Patogeneze jaterní cirhózy

Patogeneze jaterní cirhózy a charakterizace jakéhokoliv destruktivního procesu zahrnuje popis komplexního mechanismu vedoucího k negativnímu stavu.

Lidské tělo je jedinečný systém interakcí, kdy sebemenší selhání jednoho orgánu vede k poruchám ve zbytku aktivity, k postupnému rozvoji onemocnění.

Patogeneze je popis vzájemných vztahů a vzájemného vlivu patologických procesů na různých úrovních (biochemických, morfologických a imunologických), které se vyskytují pod negativním vlivem jeho etiologie (patogenní agens nebo funkční selhání).

Patogeneze jaterní cirhózy je přirozeným důsledkem negativního dopadu jedné nebo více etiologických příčin.

Povaha problému a možné způsoby výskytu

Jaterní cirhóza je chronický proces, který se vyvíjí ve vitálním orgánu pod vlivem patologických faktorů.

Postupuje ve svém vývoji a je důsledkem jiných negativních procesů, které ve svém neošetřeném stavu vedly k jeho vzniku.

Ve vyspělých zemích je to jedna ze šesti nejčastějších příčin úmrtnosti, v zemích SNS je incidence 1%.

Vývoj cirhózy jater nemůže být plně zastoupen bez znalosti patologických faktorů, které vyvolaly jeho výskyt.

Přibližně 2/3 pacientů trpí virovou nebo alkoholickou cirhózou, zbývající třetina představuje jiné příčiny (poruchy imunitního systému, léky, onemocnění vnitřních orgánů a toxických faktorů, endogenní a exogenní).

Je téměř nemožné léčit cirhózu jater, jejíž etiologie není jasná, protože hlavní podmínkou pro hypotetické uzdravení je odstranění provokatéra, který trvale stimuluje rozvoj procesu.

Vyjasnění příčin není vždy úspěšné, takže klasifikace podle původu onemocnění zahrnuje tři hlavní skupiny cirhózy:

• se spolehlivě zavedenou etiologií;
• s kontroverzními příčinami domnělé povahy, založené na individuálních charakteristikách;
• s idiopatickým původem, kdy cirhóza nevznikla spontánně, ale současná úroveň medicíny neumožňuje určit její původ.

Pro zjištění příčiny se provádí komplexní vyšetření pacientů s cirhózou jater.

Jsou prováděny biochemické a laboratorní, přístrojové a klinické studie. Skupina spolehlivé etiologie zahrnuje onemocnění jater, u kterých je prokázána úloha patogenního agens, což je spoušť jeho vývoje.

V každém subklinickém obraze jaterní cirhózy však existují jednotlivé provokatéry, které přispívají k výskytu destruktivního procesu nebo urychlují jeho postup.

Patří mezi ně metabolické a hormonální poruchy, onemocnění trávicího a hepatobiliárního systému, nedostatečnost prospěšných a výživných složek, parazitární léze.

Principy klasifikace nemocí

Pan American Congress of Gastroenterology, konaný v roce 1956, přijal klasifikaci cirhózy.

To je ještě nejvíce obyčejný, kompletní, a bere v úvahu hlavní aspekty: morfologické známky, etiologické příčiny a funkční poruchy.

Nejedná se o jediný typ diferenciace různých typů onemocnění, v jednom okamžiku byly navrženy jiné způsoby určení typu léze: podle stadií vývoje, reaktivity vývoje zánětu, selhání jater nebo portální hypertenze.

Klasifikace přijatá před více než 60 lety je však stále relevantní, protože i seskupení podle původu (etiologie) bere v úvahu pouze provokátora onemocnění, ale ne jeho průběh vývoje a změny provedené v orgánu.

Studium morfologie a struktury

Základem pro rozlišení mezi typy cirhózy je elastometrie, srážení krve, biopsie, laparoskopie, histologie a ultrazvuk, které se používají ke zkoumání tkáně jater, jejich struktury, změn provedených onemocněním.

Vlastnosti architektury jater ne vždy umožňují, aby biopsie určovala povahu onemocnění, zejména pokud se provádí tenkou jehlou.

Morfologické znaky aktivity mohou být:

• homogenní, ale s malými uzlinami (mikromodulární forma), ve kterých stále není žádný důvod k obavám, je orgán vizuálně hladký a jen mírně zvětšený:
• heterogenní, s již rozšířenými uzly, ale nerovnoměrně rozloženými (hladká struktura je zlomená a palpace ukazuje přítomnost útvarů, ale jehla padá na normální plochu) - makromodulový vzhled;
• pro smíšenou přítomnost mnohočetných uzlin malých a přítomnost oddělených velkých uzlin;
• morfologické příznaky aktivity vedou k proliferaci pojivové tkáně ve formě příček a pak je důvod hovořit o neúplné septální cirhóze.

