Charakteristika průběhu různých typů akutní cholecystitidy a jejich léčby

Akutní cholecystitida je onemocnění doprovázené výskytem zánětlivého procesu ve stěnách žlučníku. Navíc z hlediska úmrtnosti předčí akutní apendicitidu, perforované žaludeční a dvanáctníkové vředy, uvěznění kýly a akutní střevní obstrukci. Proto je velmi důležité včas rozpoznat nemoc a přijmout opatření k jejímu odstranění.

Klasifikace akutní cholecystitidy je poměrně jednoduchá. Téměř 95% nemocných je diagnostikováno s plnou formou onemocnění, která se vyznačuje tvorbou kamenů v žlučníku. Ve zbývajících případech je pozorována akutní nekalózní cholecystitida, která se také nazývá nekalózní.

Existuje také několik typů cholecystitidy podle přítomnosti a závažnosti destruktivních změn v žlučníku:

• Catarrhal V této formě onemocnění se žlučník obvykle zvětší a naplní se vodnatou žlučí. Jeho sliznice jsou oteklé, zarudlé a pokryté blátivým hlenem.
• Destruktivní cholecystitis:
  • Phlegmonous forma je logické pokračování katarrhal. Vyznačuje se zánětem všech vrstev stěny močového měchýře, která je doprovázena tvorbou hnisu. Jedná se o akutní flegmonózní plísňovou cholecystitidu, která je nejčastěji důvodem pro provedení urgentních chirurgických zákroků.
  • Gangrenózní forma je považována za poslední fázi zánětlivého procesu. Je doprovázen výskytem mrtvých míst v žlučníku a vysokým rizikem komplikací.

Příčiny vývoje

Zánětlivý proces je důsledkem pronikání infekce z krve, lymfy nebo střevního traktu do žlučníku a vytvoření podmínek pro jeho rozvoj, tj. Zpoždění v orgánu žluči. Podobné je pozorováno, když:

• přítomnost cholelitiázy, ve které vzniklé směsi narušují normální tok žluči;
• zauzlení nebo stenóza žlučových cest.

Velmi často proto vývoj akutní cholecystitidy předchází:

• chirurgických zákroků
• zranění
• prodlouženého půstu
• hypertenze žlučových cest,
• onemocnění gastrointestinálního traktu
• ateroskleróza
• neplodné východy ze stravy,
• sepse,
• přítomnost chronických ložisek infekce a tak dále.

Pozor! Příčinou akutní cholecystitidy se může stát i banální kaz.

Zpravidla je nástup symptomů onemocnění pozorován brzy po těžkém jídle s mastnými nebo kořeněnými jídly s hojnými úlevy.

Příznaky

Náhle se objevují příznaky akutní cholecystitidy a jejich intenzita se postupně zvyšuje. Zpočátku se u pacienta objeví bolest křeče v pravém hypochondriu, jehož síla a frekvence se postupně zvyšuje, a brzy se stanou trvalými. Velmi často se bolest děje v zádech a pod lopatkou. Útok může trvat několik hodin a je často doprovázen zvracením.

Mezi další příznaky akutní cholecystitidy patří:

• tvorba plaku a suchost jazyka;
• omezení mobility břišní stěny vpravo;
• zvýšení teploty na 37,5 nebo 38 ° C;
• zimnice

Důležité: u starších lidí jsou příznaky onemocnění obecnější, což často činí diagnózu obtížnější.

Můžete zkontrolovat akutní cholecystitis přítomností pozitivních příznaků Ortner-Grekov, Kera a Murphy, tj. Výskytem bolesti a grimasy bolesti na obličeji při stisknutí žlučníku při hlubokém dechu nebo strkání pravé hypochondrium u okraje dlaně. Pokud pacient v této fázi nedostane adekvátní lékařskou péči, postupuje akutní cholecystitis, protože uzavřené žlučovody zůstávají blokovány, pokračuje nahromadění infikované žluči a objevují se příznaky intoxikace:

• nadýmání;
• nevolnost;
• hořkost v ústech;
• žloutnutí kůže;
• přítomnost žluči v zvratcích;
• říhání;
• pocit těžkosti pod lžící;
• sucho v ústech;
• letargie;
• tachykardie;
• dezorientace ve vesmíru.

Léčba

Před zahájením léčby je velmi důležité určit typ patologie. Diferenciální diagnostika akutní cholecystitidy se provádí:

To se provádí pomocí ultrazvuku, CT, obecné a biochemické analýzy krve a moči.

Pozor! V žádném případě se nelze zapojit do samoléčby nebo použití tradičních metod v přítomnosti akutní cholecystitidy, protože výsledkem takové iniciativy může být smrt.

Léčba akutní cholecystitidy zahrnuje:

• Přísná strava, což znamená úplné hladovění 1-2 dny. V budoucnu mohou pacienti jíst ovocné a zeleninové pyré, soufflé z libového masa, obilovin, mléčných netukových potravin, minerální vody.
• Použití léků proti bolesti a antispasmodik, včetně omamných látek.
• Zavedení antibiotik k potlačení existující infekce, i když obvykle přináší určité výhody v destruktivních formách onemocnění, protože průtok krve v žlučníku je oslaben v důsledku degenerativních změn, proto účinné látky nemohou proniknout do léze. Antibiotická léčba je účinná a může vést k úplnému klinickému zotavení pouze u katarální cholecystitidy.
• Chirurgický zákrok, který zahrnuje buď úplné odstranění žlučníku (cholecystektomie) nebo odstranění jeho obsahu v důsledku perkutánní punkce (cholecystostomie). Každý typ operace má své vlastní indikace, takže lékař by měl provést konečný výběr typu chirurgického zákroku s ohledem na stav pacienta.

Pozor! Pokud byl pacientovi diagnostikována akutní nekalózní cholecystitida, která byla zvládnuta bez cholecystektomie (chirurgický zákrok k odstranění žlučníku), pak zpravidla žlučník ztrácí schopnost koncentrovat žluč, což vede k rozvoji chronické cholecystitidy.

Vlastnosti chirurgické léčby

Téměř vždy je léčba akutní cholepsie cholecystitidy prováděna chirurgicky a předepsaná konzervativní léčba je používána jako předoperační příprava. Pro zlepšení stavu pacienta dvěma způsoby:

1. Cholecystektomie - odstranění žlučníku, díky kterému dochází k úplnému uzdravení pacienta. Operace nevede k zažívacím poruchám, protože játra nadále vylučují žluč ve správném množství, po kterém volně vstupuje do dvanácterníku. Provádí se tradičním otevřeným laparotomickým (širokým řezem) nebo laparoskopickým přístupem (několika otvory).
2. Cholecystostomie je indikována, když není možné provést radikální chirurgický zákrok z důvodu závažnosti celkového stavu pacienta a přítomnosti závažných průvodních onemocnění. Zpravidla se provádí propíchnutím kůže a stěny žlučníku s následným odsátím jejího obsahu, i když operace může být také provedena laparoskopickou nebo laparotomickou metodou.

Důležité: úmrtí po chirurgickém zákroku v křehké formě onemocnění se vyskytuje pouze ve 2-12% případů, i když u starších lidí může toto číslo dosáhnout 20%. Pokud se však operace neprovádí včas, je pravděpodobnost smrti 100%.

První pomoc

První věc, kterou musíte udělat v případě akutní bolesti v pravém hypochondriu, je zavolat sanitku. Poté se pacientům doporučuje, aby na pravé straně zaujali vodorovnou polohu, snažili se pohybovat co nejméně a postupně, v malých doušcích, pít neperlivou minerální vodu při pokojové teplotě nebo slabý, slabě oslazený, teplý čaj. Nesnažte se
utopit bolest v jídle.

Důležité: V žádném případě byste neměli užívat teplé nebo studené nápoje, pokud máte podezření na akutní cholecystitidu. Také nemůžete použít vyhřívací podložku a užívat si léky proti bolesti, protože to může způsobit nesprávnou diagnózu onemocnění, v důsledku čehož dojde ke ztrátě drahocenného času a následky budou nepředvídatelné.

Nouzovou péči o akutní cholecystitidu provádějí lékaři záchranné brigády. Aby se zmírnila bolest, intravenózně injikují pacientovi spasmolytickou směs, čímž se eliminuje spazmus sfinkterů, zlepšuje tok žluči a snižuje tlak v kanálcích. Poté mohou být pacienti převezeni na chirurgické oddělení, kde jim bude poskytnuta další pomoc.

Komplikace

V pokročilých případech vyvolává cholecystitis vývoj:

• pankreatitida,
• žlučník emfyzému,
• hepatitidy
• cholangitida,
• fistula
• sepse.

Nejtěžší komplikací akutní cholecystitidy je rozvoj peritonitidy, protože ani kompetentní terapie v těchto případech nezaručuje zotavení. To se vyvíjí, když zánět ovlivňuje a ničí svalovou tkáň žlučníku, to znamená, že se tvoří gangrenózní cholecystitis a je narušena integrita močového měchýře. V důsledku toho infikovaná žluč vstupuje do břišní dutiny a vede k zánětu viscerálního a parietálního peritoneum. Tato podmínka je plná nejtěžšího ohrožení lidského života.

Prevence

Je samozřejmé, že každé onemocnění je vždy snazší zabránit, než sklízet odměny vlastní nedbalosti. Aby se tak zabránilo rozvoji akutní cholecystitidy, doporučuje se:

• Plně jíst kvalitní potraviny podle pravidel správné výživy. Tato strava hraje hlavní roli v prevenci cholecystitidy.
• Včasné léčení všech infekcí a zánětů, včetně sinusitidy, zubního kazu, otitis, a tak dále.
• Pravidelně provádějte prevenci infekce helminthy.
• Plně relaxovat.
• Vede aktivní životní styl.
• Pravidelně se podrobujte lékařským prohlídkám.

