých a vzdělávacích prací Petrov Anatoly Viktorovich № Název Formulář Víkendový svazek Spoluautoři prací, její typ pracovních dat v s. nebo c. MONOGRAFIE Petrov A.V. Problémy předtištěného Gorno-Altaisk: 310/150 Petrova 1. Základy systému ObPANI, 2007 OP, Dimrazovaniya: monografie / Pod KI Triev, ed. A.V. Petrova. Petrov A.A. Petrov A.V. Způsoby vyšší Vytištěné Gorno-Altaisk: 100/201 Sortiyakov 2. nezávislost a PANI, 2007. "
„Vliv mikroorganismů, které kontaminují povrch salátů na růst a vývoj mikroorganismů Listeria monocytogenes. Golozubova Yu.S. Golozubova Y.S. Dálná východní federální univerzita Dálná východní federální univerzita Úvod V současné době bylo nahromaděno velké množství důkazů, které naznačují základní možnost saprotrofní existence patogenních mikroorganismů v environmentálních objektech. "
„Bochkareva O.V. Knihovny Soloveckých táborů Tento článek je pokusem o shromažďování informací o důvodech vzniku a osudu knihoven v Soloveckých táborech 20. a 30. let jako celku. ÚVOD Na II. Ruském kongresu sovětů 8. a 9. listopadu 1917 (v novém stylu) vznikla nová bolševická vláda (Rada lidových komisařů), která se skládá ze třinácti komisariátů (1), z nichž jeden byl komisařem veřejného osvícení. Složení tohoto komisariátu bylo zahrnuto. "
„Ministerstvo zdravotnictví Republiky Kazachstán Zpráva o realizaci projektu Mezinárodní banky pro obnovu a rozvoj„ Transfer technologií a institucionální reforma ve zdravotním sektoru Republiky Kazachstán “pro rok 2012 Odbor strategického rozvoje Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán Republikánské centrum pro rozvoj zdravotnictví Projekt Realizační podpora Realizační zpráva projektu“ Transfer technologií a institucionální reforma c. "
RUSKÁ FEDERACE OJSC "SURGUTNEFTEGAZ" Výzkumný a konstrukční institut SurgutNIPIneft konstrukční jednotka Ex. Kalová jímka na hřišti WELLS Verkhnenadymskoye (Southern) Lyantorskii, Fedorovskiy, CHANATOYSKOGO, SOUTH Vatlorskoye, SOUTH MYTAYAHINSKOGO, SOUTH CHANATOYSKOGO, Yuganskaya-17, WEST Vatlorskoye, Rogozhnikovskoye, východní LYAMINSKOGO, nadmořská výška, WEST NYALINSKOGO, WEST -TUMAN, ROGOZHNIKOVSKÝ 4, VOGOZHNIKOVSKÝ 5, LYAMINSKY 23. “
„Veda Journal č. 4„ Vědět “znamená znát obsah Veda Journal č. 4: · JAK NÁVRAT OPRAVU OPRAVY SPOTŘEBIČE;) CO JE PŘEZKUM; Kalka - AVATAR POSLEDNÍ · Další · védská civilizace starověkých civilizací · EARTH VSTUP v době zlatého věku · Předpovědi o zlatém věku channeling · · CHRÁM světu mír HARMONY · Vedic astrologie a yajna Veda sthapati · · zákony. "
„EA, 2011, № 6 © Е.А. Okladnikova SEZNAM ZÁKLADNÍCH VĚDECKÝCH PRACÍ Knihy 1. Tajemné tváře Asie a Ameriky. Novosibirsk: Science, 1979. P. 136.2. Petroglyfy údolí řeky Elangash (jižně od pohoří Altaj). Novosibirsk: Nauka, 1979. S. 137 (ve spolupráci s A. P. Okladnikovem, V. D. Zaporozhskaya, E. A. Skorynina). 3. Petroglyfy Gornyho Altaj. Novosibirsk: Science, 1980. 140 str. (ve spolupráci s A.P. Okladnikovem, V. D. Zaporozhskaya, E.A. Skorynina) 4. petroglyfy z анкankır-Köl. Altaj. Elangash. Novosibirsk: Věda. "