Morfologické příznaky vývoje cirhózy nejsou sledovány přímo v závislosti na externím patogenním agens.

Určují spíše povahu změn, které se v organismu vyskytly, i když někdy jsou morfologické příznaky aktivity relevantní pro určení stupně onemocnění nebo jeho prevalence - agresivita, perzistence, chronický průběh.

Původ procesu: etiologie jako prostředek diferenciace

Protože zánětlivý proces (hepatitida) je často příčinou vývoje procesu degenerace hepatocytů, je cirhóza klasifikována podle patogenního původce nebo příčiny vzniku zánětu.

Takové rozlišení je považováno za kontroverzní, protože existují možnosti, kdy není nainstalován patogen nebo provocateur.

Jako součást trojice, pro diagnózu, etiologie je cenná, protože vám umožňuje eliminovat srážecí faktor a určit taktiku léčby, ale jako základní princip málokdy slouží jako základ pro spolehlivou diagnózu.

Tato klasifikace může mít variabilní formu, někdy jsou kombinovány infekční patogeny, někdy jsou izolovány jako oddělené.

Jakýkoli virus, jako hlavní důvod, si zaslouží samostatné zvážení, ale vždy je zařazen do obecné kategorie virů. Obvykle si pamatujete:

• toxická onemocnění (jako je otrava, zneužívání alkoholu, léky, nepříznivé podmínky prostředí nebo práce s látkami);
• virové (pronikání hepatotropních virů, kombinované, s přidáním HIV nebo sekundární poškození jater způsobené přítomností jiného virového onemocnění, které se vyvíjí v těle);
• infekční, když je původcem syfilis, tuberkulóza nebo parazitární invaze;
• genetické, vyplývající z anomálií v těle na úrovni genů;
• alimentární metabolismus, výsledek endokrinních nebo metabolických poruch, jako je obezita nebo diabetes;
• žlučové, primární nebo sekundární.

Biliární cirhóza může být způsobena stagnací žluči uvnitř orgánu, ale sekundární biliární cirhóza je výsledkem dalších destruktivních procesů (rakovina, rozvoj v žlučovém systému nebo výsledek poškození lymfatických uzlin).

Primární biliární cirhóza je považována za autoimunitní onemocnění, kdy je přetížení v játrech způsobeno změnami vnitřní struktury, ale nesouvisí s vnějšími příčinami.

Kryptogenní cirhóza je kolektivní termín pro jednotlivé druhy, jejichž etiologie nebyla objasněna nebo studována.

Patří mezi ně autoimunitní druhy, u nichž není důvodem pro vznik jasných, nebo jiných, poměrně vzácných případů, které nespadají do stávajícího druhu.

Porucha funkce jater

Patogeneze jaterní cirhózy vždy bere v úvahu stádia vývoje onemocnění, která mohou být determinována vnějšími symptomy a stupněm narušení určitých funkcí.

Pravděpodobnost komplikací a prognóza prováděné léčby závisí na definici stadia, ve kterém se nachází vývoj patologického procesu.

Ačkoli v případě jaterní cirhózy, není třeba hovořit o úplném uzdravení, ale jeho progrese může být zpomalena a zastavena, což výrazně zlepšuje kvalitu života pacienta.

Standardně existují 4 hlavní etapy:

• stadium vývoje cirhózy jater 1 je doprovázeno mírnými symptomy a ne vždy znatelnými funkčními selháváními, proto je známa jako kompenzovaná fáze cirhózy;
• druhá (subkompenzovaná) je charakterizována výraznějšími příznaky a snadno se vyvíjí z neošetřeného stádia jaterní cirhózy 1, je charakterizována náhradou hepatocytů pojivovou tkání a poruchami odtoku žluči (odtud většina symptomů);
• třetí (dekompenzovaná cirhóza), při které se vyvíjí portální hypertenze a hepatocelulární selhání, začíná krvácení, poškození vnitřních orgánů a mozku;
• Čtvrtý stupeň aktivity jaterní cirhózy zahrnuje nevratné poruchy, v důsledku selhání jater se může objevit jaterní kóma a ve vzorcích biopsie jater může být detekována nejen fibrózní tkáň, ale také rakovina.