Akutní cholecystitis

Akutní cholecystitida (ICD kód 10 - K 81,0) je onemocnění, při kterém je postižen žlučník. Akutní cholecystitis se často vyvíjí v důsledku porážky žlučových kamenů. V některých případech se onemocnění vyskytuje, když je vystaveno bakteriím a Escherichia coli. Pokud je čas na provedení terapie, komplikace nevzniknou. Mírná forma cholecystitidy vyžaduje léčbu, jinak bude onemocnění postupovat: symptomy se v budoucnu zesílí a stanou se chronickými.

Vlastnosti akutní formy a komplikace

Vyskytují se u chronické cholecystitidy. Ve 20% případů se vyvíjí gangréna, perforace, empyém žlučníku: tato porušení jsou smrtelná. Pokud existuje důkaz, odstranění žlučníku je nezbytné: pouze tímto způsobem může být pacient uložen. Po operaci (cholecystektomie), játra také produkuje žluč, ale tato žluč je poslána do dvanáctníku. Někteří lidé vyvinou postcholecystektomický syndrom, ve kterém je častý pohyb střev.

V průběhu času se tělo obnovuje. Trvalý průjem je vzácnou komplikací cholecystektomie. Komplikace se vyvíjejí, pokud infekce neodezní. Mohou se objevit v důsledku akumulace plynů v kanálech bubliny. Někdy akutní cholecystitis vede k perforaci žlučníku: komplikací je porážka dutiny břišní. Někteří lidé mají cystickou střevní píštěl.

Vzhledem ke všem těmto onemocněním je nutné provádět terapii včas. Konzervativní a chirurgická léčba pomáhá normalizovat tok žluči a překonat nepříjemné symptomy. Pokud se zánět žlučníku projeví opakovaně útoky, můžete posoudit chronickou formu onemocnění. Ženy jsou náchylnější k cholecystitidě: onemocnění je zjištěno u mladých i starých. Lékaři se domnívají, že cholecystitis u žen je spojena s hormonálními poruchami.

Akutní forma onemocnění je:

Destruktivní cholecystitis se dělí na:

• flegmonous;
• flegmy-ulcerózní;
• gangrenózní;
• perforované.

Přečtěte si více o onemocnění v obecném článku o cholecystitidě.

Důvody

Příčinou akutní cholecystitidy je poranění žlučníku: nejčastěji dochází k nárazu kamene, který se nachází v žlučovodech. Mezi příčiny patologie patří také blokování žlučových cest, infekce mikroby. Slinivka břišní může vložit žlučníky do žlučníku: na pozadí takového problému je funkce orgánu narušena, což vede k cholecystitidě. Stěny žlučníku se zapálily kvůli skutečnosti, že se lumen zužuje. Žluč stagnuje a zahušťuje: postupem času se stává pískem a pískovými kameny.

Důvody exacerbace cholecystitidy viz toto video, které jasně ukazuje, co se děje uvnitř orgánů.

Klinické příznaky

1. Důležitý příznak onemocnění - bodná bolest v hypochondriu; nepohodlí může být zadáno vzadu. Někteří lidé cítí bolest pod pravým lopatkou, zatímco jiní cítí bolest na levé straně těla.
2. Příznaky se zvyšují při užívání alkoholu, při použití pikantních, slaných a tukových potravin.
3. Při akutní cholecystitidě je pozorována nevolnost.
4. Může se vyskytnout zvracení s fragmenty žluč.
5. Pokud jde o teplotu, stoupá na hodnoty subfebrilu (až 37,5 stupně).
6. Pokud v žlučovodu nejsou kameny, trvá akutní cholecystitis několik dní, pak se člověk zotaví.
7. Pokud dojde k bakteriální infekci, vyvíjí se hnisavá cholecystitis: nemoc se oslabenou imunitou se transformuje do gangrény.
8. Ve výjimečných případech dochází k průchodu stěn močového měchýře: s takovou patologií je nutná urgentní operace, jinak to bude fatální.

Jak se odhalila akutní cholecystitis?

• Lékař se ptá osoby, zda porušil dietu, ať už byl pod silným stresem.
• Jsou objasněny všechny stížnosti, provádí se palpace ledvin a jater.
• Lékař může mít podezření na akutní zánět žlučníku: v tomto případě je vyžadován ultrazvuk, krevní test (s akutní cholecystitidou, krev zvyšuje bilirubin, žlučník se stává velkým).
• Ultrazvukové vyšetření odhaluje kameny.
• U akutní cholecystitidy je dilatace žlučovodu rozšířena. Pokud ultrazvuková sonda působí na žlučník, orgán se zvyšuje.
• Pro určení stavu břišních orgánů je nutné přiřadit CT vyšetření.
• Je důležité provést diferenciální diagnostiku, která pomůže odlišit cholecystitidu od zánětlivých onemocnění spojených s jinými systémy. To by mělo být rozlišováno od cholecystitis appendicitis, jaterní absces.
• Konečná fáze diferenciální diagnostiky je funkční diagnóza.

Jak léčit nemoc

Pokud lékař neidentifikoval kameny v žlučovodech, cholecystitis je snadno tolerován, zpravidla nedává komplikace. Onemocnění je léčeno gastroenterologem. Nejprve jsou aplikovány konzervativní metody: pokud neprodukují výsledek, je přiřazena operace.

• K potlačení bakterií musíte použít antibiotika. Lékař předepíše prostředky k prevenci infekce a infekce žluči. Antispasmodika pomáhají zmírnit bolest, úzké žlučovody.
• Pokud se projeví intoxikace, specialista předepíše léky k odstranění tohoto symptomu.
• Pokud nemoc postupuje, rozvíjí se destruktivní cholecystitis: lékař předepíše chirurgii cholecystektomie.
• Je-li v žlučníku několik kamenů, je nutné orgán odstranit (aby nedošlo k opětovným záchvatům).
• Pacienti s akutní cholecystitidou by měli dodržovat dietu.
• V prvních dvou dnech po útoku pijte dostatek tekutin. Můžete pít čaj, vodu. Lékař předepíše dietu 5a. S touto dietou musíte jíst páru, vařené jídlo. Je nutné odmítnout mastné, kořeněné, kořeněné pokrmy. Je důležité omezit sladkosti, odstranit smažené, uzené ze stravy.
• Aby se zabránilo prevenci zácpy, člověk by měl jíst dušené ovoce a zeleninu, surové se nedoporučuje, protože dráždí střevní stěny a mají špatný vliv na trávení. Zakázané ořechy, alkoholické nápoje.

Domácí terapie a prevence

• U následujících léků můžete zmírnit příznaky cholecystitidy. Musíme si vzít sklenici kořenů křenu a smíchat s 1,2 litry vody. Znamená infuze den, pak - filtrované a ohřívané. Potřebujete 2 lžíce. Já 20 minut před jídlem. Průběh léčby je 5 dnů.
• Musíte brát řepnou šťávu v množství 500 ml, promíchat se stejným množstvím aloe šťávy (nejlépe mladá rostlina), mrkvové šťávy a černé ředkvičky. Ke složkám se přidává stejné množství medu a vodky. Lék se protřepe, nalije se do láhve, pevně se uzavře víčkem. Namočte na tmavém místě po dobu 2 týdnů, půl hodiny před jídlem.
• Bylinná medicína obsahuje jarní cibuľu, máta peprnou, pampeliškové kořeny, tyranské květy a oddenky cinchilla (velká lžička směsi na šálek vody). Přípravek se podává infuzí po dobu 30 minut, filtruje se, trvá půl hodiny před jídlem. Kurz recepce - 20 dní. Bylinná medicína neutralizuje bolest při cholecystitidě.

Prevence nemocí je správná výživa, odmítání špatných návyků a udržení aktivního životního stylu. Pokud je člověk hypodynamický, žluč v těle bude stagnovat a to povede k onemocněním. Měli byste jíst často, ale v malých porcích! Po vyjmutí žlučníku musíte držet diety 5a: zahrnuje dušená jídla. Pro jakékoli problémy s játry, pít hodně vody: můžete pít vodu podle 1 lžíce. 1 krát za 2 hodiny.

Akutní cholecystitis

Akutní cholecystitida je zánět žlučníku, charakterizovaný náhlou poruchou pohybu žluči v důsledku blokády jejího odtoku. Možná vývoj patologické destrukce stěn žlučníku. V drtivé většině případů (85-95%) je vývoj akutní cholecystitidy kombinován s kameny (kameny), více než polovina (60%) pacientů určuje bakteriální infekci žluči (E. coli, cocci, salmonely atd.). Při akutní cholecystitidě se symptomy vyskytují jednou, vyvíjejí se a při adekvátní léčbě vymizí a nezanechávají žádné výrazné účinky. Při opakovaném akutním záchvatu zánětu žlučníku hovoří o chronické cholecystitidě.

Akutní cholecystitis

Akutní cholecystitida je zánět žlučníku, charakterizovaný náhlou poruchou pohybu žluči v důsledku blokády jejího odtoku. Možná vývoj patologické destrukce stěn žlučníku. V drtivé většině případů (85-95%) je vývoj akutní cholecystitidy kombinován s kameny (kameny), více než polovina (60%) pacientů určuje bakteriální infekci žluči (E. coli, cocci, salmonely atd.). Při akutní cholecystitidě se symptomy vyskytují jednou, vyvíjejí se a při adekvátní léčbě vymizí a nezanechávají žádné výrazné účinky. Při opakovaném akutním záchvatu zánětu žlučníku hovoří o chronické cholecystitidě.