„DIGEST EVENING NEWS 22.10.2015 KAZACHHANSKÉ NOVINKY N.Nazarbayev: X Fórum intelektuálů CIS, které přispělo k prosazování světových hodnot Senát přijal zákon o státní službě. R. Achmetzhanov bude představen ve státní službě Kazachstánu. 4 Kazachstán realizoval 90% norem protimonopolních právních předpisů EAEU N. Aldabergenov Radostovets: zvýšení cla na výrobky z Číny zasáhne podniky Kazachstánu Kazkosmos se stane právně odpovědným za monitorování. "
"V. LITZLLAN MILILSHMNOE O CHISSH X. L A T C M A H HUDEBNÍ A APLIKOVANÉ APLIKACE A ČÍSLA EMERGIE MATEMATIKY JAKÉKOLI DRUHU, O ČÍSLECH, O GEOMETRICKÝCH FORMÁCH OH-ATEM ATI H ESC K LITERATUŘI MOSKVA 1963 L 6 UDC 510 DR. WALTHER LIETZMANN LUSTIGES UND MERKWURDIGES YON ZAHLEN UND FORMEN ALLERLEI UNTERHALTUNGSMATHEMATIK VON DEN ZAHLEH VON DEN GEOMETRISCHEN FORMEN OBSAH Předmluva. "
„Zpráva o sebezkoumání pobočky BASILT - FENUPS v Tyndě dne 10. dubna 2014.1. Obecné informace o vzdělávací organizaci Baikal-Amur institut železniční dopravy, pobočka federální státní vzdělávací vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání "Dálného východu státní dopravní univerzita" v Tynda, je samostatným strukturálním členěním federální státní rozpočtové vzdělávací instituce vyššího vzdělávání. "
Usnesení ministra školství a vědy Republiky Kazachstán ze dne 29. listopadu 2007 o schválení pravidel organizace a provádění pedagogické, metodické a vědecko-metodické práce ze dne 29. listopadu 2007 N 583. Registrováno u Ministerstva spravedlnosti Republiky Kazachstán dne 13. prosince 2007 N 5036 Poznámka pod čarou. Název je ve znění objednávky. Ministr školství a vědy Kazašské republiky ze dne 07.07.2015 č. 488 (vstoupí v platnost po dni jeho prvního úředního vyhlášení). V souladu s čl. 5 odst. 25 zákona republiky. "
"Federální státní vzdělávací vzdělávací instituce vysokoškolského vzdělávání" Krasnojarský státní agrární univerzita "Nařízení o organizaci vzdělávacího procesu s využitím e-learningu a technologií distančního vzdělávání Krasnojarskská státní agrární univerzita Krasnojarsk GAU-SMK-P-7.5.1-2015 Obsah 1 Obecná ustanovení 2 Pojmy a podmínky definice 3 Funkční a organizační struktura univerzity SEDO. 4 Vzdělávací a metodická podpora vzdělávacího procesu str. "
“MAIS YAMRASH MNKYASI ASIYANYN TRK REPUBLIKY MTSCHARIBYA ILLARIND (1941-1945-C a Illar) Difúze vyasai Azlibaycan Resp. Bak - Mt.Mykuyu, miluju tě, jsem šťastná a můžeš to udělat ráno. Biachramov, AMEA-nyní A. Bakykhanov adyn Tarikh. "
"A. I. Koganův institut orientálních studií Ruské akademie věd (Moskva) Některé problémy dialektiky Kašmíru Článek zkoumá genetické vztahy literárního kašmíru a čtyř dialektů, které jsou společné mimo Kašmírské údolí. V minulosti, tyto dialekty byly často klasifikovány jako Kašmír, ale argumenty ve prospěch takové klasifikace byly často nepřesvědčivé. Autor článku dospěl k závěru, že 2 dialekty - Siraj a Rambani - nejsou jen Kašmír, ale také Dard. "