Portální cirhóza je jednou z nejnebezpečnějších odrůd nemoci. Jméno dostala v důsledku poruch oběhu v portální žíle.

Tlak krevního oběhu vede k rozvoji portální hypertenze a 1/5 případů onemocnění má přesně tuto formu.

Charakteristické rysy takové cirhózy jsou její funkční nedostatečnost a portální hypertenze.

Nejedná se o jediné příznaky, které jsou spojeny s cirhózou jater, ale s jeho nejcharakterističtějšími příznaky.

Patogeneze jaterní cirhózy, kdy je onemocnění způsobeno zhoršeným krevním oběhem, je jedním z nejcharakterističtějších příkladů funkčního selhání, které vede k rozvoji onemocnění, pokud se s včasnou léčbou nesetká.

V poslední fázi, kakheticheskoy (terminální) fáze, krvácení se vyvíjí, úroveň krevních buněk klesá.

Nízký počet bílých krvinek přispívá nejen k progresi jiných onemocnění, ale také k náchylnosti k virům, bezmocnosti před jejich útokem.

Léčba a prognóza

Jistě řečeno o prognóze, je možné znát pouze všechny příznaky onemocnění a subklinický obraz u jednotlivého pacienta.

Například etiologie ne vždy umožňuje i drastická opatření (částečná nebo úplná transplantace jater).

Přítomnost nebezpečného virového agens činí takové opatření zbytečným, protože znovu ovlivňuje játra a dárcovský orgán umírá ještě rychleji než jeho vlastní.

Optimální prognóza může být provedena v počátečním, kompenzovaném stadiu, pokud pacient včas zjistil rozmazané symptomy a požádal o lékařskou pomoc.

Patogeneze cirhózy není obecným popisem s monotónním obrazem vývoje, nýbrž individuálním procesem, ve kterém je třeba vzít v úvahu všechny možnosti: hlavní provokatér, komorbidity, komplikující faktory, věk a stav pacienta.

Čím dříve je nemoc diagnostikována, tím méně se vyskytne v hepatocytech a čím je pravděpodobnější, že proces bude přerušen.

To umožňuje vyhnout se morfologickým změnám, a tak zabránit funkčním poruchám, které způsobují rychlou smrt.

Cirhóza. Etiologie. Patogeneze. Klasifikace. Klinika Léčba. 977

LIVER CIRRHOSIS je chronické progresivní onemocnění charakterizované lézemi parenchymu i orgánové isstromy s degenerací jaterních buněk, nodulární regenerací jaterní tkáně, rozvojem pojivové tkáně, difuzním přeskupením lalokovité struktury a vaskulárním systémem jater, hyperplazie retikuloendoteliálních prvků jater a sleziny a klinických symptomů. průtok krve podél intrahepatických portálních drah, biliární exkrece, tok žluči, funkční poruchy jater, příznaky hypersplenismus. Vyskytuje se poměrně často, častěji u mužů, zejména ve středním a vyšším věku.

Etiologie. Po virové hepatitidě se může rozvinout cirhóza; v důsledku podvýživy (zejména bílkovin, vitamínů) a metabolických poruch (v případě diabetes mellitus, thyrotoxikózy), chronického alkoholismu; na základě choleo-pánve s prodlouženou kompresí nebo zablokováním žlučových cest; jako výsledek toxické nebo toxicky alergické hepatitidy; v důsledku ústavní rodinné predispozice; chronická infiltrace jater s některými látkami následovaná zánětlivou reakcí (hemochromatóza, hepatocerebrální dystrofie); na pozadí chronických infekcí, příležitostně - parazitických invazí.

Přidělit. primární cirhóza jater, stejně jako cirhóza,. kde poškození jater je pouze jedním z mnoha projevů v celkovém klinickém obrazu onemocnění: u tuberkulózy, brucelózy, syfilisu, endokrinních metabolických onemocnění, některých intoxikací, kolagenóz. "Patogeneze. Okamžité poškození jaterní tkáně infekčním nebo toxickým faktorem s prodlouženým vystavením imunologickým poruchám, projevující se získáváním jaterních proteinů antigenními vlastnostmi a vývojem protilátek proti nim. Primární (cholangiolytická) žlučová cirhóza je založena na dlouhodobé intrahepatické cholestáze. V sekundární biliární cirhóze jaterních záležitostí porušení odtoku žluči přes extrahepatické žlučovody, cholangitida, produkce protilátek proti proteinům epitelových buněk žlučových cest. U všech typů cirhózy, dystrofie a nekrobiózy hepatocytů dochází k výrazné mezenchymální reakci, proliferaci pojivové tkáně, což má za následek narušení lobulární struktury jater, intrahepatického průtoku krve, lymfatického toku a toku žluči. regenerace hepatocytů.