U žen se často vyvíjí akutní cholecystitida, riziko jejího výskytu se zvyšuje s věkem. Existují návrhy na vliv hormonálních hladin na vývoj cholecystitidy.

Klasifikace

Akutní cholecystitis se dělí na katarální a destruktivní (hnisavé) formy.

Mezi destruktivní formy, podle pořadí, oni rozlišují flegmonous, flegmonous a ulcerózní, gangrenous a perforative, se spoléhat na stádium zánětlivého procesu.

Etiologie a patogeneze

• poškození stěn močového měchýře tvrdými formacemi (kameny), zablokování žlučovodu kameny (křehká cholecystitis);
• infekce žluči bakteriální flórou, rozvoj infekce (bakteriální cholecystitis);
• házení pankreatických enzymů do žlučníku (enzymatická cholecystitis).

Ve všech případech způsobuje vývoj zánětu ve stěnách žlučníku zúžení lumenu žlučovodu (nebo obturace zubního kamene) a stagnaci žluči, která se postupně prohlubuje.

Příznaky akutní cholecystitidy

Hlavním příznakem je žlučová kolika - akutní silná bolest v pravé hypochondrium, horní část břicha, případně vyzařující dozadu (pod pravou lopatkou). Méně často dochází k ozáření v levé polovině těla. Zabránit výskytu žlučové koliky může konzumovat alkohol, kořeněná, mastná jídla, silný stres.

Kromě bolesti může být akutní cholecystitis doprovázena nevolností (až zvracením žlučem), horečkou s nízkým stupněm.

V mírných případech (bez přítomnosti kamenů v žlučníku) postupuje akutní cholecystitis rychle (5-10 dní) a končí uzdravením. Po vstupu infekce se vyvíjí hnisavá cholecystitida u jedinců s oslabenými ochrannými silami těla, schopnými jít do gangrény a perforace (prolomení) stěny žlučníku. Tyto stavy jsou plné smrti a vyžadují okamžitou chirurgickou léčbu.

Diagnóza akutní cholecystitidy

Pro diagnózu je důležité v průběhu průzkumu zjistit nesrovnalosti ve stravě nebo stresových stavech, přítomnost příznaků žlučové koliky, prohmatání břišní stěny. Je-li podezření na akutní zánět žlučníku, je třeba provést ultrazvukové vyšetření břicha. Ukazuje růst orgánu, přítomnost nebo nepřítomnost kamenů v žlučníku a žlučníku.

Během ultrazvukového vyšetření má zanícený žlučník zesílené (více než 4 mm) zdvojené stěny, může dojít k expanzi žlučových cest, což je pozitivní Murphyho symptom (napětí močového měchýře pod ultrazvukovým senzorem).

Detailní obraz břišních orgánů poskytuje počítačovou tomografii. Pro detailní studii žlučových cest je použita technika ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie).

Krevní test vykazuje známky zánětu (leukocytóza, vysoká ESR), dysproteinemie a bilirubinemie, zvýšená aktivita enzymů (amyláza, aminotransferázy) v biochemické studii krve a moči.

Diferenciální diagnostika

Pokud existuje podezření na akutní cholecystitidu, diferenciální diagnóza se provádí s akutními zánětlivými onemocněními břišních orgánů: akutní apendicitida, pankreatitida, absces jater, perforovaný žaludeční vřed nebo 12p. střeva. A také s urolitiázou, pyelonefritidou, pravostrannou pleurózou.

Důležitým kritériem v diferenciální diagnostice akutní cholecystitidy je funkční diagnostika.

Komplikace

Často jsou komplikace akutní cholecystitidy důsledkem infekce: empyém žlučníku (hnisavý zánět) a emfyzém žlučníku (hromadění plynu), sepse (zobecnění infekce).

Také akutní cholecystitida může vést k perforaci žlučníku, což má za následek zánět peritoneum (peritonitida) a může se vytvořit cystická střevní píštěl. Cholecystitis je často komplikována zánětem pankreatu.

Léčba akutní cholecystitidy

V případě primární diagnózy akutní cholecystitidy, není-li přítomnost kamenů zjištěna, není průběh závažný, bez hnisavých komplikací - léčba se provádí konzervativně pod dohledem gastroenterologa. Antibiotická terapie se používá k potlačení bakteriální flóry a prevenci možné infekce žluči, antispasmodik ke zmírnění bolesti a zvětšení žlučovodů a detoxikační terapii pro těžkou intoxikaci těla.

V případě vzniku těžkých forem destruktivní cholecystitidy - chirurgické léčby (cholecystotomie).

V případě žlučových kamenů se nejčastěji také navrhuje odstranění žlučníku. Volba operace je cholecystektomie z mini-přístupu. S kontraindikací operace a absencí hnisavých komplikací je možné použít metody konzervativní terapie, ale je třeba mít na paměti, že odmítnutí chirurgického odstranění žlučníku velkými kameny vede k rozvoji opakovaných záchvatů, přechodu na chronickou cholecystitidu a rozvoji komplikací.

Dietní terapie je indikována pro všechny pacienty s akutní cholecystitidou: voda 1-2 dny (lze použít sladký čaj) a následně dietu č. 5A. Pacientům se doporučuje jídlo, čerstvě vařené nebo vařené ve formě tepla. Povinné odmítnutí výrobků obsahujících velké množství tuku, kořeněné koření, pečení, smažené, uzené. Pro prevenci zácpy, odmítnutí potravin bohatých na vlákninu (čerstvá zelenina a ovoce), se doporučuje ořechy. Alkohol a sycené nápoje jsou přísně zakázány.

Možnosti chirurgických zákroků při akutní cholecystitidě:

• laparoskopická cholecystotomie;
• otevřená cholecystotomie;
• transkutánní cholecystostomie (doporučeno pro starší a oslabené pacienty).

Prevence

Prevence spočívá v dodržování norem zdravé výživy, omezení konzumace alkoholu a velkých množství kořeněných, tukových potravin. Fyzická aktivita je také vítaná - hypodynamie je jedním z faktorů, které přispívají ke stagnaci žluči a tvorbě kamenů.

Je lepší jíst jídlo podle režimu, nejméně každé 4 hodiny. Ujistěte se, že používáte dostatek kapaliny (od jednoho a půl litru), v noci se nepřekrývejte. Obezita, střevní paraziti (škrkavka, Giardia) a těžký stres jsou také nepříznivé pro zdraví žlučníku.

Předpověď

Mírné formy akutní cholecystitidy bez komplikací zpravidla končí rychlým zotavením bez znatelných důsledků. Při nedostatečné léčbě může být akutní cholecystitis chronická. Pokud se objeví komplikace, je pravděpodobnost úmrtí velmi vysoká - úmrtnost na komplikované akutní cholecystitidy dosahuje téměř poloviny případů. V nepřítomnosti včasné lékařské péče, vývoj gangrény, perforace, empyému žlučníku nastane velmi rychle a je plný smrti.

Odstranění žlučníku nevede ke znatelnému zhoršení kvality života pacientů. Játra stále produkují potřebné množství žluči, která jde přímo do dvanáctníku. Po odstranění žlučníku se však může objevit syndrom postcholecystektomie. Zpočátku mohou pacienti po cholecystotomii pociťovat častější a měkčí stolici, ale tyto jevy s časem zpravidla mizí. Pouze ve velmi vzácných případech (1%) operovaných dochází k trvalému průjmu. V tomto případě se doporučuje vyloučit mléčné výrobky ze stravy, stejně jako omezit se v tuku a kořeněném, zvýšení množství zeleniny a dalších potravin bohatých na vlákninu.

Pokud dietní korekce nepřinese požadovaný výsledek, předepsat léky průjem.

Akutní cholecystitis

Frekvence a etiopatogeneze. Akutní cholecystitidou znamená nejen první akutní zánět žlučníku, ale také exacerbaci chronického zánětu, který je častěji pozorován na klinice.

Akutní cholecystitida, která je nejčastější akutní patologií břišní dutiny, která je po akutní apendicitidě na druhém místě ve frekvenci a na řadě klinik, které poskytují pohotovostní chirurgickou péči a na prvním místě, nemá tendenci se snižovat. Dochází k nárůstu výskytu, zejména u starších a senilních. G. Glenn (1986) uvádí, že od čtyřicátých do osmdesátých let dvacátého století. u osob starších 65 let se počet pacientů zvýšil z 3,2 na 37,6%, tj. více než 11krát. Na naší klinice bylo 70% operovaných pacientů starších 60 let, z toho 53% bylo starších než 70 let. Problém akutní cholecystitidy je proto považován za geriatrický problém. V tomto věku je pooperační mortalita 10–12krát vyšší a při každém desetiletí života se zvyšuje více než třikrát (podle A.S. Borisova et al. (2003), v Petrohradě u osob starších 80 let v roce 1996). úmrtnost byla 94,1%). Záleží na změnách organismu souvisejících s věkem a na častém vývoji komplikovaných forem onemocnění.

Naléhavost problému akutní cholecystitidy je neustále diskutována na ruských a mezinárodních konferencích, kongresech, kongresech, článcích, disertacích, monografiích. Problematika etiologie a patogeneze, diagnostika tohoto onemocnění je zcela vyřešena, ale je třeba se dále zabývat problematikou chirurgické taktiky, volbou způsobu operace a prevencí komplikací, aby se zlepšily výsledky léčby pacientů s touto patologií.

V etiopatogenezi mají rozhodující význam jak infekce, cholestáza, vaskulární poruchy a zvýšení intravezikálního tlaku. Zánět je obvykle spojován s infekcí. Způsoby jeho pronikání do žlučníku jsou rozmanité: častěji je enterogenní, ale může to být také hematogenní, lymfogenní a také z jater podél žlučových cest. Výhodná je Escherichia coli, pak Staphylo a Streptococcus, enterokoky, Pseudomonas aeruginosa, někdy Proteus, extrémně vzácné - tyfové a paratyphoidní bakterie. U většiny pacientů je flóra smíšená. V posledních letech hrála anaerobní nekostridiální infekce významnou roli ve vývoji gangrenózní cholecystitidy (Kuzin et al., 1986).

Infekce však má příznivé podmínky pro její rozvoj v cholestáze, tj. porušení odtoku žluči ze žlučníku, stejně jako ze společného žlučovodu do dvanáctníku. Úroveň cholestázy je odlišná a existuje mnoho důvodů. Zásadní význam mají žlučové kameny, které jsou při akutní cholecystitidě pozorovány v 69-96% případů (Korolev et al., 1990). Podle našich údajů byly nalezeny kameny u 90% pacientů operovaných pro akutní cholecystitidu. Proto je akutní cholecystitis kompetentní považovat za komplikaci cholelitiázy. Parazitární invaze (opisthorchiasis, giardiasis atd.) Přispívá k cholestáze v důsledku obturace kanálků s helminty a hyperplazie sliznice, sklerotických změn žlučového systému, zejména v místech fyziologických kontrakcí, stejně jako duodenostázy, dyskineze, pankreatitidy atd.

Zhoršená krevní zásoba stěn žlučníku se vyvíjí v důsledku sklerotických a trombotických změn cystické arterie a jejích větví, což vede k destruktivní cholecystitidě především u pacientů staršího a senilního věku. Když se zánět v procesu vždy týká cév: stáze, zánětlivé infiltrace, mikrocirkulační poruchy.

Neméně důležité při vývoji akutní cholecystitidy je akutní hypertenze u žlučníku (Korolev, Pikovsky, 1971; Dederer a kol., 1983 atd.). Závažnost patologických změn ve stěnách žlučníku je způsobena hladinou intravezikálního tlaku: čím vyšší je tlak, tím výraznější jsou destruktivní změny, které závisí na rozpadu mikrocirkulace. Hypertenze v žlučníku se vyvíjí v důsledku obstrukce cystického kanálu, jehož nejčastější příčinou jsou žlučové kameny.

Patologická anatomie. Formy akutního zánětu žlučníku mohou být jednoduché (katarální) a destruktivní (flegmonózní a gangrenózní). Zánět má převážně difuzní charakter, ale s velkou závažností je možný lokální charakter až do perforace stěny. Charakterem zánětu žlučníku je zapojení všech vrstev stěny v procesu kvůli přítomnosti Lutkových pohybů.

Při katarálním zánětu je žlučník obvykle zvětšený, napjatý, jeho stěna je oteklá, sliznice a serózní kryt je hyperemický, dochází k injekci krevních cév (obr. 52). Obsah močového měchýře - žluč, kameny, parazity. Mikroskopické vyšetření odhalilo nadbytek, edém a infiltraci leukocytů do sliznic a submukózních vrstev, deskvamaci epitelu. Tyto změny jsou reverzibilní, takže tato forma zánětu může být zastavena komplexem konzervativní terapie. Výsledkem bude úplné uzdravení, ale se zachovaným blokem cystického kanálu je možný vývoj kapky žlučníku.

V případě flegmonózní hnisavé cholecystitidy je žlučník také zvětšený, ostře napjatý, jeho stěna je zahuštěná, infiltrovaná, pokrytá fibrinem, v lumen

Obr. 52. Jednoduchá cholecystitis

Obr. 53. flegmonózní cholecystitis

bahnitá žluč nebo hnis, kameny, hlen, atd. (obr. 53). Vyznačuje se difúzní infiltrací stěn žlučníku polymorfonukleárními leukocyty, často s tvorbou mikroabsorbentů. Zvláště výrazné změny v sliznici ve formě nekrózy, pokryté špinavými zelenými skvrnami fibrinu, jejichž rejekce vyvolává hluboké vředy a možnou perforaci. Tato forma akutní cholecystitidy je zřídka vyléčena konzervativními opatřeními. Často se tvoří empyém žlučníku a vznikají hnisavé komplikace: infiltráty, abscesy, peritonitida.

S gangrenózní cholecystitidou je barva žlučníku purpurově červená, stěna je zahuštěná, sliznice je nekrotizovaná a na některých místech exfoliační. Obsah hemoragické povahy s nepříjemným nekrotickým zápachem (Obr. 54). Morfologické změny jsou vyjádřeny v nekróze všech vrstev stěny močového měchýře. Tyto změny jsou nevratné, doprovázené rozvojem komplikací (perforace, peritonitida), často fatální.

Bylo navrženo mnoho klinických anatomických klasifikací zánětů žlučníku, ale všechny jsou založeny na klasifikaci S.P. Fedorov, který vybral:

I. Akutní primární cholecystitis s výsledky:

a) úplné uzdravení; b) primární pokles; c) sekundární zánětlivá kapka.

Ii. Chronická nekomplikovaná recidivující cholecystitida.

Iii. Komplikovaná rekurentní cholecystitida:

a) hnisavý cholecystitis; b) ulcerózní cholecystitis; c) gangrenózní cholecystitis; d) empyema bublin.

Iv. Skleróza močového měchýře.

Akutní primární cholecystitida, jak je uvedeno výše, má reverzibilní změny, ale s úplnou obliterací cystického kanálu se může vyvinout kapka a s přidáním sekundární infekce, sekundární zánětlivé kapky.

Obr. 54. Gangrenózní cholecystitis

Relapsy akutního zánětu na pozadí chronických změn bez komplikací jsou obdobné u klinických projevů primární, s výjimkou anamnestických dat a morfologických změn charakteristických pro chronický zánět.

Častější jsou komplikované formy onemocnění s destruktivními typy zánětu. Vzhledem k nejčastější příčině - obstrukce cystického kanálu - B.А. Korolev a D.L. Pikovsky (1971) navrhl jejich klasifikaci pro akutní cholecystitis: t

I. Akutní jednoduchá cholecystitida.

Ii. Akutní obstrukční cholecystitis.

Iii. Akutní cholecystopankreatitida.

Iv. Akutní cholecystitis se žloutenkou.

Obstrukční cholecystitida je akutní zánět žlučníku, ke kterému dochází, když je cystický kanál kompletně blokován kamenem, parazity, hlenem, edematózní sliznicí atd. A změny ve stěnách mohou být katarální, flegmonální, gangrenózní. Častěji se vyskytují destruktivní formy zánětu (v 96% podle literatury, v 93,1% podle našich údajů). Přirozeně, tato forma akutní cholecystitidy je obtížně léčitelná konzervativní metodou, pacienti potřebují chirurgickou léčbu, často hnisavé komplikace: perforace, infiltráty, abscesy, peritonitida, méně často - empyém žlučníku.

Akutní cholecystopankreatitida je komplikovaná forma akutní cholecystitidy. Jak je známo, přibližně 60-75% lidí má BDS ampulku společnou pro žlučovod a kanál pankreatu. Teoreticky se potvrzuje teorie společného kanálu: díky refluxu žluči do hlavního pankreatického kanálu dochází při vývoji pankreatitidy k aktivaci enzymů žlázy. Toto je často pozorováno v porušení toku žluči do dvanáctníku s choledocholithiasis, papillitis a stenózou BDS. Do žlučovodů a žlučníku je možné vnést šťávu pankreatu, která je doprovázena tzv. "Enzymatickou" cholecystitidou (Shaak, 1975), při které dochází v důsledku autolýzy stěn k pocení žluče s perforovanými pankreatickými enzymy. U cholecystopankreatitidy mohou být změny pankreatu ve formě edému, nekrózy tuků, hemoragické nekrózy nebo hnisavé pankreatitidy, tj. stejný jako u primární pankreatitidy. Jsou možné kombinace různých forem akutní cholecystitidy a pankreatitidy DL. Pikovsky a Yu.V. Nabídka Kochnev upozornit na:

I. Jednoduchá akutní cholecystopankreatitida.

Ii. Akutní obstrukční cholecystopankreatitida.

Iii. Akutní cholecystopankreatonekróza.

Iv. Akutní obstrukční cholecystopancreatonekróza.

V první formě je účinná konzervativní léčba, pro všechny ostatní jsou často vyžadovány komplikace jako žloutenka, cholangitida, peritonitida a zpravidla chirurgická léčba.

Akutní cholecystitis se žloutenkou. Žloutenka je často způsobena mechanickými příčinami, ale v těžkých podmínkách může mít také parenchymální povahu. Porušení průchodu žluči spojené s choledocholitiázou nebo stenózou MDP, jejich kombinací, jakož i pankreatitidou způsobenou kompresí terminální části edémové nebo nekrotické pankreatické hlavy choledoch. Méně častá je komprese běžného žlučovodu zvětšeným žlučníkem nebo zvětšenými perikoliodenálními lymfatickými uzlinami. Současně se rychle vyvíjí hnisavá cholangitida: žluč je tlustá, s hnisem nebo „bílou“ žlučí, kanály se rozšiřují, jejich stěny jsou oteklé a infiltrované, jejich struktura se mění. Formy zánětu jsou převážně destruktivní: flegmonální a flegmonální a ulcerózní.

Předkládaná klinická klasifikace forem akutní cholecystitidy má velký význam pro klinickou praxi, neboť určuje operační taktiku.