Podle morfologických a klinických znaků se rozlišují portální, postnecrotické, žlučové (primární a sekundární), smíšené cirhózy; o činnosti procesu - aktivní, progresivní a neaktivní; podle stupně funkčního poškození - kompenzované a dekompenzované. Existují také cirhóza malých a velkých uzlin a její smíšená verze.

Příznaky, samozřejmě. Spolu se zvýšením nebo snížením velikosti jater je charakterizován jeho zahuštěním, průvodní splenomegalií (viz Hepatolienální syndrom), symptomy portální hypertenze (viz), žloutenkou (viz). Často tupá nebo bolestivá bolest v játrech, zhoršená po chybách ve stravě a fyzické práci; dyspeptické symptomy, pruritus v důsledku opožděného uvolňování a hromadění žlučových kyselin ve tkáních. Při vyšetření pacienta se objevují jaterní příznaky charakteristické pro cirhózu: vaskulární teleangiektázie (hvězdičky, pavouci) na kůži horní poloviny těla, palpace dlaní (játra dlaní), jazyk jazyka karmínové barvy, jazyk jater. Často xanthelasma, xanthomas, prsty ve formě paliček, u mužů - gynekomastie, zhoršený růst vlasů na bradě a v podpaží.

Často se zjistí anémie, leuko- a trombocytopenie, zvýšená ESR a hyperbilirubinémie, zejména u biliární cirhózy. Když žloutenka v moči detekuje urobilin, bilirubin, obsah stercobilinu ve stolici je snížen. Všimněte si hyperglobulinémie, změn proteinů, vzorků sedimentů (sublima, thymol, atd.).

Diagnóza se provádí na základě klinického obrazu, laboratorních dat. Diferenciální diagnostika s jinými chronickými hepatopatiami (chronická hepatitida, hepatóza, hemochromatóza atd.), Jakož i objasnění klinické a morfologické formy onemocnění, poskytují biopsii punkcí, echografii a jaterní vyšetření. Rentgenové vyšetření suspenzí síranu barnatého odhaluje křečové žíly jícnu, zvláště charakteristické pro portální a smíšenou cirhózu.

Postnecrotická cirhóza v důsledku rozsáhlé nekrózy hepatocytů (častěji u pacientů podstupujících těžké formy virové hepatitidy B). Játra jsou mírně zvětšená nebo zmenšená, charakteristika selhání jater je charakteristická, projevuje se slabost, snižuje se pracovní kapacita, hypoproteinemie (především hypoalbuminemie), hypofibrinogenemie, hypoprotrombinémie a příznaky hemoragické diatézy jsou v krvi časté.

Portální cirhóza se vyskytuje po virové hepatitidě v důsledku alkoholismu, podvýživy, méně často kvůli jiným příčinám; jeho zvláštností je masivní proliferace septa pojivové tkáně v játrech, obstrukce průtoku krve podél intrahepatických větví portální žíly. Symptomy jsou způsobeny portální hypertenzí (viz), brzy ascites, varicose žíly hemorrhoid plexus, jícnu a kardiální žíly žaludku, stejně jako subkutánní paraumbilical žíly, se lišit v různých směrech od pupečníku (“Medusa hlava”) nastávat. Žloutenka a laboratorní a biochemické změny se vyskytují relativně později. Nejčastější komplikace jsou hojné jícnové a žaludeční krvácení a opakované krvácení.

Biliární cirhóza se vyskytuje na základě dlouhodobého nekomplikovaného onemocnění žlučových cest a projevuje se žloutenkou, hyperbilií, rubinémií, svěděním kůže a v některých případech horečkou v důsledku zimnice. V séru se zvyšuje obsah alkalické fosfatázy a cholesterolu, často alfa (dva) a beta-globuliny.

Smíšená cirhóza se vyskytuje nejčastěji, má společné klinické a laboratorní projevy všech tří výše uvedených forem cirhózy.

Kompenzovaná cirhóza je charakterizována uspokojivým stavem pacientů a přítomností klinických, laboratorních a morfologických změn charakteristických pro cirhózu, zachování hlavních funkcí jater. Dekompenzovaná jaterní cirhóza se projevuje celkovou slabostí. žloutenka, portální hypertenze, hemoragické jevy, laboratorní změny, indikující snížení funkční schopnosti jater.