Akutní cholecystitida (zejména její komplikované formy) je vždy doprovázena změnami v játrech. Studium morfologie jater zahrnovalo mnoho vědců. Studovali jsme játra pomocí morfologických a některých cytochemických metod u 44 pacientů s komplikovanými formami cholecystitidy ve věku od 27 do 86 let: u 21 pacientů s destruktivní obstrukční cholecystitidou au 23 pacientů s mechanickou žloutenkou v důsledku choledocholitiázy, striktury MDP nebo pankreatitidy. Nalezené dystrofické procesy, výraznější u pacientů s poruchou odtoku žluči z jater do dvanáctníku. Velká většina těchto pacientů kromě proteinové a tukové degenerace hepatocytů vykazovala ohniska nekrózy. Kromě dystrofických procesů měli všichni pacienti zánětlivou infiltraci mezibuněčné pojivové tkáně (obr. 55) au pacientů s komplikacemi z extrahepatické žlučové soustavy a slinivky břišní - intralobulární infiltrace, často s tvorbou mikroabsorpcí. Zánětlivé a dystrofické procesy v jaterním parenchymu byly provázeny změnami v obsahu a distribuci nukleových kyselin a glykogenu. Obsah posledně uvedeného odpovídal stupni I-II, zejména pokud byl chirurgický zákrok proveden později. Úplná absence nebo snížení obsahu glykogenu indikuje hluboké změny nebo nekrózu hepatocytů (Kartasheva, 1971). Glykogen převedením na

Obr. 55. Zánětlivá infiltrace mezibuněčné pojivové tkáně.

Obarví se hematoxylin-eosinem. H. 600

Kyselina glukuronová se podílí na neutralizaci toxických produktů, a proto se při poklesu glykogenu v játrech stává méně odolným vůči toxickým účinkům. Tyto morfologické změny jsou doprovázeny selháním jater, což dokazuje potřebu včasné a adekvátní chirurgické léčby.

Klinika Klinické projevy akutní cholecystitidy závisí jak na formě zánětu žlučníku, tak na postižení žlučových cest, slinivky břišní a trvání onemocnění, vzniku komplikací.

Akutní cholecystitis, stejně jako cholelitiáza, ženy trpí 5 krát častěji než muži. Není vyloučena možnost akutního zánětu žlučníku a v dětství ani u novorozenců.

Onemocnění začíná akutně, náhle, častěji po jídle, zejména akutní nebo mastné, s výskytem bolesti v pravém hypochondriu a epigastriích s jejich charakteristickým ozářením pravého ramene, lopatky nebo klíční kosti, tj. hned na začátku probíhá jaterní kolika. Bolest však neprochází, postupně se zvyšuje. Ozařování bolesti může být za syndromem hrudní kosti - cholecystokardu. Bolest se často stává oblázkovou, stává se nesnesitelnou. Téměř všechny bolesti jsou doprovázeny nevolností a zvracením, které má tvrdohlavý charakter a nepřináší úlevu. Pacienti si také stěžují na žízeň, sucho v ústech, horečku, slabost, pocení, malátnost, zimnici, svědění, změnu barvy moči a výkalů.

Při vyšetření pacienta mírná ikterichnost sklera a sliznice, a to i v nepřítomnosti jiných známek obstrukční žloutenky, přitahuje pozornost. Když jsou pozorovány různé stupně závažnosti žluté sliznice a kůže, škrábání. Teplota se zvýší ze subfebrilu na vysoké hodnoty - 39-40 ° C. Zrychluje se puls, projevuje se tachykardie, tendence k hypotenzi.

Jazyk je potažen bělavým nebo nažloutle šedým blokem, suchým. Břicho je poněkud omezené v aktu dýchání v horních částech, ale tam může být nadýmání. Když je povrchová palpace u většiny pacientů v pravém hypochondriu určena svalovým napětím různé závažnosti. Tuhost lze stanovit v epigastriu (symptom Kerte). Často je možné palpovat zvětšený, napjatý a bolestivý žlučník (69%), který nepopírá blok žlučníku, protože není vždy k dispozici pro palpaci v důsledku výrazného napětí břišní stěny nebo její nadměrné tloušťky (obr. 56). Hmatný žlučník s obstrukční cholecystitidou na pozadí žloutenky by neměl být zaměňován se symptomem Courvosier, charakteristickým pro MDP nádor a slinivku břišní. V obou případech je žloutenka, ale v procesu nádoru močový měchýř bez známek akutního zánětu, bezbolestný, přeroste žluč. Příznaky Ortner, Mussi-Georgievsky, Voskresensky, Mayo-Robson, Murphy, Zakharyin, Kera, Shchetkin-Blumberg jsou pozitivní. Játra se mírně zvyšují s obstrukční cholecystitidou a se žloutenkou - 2-3 cm.

Obr. 56. Palpace žlučníku

Stav pacientů při přijetí může být uspokojivý, mírný, závažný. Závažnost onemocnění však závisí nejen na závažnosti zánětlivých změn v žlučníku, žilách a slinivce břišní, ale také na přítomnosti komorbidit: kardiovaskulárních, plicních, jejich kombinací. Obezita stupně 2–3 byla pozorována u 19% pacientů, diabetes mellitus - v 2,5%.

Komplikace. Jak bylo uvedeno výše, i při jednoduché akutní cholecystitidě, v důsledku úplné obstrukce cystického kanálu kamenem, a při chronickém zánětu se může vyvinout edém žlučníku (Obr. 57). Když se jedná o absorpci slizničních pigmentů, která i nadále produkuje serózní čistou tekutinu. Žlučník se napíná a zvětšuje se objem. Obvykle, po vzniku kapky, zmizí záchvaty jaterní koliky, ale v hypochondriu se objeví pocit těžkosti nebo cizího tělesa. Obecný stav netrpí. Teplota je normální. Hemodynamika je stabilní. Břicho je měkké, často hmatné, zaoblené, napjaté, bolestivé tvoření v pravém hypochondriu, posunuté spolu s dýchacími exkurzemi jater. Ten se nezvyšuje. Nejsou žádné známky akutního zánětu.

Empyém žlučníku se vyvíjí v důsledku přidání infekce v přítomnosti kapky a častěji po obstrukční cholecystitidě. Povaha mikroflóry

Obr. 57. Dropsie žlučníku

stejný jako u akutního zánětu. V lumenu žlučníku je hnis. Stěny jsou vždy měněny: zesílené v důsledku edému a zánětlivé infiltrace, hypertrofie a sklerózy. Na sliznicích a ulceracích. Podle našich údajů je empyém častěji detekován během zpožděných operací ke snížení zánětu. Stav pacientů je poměrně uspokojivý. Někteří pacienti zaznamenávají subfebrilní teplotu, bolestivé nepohodlí v pravém hypochondriu. Játra nejsou zvětšena, s palpací, formace je poněkud bolestivější než u křehkého. S exacerbací chronického hnisavého procesu v žlučníku se vyvíjí klinika typické akutní obstrukční cholecystitidy.

Infiltrace v subhepatickém prostoru je tvořena zpravidla omezením destruktivně pozměněného žlučníku na dvanáctník, příčné střevo a omentum. Klinicky existují všechny příznaky zánětu spojené s akutní cholecystitidou, ale infiltrace je vždy hmatatelná ve velikosti mnohem větší, než je velikost žlučníku. Tento infiltrát nemá žádné jasné hranice. S příznivým průběhem se může rozpouštět, často s nadbytkem s tvorbou subhepatického abscesu.

Subhepatický absces je charakterizován akumulací hnisavého žluče, hnisu kolem destruktivně pozměněného žlučníku, často se zakrytou perforací. Stěny tohoto abscesu jsou játra, střevní smyčky a omentum. U abscesů se stav pacienta zhoršuje: bolest se zvyšuje, projevují se známky hnisavé intoxikace (teplota 38–40 ° C, tachykardie, slabost, zimnice, zvracení). Játra jsou zvětšena, může být pozorována fluktuace v projekci infiltrátu, svalové napětí se zvyšuje, Shchetkin-Blumbergův pozitivní příznak se zvyšuje. Je nutná urgentní chirurgická léčba.

Perforace žlučníku je doprovázena rozvojem lokální nebo difuzní peritonitidy s destruktivními formami akutní cholecystitidy. S perforací se bolest zintenzivňuje, zhoršuje se stav, zvyšují se známky intoxikace: sucho, jazyk, jazyk, zvracení, tachykardie, hypotenze. Slabost a slabost se zvyšují. Břicho je oteklé, slabě se podílí na dechovém dechu, s povrchovou palpací, výraznou lokální nebo difúzní bolestivostí a napětím. Při difuzní peritonitidě je pozorována volná tekutina, ztráta střevní peristaltiky je oslabena a Shchetkin-Blumberg je pozitivním příznakem. Znakem biliární peritonitidy je extrémní závažnost pacientů. Je třeba mít na paměti, že vývoj žlučové peritonitidy je možný bez perforace žlučníku enzymatickou cholecystopancreonekrózou, když se žluč potí přes změněné stěny žlučníku.

Někdy, během adheze žlučníku k dvanáctníku nebo příčně střeva kvůli dlouhému průběhu žlučového kamene, perforace nastane ve střevě s tvorbou cystického střevního píštěle. To může být doprovázeno klinikou akutní intestinální obstrukce na základě střevní obstrukce žlučovými kameny. Frekvence této komplikace je podle literatury 0,42% a podle našich údajů 0,19% případů.

Cholangitida se vyskytuje především při kombinaci akutní cholecystitidy s obstrukční žloutenkou v důsledku choledocholitiázy, striktury MDP a pankreatitidy. Současně dochází k velmi závažnému septickému stavu pacientů: těžká žloutenka kůže a sliznic, ohromující zimnice s vyléváním potu, slabost, tachykardie, hypotenze, hepatomegalie a někdy splenomegalie, příznaky akutního selhání jater nebo akutní selhání jater (ledviny) (OPN). Purulentní cholangitida může být komplikována cholangitickými abscesy jater.

OPPN je charakterizován extrémním stupněm závažnosti stavu pacientů: zvýšená žloutenka se zvýšením velikosti jater, extrémně vzácně, s masivní nekrózou, je možné snížení její velikosti. Ascites, známky portální hypertenze, splenomegalie, jaterní pach, akutní tachykardie, zvyšující se hypotenze, známky kardiovaskulární insuficience: charakteristická je arytmie až plicní edém. Centrální nervová soustava trpí: zvyšující se adynamií, letargií, menší euforií, úplnou ztrátou vědomí. Téměř vždy existují známky selhání ledvin: oligurie, anurie, tzn. vyvíjí se obraz polyorganické nedostatečnosti, pacienti umírají častěji.

Diagnóza S typickým klinickým průběhem obstrukční cholecystitidy není obtížné stanovit diagnózu. Akutní bolestivý záchvat s charakteristickým ozářením, souvislost s dietními poruchami, paroxyzmální bolest v anamnéze, zvracení žluči, ikterichnost sklera, suchý jazyk, obrana v pravém hypochondriu a palpace rozšířeného bolestivého žlučníku, známky lokálního peritoneálního podráždění, vysoká leukocytóza, urychlená ESR - to vše charakteristické pro akutní cholecystitidu. Nicméně u komplikovaných forem onemocnění, stejně jako u starších pacientů s přítomností průvodních onemocnění, která maskují obraz akutního stavu, není diagnóza tak jednoduchá. Pozornost je věnována pozdnímu přijetí pacientů do nemocnice: pouze 50% z nich přijede do jednoho dne od okamžiku nemoci, více než 30% - po třech dnech a zbytek často po týdnu a později, zejména se žloutenkou. Mnozí pacienti již byli léčeni na záchvaty a jsou si vědomi cholelitiázy, ale sami se snaží zastavit další útok nejen antispasmodiky, ale také analgetiky. Tam jsou také lékařské chyby, když ambulance lékaři se snaží zastavit bolestivý útok s injekcemi antispasmodics, jít dvakrát nebo třikrát a teprve pak jít do nemocnice; Někdy po úlevě od bolestivého útoku, dokonce i po provedení blokády novokainu, jsou pacienti propouštěni z pohotovostních místností nemocnice.

Pomoci při diagnostice krevních testů: leukocytóza s posunem doleva od vzorce leukocytů, urychlená ESR. Při analýze moči, vysoké hustoty, žlučových pigmentů, čerstvých a častěji vyluhovaných červených krvinek, hyalinních a granulovaných válců se stanoví vysoké hodnoty diastázy. S mechanickou cholestázou není sterkobilin detekován ve výkalech.

Je velmi důležité určit biochemické vzorky jater, na jejichž základě je možné posoudit jeho funkční stav, a to nejen pro potvrzení diagnózy akutní cholecystitidy, ale také pro detekci známek selhání jater, zejména pokud je odtok žluči z jater často pozorován ve složitých formách. U těchto pacientů jsme zaznamenali zvýšení bilirubinu 4krát ve srovnání s pacienty s obstrukční cholecystitidou. Oni také vyjádřili dysproteinemia v důsledku nízkého obsahu albuminu, redukovaný A / G poměr. Zvýšený obsah alfa a beta globulinů je specifickým indikátorem poškození jater a v kombinaci se zvýšenou aktivitou aminotransferáz indikuje přítomnost výrazných změn v organismu, zejména nekrobiotických procesů v něm, což potvrzují naše morfologické studie. Je důležité určit faktory koagulačních a antikoagulačních systémů. Dysfunkce koagulace se projevuje snížením aktivity VSC a protrombinové aktivity (PTI) s významným zvýšením fibrinogenu a snížením fibrinolytické aktivity. Doporučuje se stanovit sublimační a thymolové vzorky močoviny.

Lékař musí mít na paměti, že s tímto onemocněním se mění obsah vitamínu C, draslíku, sodíku a stopových prvků v plazmě a erytrocytech. Dochází k poklesu funkční aktivity nadledvinek. Korekce je důležitá zejména v pooperačním období, kdy jaterní funkce jsou ještě více ovlivněny anestezií a operativní traumatou.

Doporučuje se, aby všichni pacienti prováděli EKG a konzultaci s praktickým lékařem, jakož i fluoroskopii hrudníku a břišní dutiny. Ačkoliv žlučníkové žlučové kameny a žlučové kameny jsou nejčastěji nedostupné pro vyšetření, lze pozorovat nepřímé známky cholecystitidy a pankreatitidy: omezení pohyblivosti membrány, pneumóza v jaterním úhlu nebo příčný tlustý střevo a vyhlazování kontur zadních svalů doleva.

Diagnostická metoda ultrazvuku rozšířila diagnostické schopnosti, zvláště cenné nejen neinvazivitou, ale i téměř 100% informativnosti. Tato metoda vizualizuje žlučník a jasně definuje jeho změny: zvýšení velikosti, zahuštění a infiltrace stěn (obr. 58), perububulární celulózy a přilehlé tkáně jater, deformace, duplikace kontury, hromadění tekutiny ve formě okraje kolem žlučníku a přítomnost kamenů. Neméně důležité je určení velikosti a struktury jater, přítomnost jasných známek abscesu.

Obr. 58. Ultrazvuk. Akutní destruktivní cholecystitis

S mechanickou cholestázou jsou vizualizovány žlučovody: může být stanoven stupeň jejich expanze, úroveň a příčina obstrukce (kameny, striktury), charakter změn stěn (otok, infiltrace). Vizualizace a slinivka je k dispozici. Změnou velikosti, jejich povahy (difuzní, lokální), jasností kontur, kompresí nižší duté žíly a mezenterických cév lze posuzovat rysy echostruktury i na formě pankreatitidy. Navíc lze pozorovat hromadění tekutiny v dutinách břišní a pleurální. Obecně, ultrazvuk nejen potvrzuje diagnózu akutní cholecystitidy, ale také specifikuje její tvar, komplikace, které hrají klíčovou roli při určování operační taktiky. Dynamický ultrazvuk vám umožní posoudit účinnost terapie nebo výskyt komplikací.

Dostupné, i když méně informativní, je EGDS, zejména u pacientů se žloutenkou: povrchová nebo erozivní hemoragická gastroduodenitida, typická pro cholangitidu a pankreatitidu, vyboulení zadní foemenální stěny dvanáctníku při akutní pankreatitidě. Můžete také posoudit změny v BDS, absenci nebo toku žluči, její povahu.

Častá kombinace akutní cholecystitidy s akutní pankreatitidou a dokonce i nekrózou pankreatu je do jisté míry kontraindikací pro ERCP, ačkoli na velkých klinikách s kvalifikovanými odborníky je prováděna a považována za nejzávažnější nemoc se žloutenkou, která prokázala příčinu cholestázy (100% přesnost). ), ale také pro nasobiliární drenáž za účelem dekomprese a rehabilitace v přítomnosti cholangitidy.

Méně nebezpečné a informativní je laparoskopie, která umožňuje objasnit podstatu zánětu žlučníku během inspekce (Obr. 59). U většiny pacientů s akutní cholecystitidou je žlučník pokrytý infiltrovaným epiploonem, ale pomocí manipulátoru může být epiploon oddělen na malé části stěny žlučníku, lépe ve spodní části. Touha uvolnit celý močový měchýř může být komplikována peritonitidou během perforace močového měchýře nebo hromadění hnisu v subhepatickém prostoru. Při propíchnutí se závažnost zánětlivých změn posuzuje také podle povahy cystického obsahu: kalná žluč, hnis - s flegmonózním zánětem, hemoragická s nepříjemným zápachem - s gangrenózní cholecystitidou. Punkce by však neměla mít diagnostickou, ale terapeutickou hodnotu. Laparoskopie specifikuje přítomnost nebo nepřítomnost exsudátu v břišní dutině, jeho povaze (serózní, žlučové, hnisavé, hemoragické), stejně jako příznaky pankreatitidy: spolu s hemoragickým exsudátem plaku steatonekrózy atd.

Obr. 59. EndoPhoto. Laparoskopie.

Laparoskopie je invazivní metoda a pro diagnostické účely by měla být používána velmi vzácně, pokud není možné provést diagnózu správně pomocí ultrazvuku. Má převážně terapeutický charakter, se stanovenou diagnózou, je používán s extrémním rizikem chirurgického zákroku u starších lidí s těžkými komorbiditami, kdy je konzervativní léčba neúčinná.

CT má velkou diagnostickou hodnotu: umožňuje získat obraz žlučníku, žlučovodů, slinivky břišní, jater, dvanácterníku s patologickými formacemi v nich obsažených. Stále častěji se používá v plánované operaci, ale její použití v nouzových operacích je velmi problematické.

Výzkum radioizotopů a reohepatografie (RGG) mohou být cenné. Ta umožňuje určit charakteristiky jaterního průtoku krve a stupeň jeho změny u akutní cholecystitidy, která spolu s biochemickými studiemi umožňuje objasnit funkční stav jater, předpovědět výsledek a vhodnost včasné chirurgické nebo konzervativní léčby. CT, radioizotopový výzkum a WGH jsou však možné pouze ve specializovaných centrech. V praxi jsou k dispozici ultrazvuk a EGD, což u většiny pacientů umožňuje diagnózu.

V některých případech je nutné provést diferenciální diagnózu jak u onemocnění břišních orgánů, tak u onemocnění srdce.

Především je nutné provést diferenciální diagnostiku pankreatitidy. Spíše uveďte, která pankreatitida je tato: primární nebo akutní cholecystopankreatitida. V obou případech jsou příznaky pankreatitidy zcela jasně definovány: vážný stav pacientů, bolest v bolestech, opakované zvracení, hemodynamické poruchy, cyanóza, rigidita nebo napětí v epigastriu, pozitivní příznaky vzkříšení, Mayo-Robson, peritoneální symptomy. Změny v amyláze, trypsinu, lipáze jsou zaznamenány, stanovení diastázy v moči, vysoká leukocytóza atd. Jsou přístupnější. Rozlišují se jejich příznaky akutní cholecystitidy: ozáření bolesti jiné než popsané, na pravém rameni, lopatce nebo klíční kosti, napětí a pohmatu žlučníku, pozitivní příznaky Ortnera, Kehra, Zakhar'ina, Murphyho. Historie je velmi důležitá: záchvaty jaterní koliky v minulosti, mnoho pacientů ví, že mají onemocnění žlučníku. Ultrazvuk je zásadní.

Někdy je nutné provést diferenciální diagnózu s akutní apendicitidou, která je obvykle spojena s vysokým umístěním slepého střeva a slepého střeva nebo s nízkou polohou (zvětšení) jater, kdy zvětšený žlučník může dosáhnout oblasti kyčelního kloubu, stejně jako šíření exsudátu s cholecystitidou podél pravého bočního kanálu iliac fossa. V první situaci se akutní apendicitida projevuje příznaky akutní cholecystitidy: lokální svalové napětí v pravé hypochondriu, ve druhé akutní cholecystitidě je doprovázeno příznaky akutní apendicitidy: lokální symptomy v oblasti ilia. Diagnóza pomáhá určit zvláštnosti bolesti a jejich ozáření, historii patologie žlučníku, objektivní údaje (ikterichnost sklera, palpace žlučníku apod.). Ultrazvuk je zásadní.

Někdy je nutné rozlišovat akutní cholecystitidu s krytým perforovaným žaludečním vředem nebo spíše dvanáctníkovým vředem, zejména pokud jsou lokální symptomy podobné akutní cholecystitidě: bolest, napětí, hmatatelná infiltrace, známky lokálního peritoneálního podráždění. Pomáhá objasnit podstatu bolesti při nástupu onemocnění - s perforací jsou neočekávané a velmi silné, ale brzy se sníží a při cholecystitidě mohou být také silné (jaterní kolika), ale trvající. Zvracení je více charakteristické pro cholecystitidu. Velmi důležitá je historie: žaludeční nebo jaterní. Speciální metody ultrazvuku a EGDS stanoví správnou diagnózu.

U žen ve fertilním období je nutné vyloučit akutní gynekologickou patologii, zejména akutní zánětlivá onemocnění: adnexitidu, salpingitidu, kdy může docházet k ozáření bolesti v pravém hypochondriu v důsledku podráždění nervového nervu. Ženy by měly mít vždy odpovídající historii; pro každou akutní patologii břišních orgánů je lékař povinen provést vaginální vyšetření. Ultrasonografie nejen žlučníku, ale i malé pánve objasňuje podstatu patologie.

Snížená pravá pneumonie může být doprovázena příznaky akutní cholecystitidy: bolest v hypochondriu, vysoká teplota, lokální svalové napětí a silná bolest v projekci žlučníku, vysoká leukocytóza. Anamnéza (katarální faktor), povinná auskultace plic pro všechny pacienty a průzkum fluoroskopie nejen abdominální, ale i hrudní dutiny, umožňují vyhnout se chybě v diagnóze.

Obtížný, ale vyžaduje diferenciální diagnózu s anginou pectoris a infarktem myokardu. Za prvé, často dochází k cholecystokardiálnímu syndromu, zejména u cholecystopankreatitidy: ozáření v levé hypochondrium, v oblasti srdce. Současně je možná reflexní angína a dokonce i akutní ischémie myokardu až do vzniku infarktu myokardu. Nicméně, oni jsou v přítomnosti absolutní indikace pro chirurgii nejsou kontraindikace. Ano a všichni lékaři vědí, že po operaci většina anginy pectoris zmizí, zlepšuje se krevní oběh myokardu. Operace pro infarkt myokardu je však velmi nebezpečná, pokud je provedena chybná diagnóza akutní cholecystitidy. V takových případech může i diagnostická laparotomie způsobit smrt pacienta. Všichni pacienti by proto měli mít EKG, ultrazvuk, konzultaci s terapeutem a někdy kardiologem.

Léčba. Chirurgická léčebná taktika pro akutní cholecystitidu byla definována na VI plenárním zasedání Rady All-Union Society of Surgeons (1956) a XXIII. Mezinárodního kongresu chirurgů (1969). Při akutní cholecystitidě bylo rozhodnuto, že aktivně čekají taktiky léčby a provádějí chirurgickou léčbu podle nouzových indikací několik hodin po hospitalizaci v přítomnosti destruktivní cholecystitidy komplikované perforací, peritonitidou apod. S neefektivností konzervativní léčby provedené během 48-72 hodin jsou prováděny urgentní operace. Opožděné operace se provádějí na poklesu akutních událostí.

Každý prochází konzervativní terapií. Spočívá v aspiraci obsahu žaludku s přetrvávajícím zvracením (nasogastrickou trubicí), vedením blokátorů novokainu (paraumbilické, perirefalické) (Obr. 60). Je vhodné a konzistentní. Předepisují se antispasmodická a analgetická léčiva, antibiotika, převážně vylučovaná žlučí a ovlivňující E. coli a koksová mikroflóra: tetraolean, ampicilin, methicilin, cefalosporiny, gentamicin atd. K odstranění intoxikace se hemodiluce provádí s nuceným diuretikem. Při cholecystopankreatitidě se používá anti-enzymová terapie: pýcha, kontrykal, sandostatin, stejně jako 5-fluorouracil, kyselina aminokapronová. Léčba jater je nutná - 5,0% roztoky glukózy s inzulínem, reopolyglukinem, komplexem vitaminů skupiny B, aminofylinem, Essentialem a dalšími.

Obr. 60. Paraumbilická blokáda

terapie. Doporučuje se přidávat a znecitlivovat léky - suprastin, Dimedrol atd. Narkotika se nepoužívají, protože mohou inhibovat dýchací centrum, které je nebezpečné pro starší pacienty v přítomnosti hypoxie způsobené srdeční a plicní patologií. Od prvních hodin hospitalizace by měla být intenzivní terapie prováděna ve spolupráci s anesteziologem a terapeutem, nejlépe na jednotce intenzivní péče nebo na jednotce intenzivní péče. Pouze takový princip léčby umožní rychlejší úpravu homeostázy a provedení nouzové operace 23 hodin po hospitalizaci v přítomnosti destruktivní cholecystitidy komplikované peritonitidou.

Akutní cholecystitida způsobená konzervativní léčbou může pokračovat podle typu zánětlivého zánětu. Ale s destruktivními formami často dochází k progresivnímu průběhu a výsledek onemocnění závisí na načasování operací (Borisov et al., 2003). Pokud je provedená konzervativní léčba neúčinná do 48 hodin, je třeba provést urgentní operaci.

Destruktivní formy zánětu mají nevratné změny, konzervativní léčba pouze přispívá k potlačení infekce, snížení intoxikace. Nadměrná touha po efektu konzervativní terapie není oprávněná, protože zánětlivý proces u mnoha pacientů není tolik zastaven, což komplikuje perforace žlučníku, peritonitidy, cholangitidy, OPNP. V takových případech je pacient opět operován z nouzových důvodů, ale již později, což vede k vysoké pooperační mortalitě, zejména u seniorů a senilního věku na pozadí závažných komorbidit a významného oslabení kompenzačních schopností organismu.

Konzervativní léčba pomáhá asi 2/3 pacientům (70%), kteří jsou přijati k nouzové péči. Jeho účinnost musí být určena nejen klinickými a laboratorními parametry, ale také opakovanými ultrazvukem. Po 5-10 dnech by měla být provedena časná (zpožděná) operace bez vyhození pacienta. Současně, navzdory absenci klinických příznaků zánětu, může být detekována flegmonózní cholecystitida nebo empyém močového měchýře, někdy může být zjištěna gangrenózní cholecystitida, stejně jako tuková pankreatonekróza.

Pokud pacienti z operace odmítají, měla by být doporučena plánovaným způsobem během 2-3 měsíců. Pacienti staršího a pokročilého věku však operaci často nenabízejí vůbec, ačkoli tito pacienti často s nástupem akutní cholecystitidy „procházeli“ všemi chirurgickými nemocnicemi.

Pro komplikované formy akutní cholecystitidy se laparotomické operace používají v celkové anestezii. Cholecystektomie se provádí z děložního čípku nebo dna (častěji) z horního mediánu nebo laterálního přístupu vpravo (Fedorova, Kocher). Výhody a nevýhody, indikace těchto metod cholecystektomie jsou uvedeny v přednášce o cholelitiáze.

Během operace mají velký význam intraoperační výzkumné metody: kromě inspekce, palpace, snímání kanálků, intraoperační cholangiografie je nutná as širokým choledochusem a choledochofibroskopií, se vzácnou výjimkou, kdy není možné probudit obliterovaný cystický kanál, hepatotochocalanus není dilatován, nejsou žádné známky mechanické cholestázy, klinické a anamnestické. Informativnost metody s biliární hypertenzí je vysoká: žlučovody jsou vždy dilatovány, jsou detekovány žlučové kameny ve formě plnicích defektů, je stanoven stupeň narušení průchodnosti kontrastu pomocí BDS, často v kombinaci s kameny. Kontrastní reflux k pankreatickému kanálu je často známý s pankreatitidou. Takové objektivní informace umožňují stanovit míru intervence na extrahepatických žlučovodech po odstranění žlučníku. Choledochotomie je indikována v přítomnosti nebo podezření na kameny v žlučových cestách, v případě MDP striktury, pankreatitida s významným (více než 1 cm v průměru) hepatocholedochus zvětšení. Když choledochotomie choledochofibroskopie je široce používán. Má diagnostickou hodnotu (identifikace kamenů, striktura MDP, povaha cholangitidy) a terapeutické (odstranění kamene pod vizuální kontrolou, rehabilitace kanálů na operačním stole). Cholangitida je obvykle fibrinózní nebo ulcerózní fibrinózní.

Po odstranění kamenů s dobrou průchodností BDS lze na choledochotomickou díru aplikovat hluchý steh s vnějším odvodem přes pahýl cystického kanálu (podle Halsted-Pikovského, Višnevského nebo Keru). S nevyřešenou překážkou toku žluči do duodena (striktury druhého nebo třetího stupně BDS, více kamenů, pankreatitidy s významnou kompresí retroduodenální části společného žlučovodu, stejně jako přítomností více žlučových kamenů v intrahepatických žlučovodech) musíte mít XDDA s komorovou rouškou, objemem komorového lumenu, objemem komory, lumenem, komorou a komorou..

V nouzovém chirurgickém zákroku pro akutní cholecystitidu se doporučuje externí drenáž žlučových cest nejen v přítomnosti žlučových kamenů a cholangitidy, ale také při obstrukční destruktivní cholecystitidě, zejména pokud stav pacienta neumožňuje důkladnou revizi kanálků. Odvodnění kanálů je také znázorněno v situacích, kdy stěny společného žlučovodu jsou tak změněny, že provedení SCDS je nejen nebezpečné, ale také nemožné, protože dochází k erupci stěn materiálem šití. Tito pacienti potřebují opakované operace k odstranění cholangitidy.

Při pankreatické nekróze se provádí abdominalizace nebo kryodestruktura pankreatu s omentopancreatopexy a lumbální drenáží omentální burzy.

Operace pro akutní cholecystitidu s difúzní peritonitidou vyžadují drenáž břišní dutiny pomocí antikoncepčních prostředků, často subhepatického prostoru pomocí „cigaretového“ tamponu. Při vnějším odvodnění extrahepatických žlučovodů se doporučuje použít na vnější drenáži další trubku většího průměru, která zabraňuje rozvoji žlučové peritonitidy nebo subhepatického abscesu v případě předčasného náhodného odstranění drenáže.

U oslabených pacientů je laparotomická rána sešita ve vrstvách s dalšími prozatímními stehy přes všechny vrstvy břišní stěny s výjimkou peritoneum.

Operace s takovou chirurgickou taktikou jsou doprovázeny vysokou pooperační mortalitou - od 6 do 10%, u starších pacientů až do 45% (Borisov et al., 2003).

Při dodržení popsané taktiky léčby pacientů s akutní cholecystitidou má klinika chirurgických onemocnění SSMU zkušenosti s chirurgickou léčbou 2630 pacientů s úmrtností 6,6%. U obstrukční cholecystitidy je to 2% a v kombinaci s patologií žlučových cest a pankreatitidou - 9%, tzn. 4,5 krát vyšší. Při operacích v havarijních podmínkách byla nejvyšší úmrtnost 19,6%, při naléhavých operacích 7,6%, při včasných operacích nedošlo k žádným smrtelným následkům. Ve skupině s obstrukční cholecystitidou do 60 let nedošlo k úmrtí. Pacienti starší 60 let zemřeli kombinací destruktivních forem cholecystitidy s patologií extrahepatických žlučovodů a nekrózou pankreatu v důsledku OPN, peritonitidy, hnisavé cholangitidy, často s abscesy, nekrózou pankreatu, patologií srdce a plic. Během 60 let bylo operováno 70%, z toho více než 70 let - 53%, tj. každý druhý pacient potřeboval nouzovou nebo urgentní operaci z absolutních důvodů. Tito pacienti měli zpravidla kardiovaskulární nebo plicní onemocnění, obezitu a někdy diabetes mellitus, jejichž komplikace u každého třetího pacienta byly příčinou smrti (31% - akutní srdeční selhání, plicní tromboembolie (PELA), pneumonie). Příčinou smrti u 69% úmrtí byly komplikace akutní cholecystitidy: peritonitida, akutní jaterní nebo akutní selhání ledvin, nekróza pankreatu, abscesy jater.

Široké používání intraportálních infuzí v době a po operaci umožnilo snížit pooperační mortalitu z 9 na 4% as použitím EPST na 3,6% (Obr. 61).

Výsledek operací je ovlivněn načasováním přijetí pacientů od doby nemoci. Při přijetí pacientů první den mezi operovanou mortalitu bylo 3,1% a později - 10,6%, tj. vzrostl 3,4 krát. U extrémně těžkých pacientů se senilním věkem v případě vícečetného selhání orgánů, kdy je radikální operace nesnesitelná, se ukazuje, že minimální chirurgický výkon zlepšuje stav - cholecystostomii, ale doporučuje se v případě otevřeného cystického kanálu av nepřítomnosti gangrény žlučníku a difuzní peritonitidy. Za účelem zlepšení výsledků léčby nemocí extrahepatického žlučového traktu u seniorů, lidé hledají další metody šetrných operací, zejména mini-laparotomických.

Obr. 61. Chirurgie a kanylace pupeční žíly

Zpravidla se provádí malá incize (5-10 cm) břišní stěny v pravém hypochondriu nad zvětšeným žlučníkem za lokální infiltrace. Ten je opatrně oplocen ubrousky z gázy a vyprázdněn propíchnutím. Dno bublinky před otevřením je předšité ševem kabelky, pak je otevřen lumen, kameny jsou odstraněny, tmel je odstraněn, jsou přesvědčeni o průchodnosti cystického kanálu. Trubka vložená do lumenu je fixována sítí stehů. S několika stehy je stěna žlučníku přišita k parietální peritoneum v oblasti řezu (obr. 62). Rána břišní stěny je pevně přišita k zkumavce. Účelem takové operace je vyprázdnění žlučníku z infikovaného obsahu a kamenů, jakož i dekomprese žlučového stromu. Po vyjmutí drenážní trubice ze žlučníku se hojení ran hojí sekundárním záměrem.

Zvláštní důraz je kladen na laparoskopickou mikrocholecystostomii (LMHS), perkutánní transhepatickou mikrocholecystostomii (CCPMHS), která umožňuje dezinfekci žlučníku a kanálků před infekcí antibiotickými roztoky, aby se eliminovala biliární hypertenze. Akutní zánět je zastaven na 3 - 4 dny, radikální chirurgická léčba je prováděna v příznivějším období, které umožňuje snížit mortalitu třikrát. Cholecystocholangiografie umožňuje detailní diagnostiku a taktické problémy od prvních hodin, kdy je pacient na klinice.

V souvislosti se zavedením moderních endoskopických technologií (LCE a EPST) do klinické praxe bylo v poslední době možné změnit strategii aktivního čekání u pacientů s akutní cholecystitidou na aktivní. Mnoho chirurgů s vývojem LCE a EPST technik v plánované operaci začalo aplikovat tyto metody na léčbu pacientů s akutní cholecystitidou. LCE je možné s obstrukční cholecystitidou, když není zánětlivý infiltrát a difuzní peritonitida, žloutenka. Nejlepší podmínky jsou první 3–4 dny od okamžiku nemoci. Ultrazvuk je důležitý, což vám umožní vidět infiltrativní změny a stav jiných orgánů.

Na začátku operace je nutné propíchnutí žlučníku s odsátím obsahu, aby se uvolnilo napětí a usnadnilo se zachycení stěny nástrojem nebo blikáním.

Obr. 62. Cholecystostomie

destruktivně změnil žlučník pro jeho odpovídající trakci. Zvláště pečlivá příprava a vizualizace prvků hrdla močového měchýře, použití pryžové špičky nebo speciální kamenné nádoby pro perforaci měchýře a mnoho dalších technických vlastností. Všichni pacienti by měli podstoupit operativní cholangiografii, pokud nebylo možné provést EHCP a EPST, odvodnění žlučovodů, rehabilitovat subhepatický prostor antiseptiky a vypustit. V přítomnosti kamenů v hepatocholedoch je u některých pacientů možná laparoskopická choledochotomie, ale je lepší provést EPST po 1-2 dnech. Při prvních obtížích LCE je nutný přechod na laparotomii. V jaterním centru je preferováno provádění LCE během časných operací, tj. akutním zánětem.

V současné době je pro zlepšení výsledků chirurgické léčby pacientů s komplikovanými formami akutní cholecystitidy, aktivní chirurgickou taktikou a využitím moderních technologií chirurgické léčby nutné moderní detoxikační metody (hemodiluce s nucenou diurézou, hemo- a lymfopor- sorpce, intraportální infuze apod.). pooperační mortalita až 1,5%.

Četnost akutní cholecystitidy na pozadí cholelitiázy, vývoj jejích destruktivních a komplikovaných forem, zejména u starších osob, tedy vyžaduje včasnou diagnózu a chirurgickou rehabilitaci pacientů s cholelitiázou laparoskopickou technikou. Terapeutická léčba chronické neškodné cholecystitidy, odčervování opisthorchiasis, lázeňská léčba je klíčem k prevenci akutní destruktivní cholecystitidy.