Průběh neaktivní cirhózy je pomalu progresivní (po mnoho let a desetiletí), častá období prodloužené remise jsou častá, přičemž pacienti zůstávají v uspokojivém zdravotním stavu a jsou indikátory jaterních testů, které se blíží normálu. Při aktivní cirhóze je progrese onemocnění rychlá (několik let), klinické a laboratorní projevy aktivity procesu (horečka, hyperglobulinémie, zvýšená ESR, posuny sedimentů proteinů) jsou významné.

Neregulovaný životní styl, systematické porušování stravy, zneužívání alkoholu přispívá k procesu aktivace v játrech.

Terminální období onemocnění, bez ohledu na formu cirhózy, je charakterizováno progresí příznaků funkčního selhání jater s výsledkem jaterní kómy.

Prognóza je nepříznivá s aktivní cirhózou, poněkud lepší (z hlediska naděje dožití a délky uchování pracovní kapacity) - s neaktivním, kompenzovaným. V případech sekundární biliární cirhózy je prognóza do značné míry určena příčinami obstrukce žlučovodu (nádor, kámen, atd.) A možností jejich eliminace. Prognóza pacientů s krvácením z křečových žil jícnu a žaludku v anamnéze se zhoršuje; tito pacienti žijí ne více než 1-1,5 roku a často umírají na krvácení.

Prevence. Prevence epidemické a sérové ​​hepatitidy, racionální výživa, účinný hygienický a technický dozor v průmyslových odvětvích souvisejících s hepatotropními jedy, boj proti alkoholismu. Včasná léčba chronické hepatitidy a onemocnění s cholestázou.

Léčba s aktivní dekompenzovanou cirhózou a výskyt komplikací je netrpělivá. Přiřaďte si lůžko, dietu. Se zvyšující se aktivitou jsou zobrazeny hormony procesu.

V případě akutního krvácení z křečových žil jícnu - urgentní hospitalizace v chirurgické nemocnici.

Při neaktivní cirhóze se provádí (minimálně 2krát ročně) dispenzární pozorování pacientů, dieta, pravidelná strava, omezení fyzického cvičení (zejména pro portální cirhózu). Alkohol je zakázán. Užitečné 1-2 krát ročně kurzy vitamínové terapie.

Biliární cirhóza je chronické progresivní onemocnění charakterizované lézemi parenchymu a orgánových stromů s degenerací jaterních buněk, nodulární regenerací jaterní tkáně, rozvojem pojivové tkáně, difúzním přeskupením lobulární struktury a cévním systémem jater.

Etiologie a patogeneze:

Biliární cirhóza se vyvíjí v důsledku obstrukce intrahepatických a extrahepatálních žlučových cest a jejich zánětu, což vede ke stázi žluči (cholestáze). Cholestáza je často způsobena chronickou cholangitidou, která je doprovázena deformací a obstrukcí intrahepatických a extrahepatálních žlučových cest - primární biliární cirhózy. Další příčiny také vedou k cholestáze: kompresi (s nádorem) nebo prodloužené blokování velkých (extrahepatických) kanálků žlučovým kamenem, helmintů - sekundární biliární cirhózy. Výměna a endokrinní faktory mohou také způsobit rozvoj jaterní cirhózy (thyrotoxikóza, diabetes mellitus).

V některých případech je etiologie cirhózy smíšena, onemocnění vzniká v důsledku současného vystavení těla několika faktorům. Stejné škodlivé činidlo může vést k tvorbě různých morfologických variant cirhózy a různé etiologické faktory mohou vést k podobným morfologickým změnám.

V některých případech není příčina cirhózy známa. U pacientů s touto kategorií však nemůže být vyloučena přenesená aniktrická forma virové hepatitidy.

Patogeneze onemocnění je v mnoha případech spojena s dlouhodobým přímým účinkem etiologického faktoru (viru, intoxikace) na játra a jeho zhoršeného krevního oběhu. Výchozím bodem patologického procesu je poškození hepatocytů. Úmrtí parenchymu způsobuje aktivní reakci pojivové tkáně, která má sekundární škodlivý účinek na intaktní hepatocyty a vede k tvorbě stupňovité nekrózy - příznaků přechodu chronické hepatitidy na cirhózu jater.

Zánětlivé infiltráty vyčnívající z portálových polí do centrálních částí laloku vedou k rozvoji portosinového sinusového bloku. Zánětlivý proces v jaterní cirhóze nastává s vysokou fibroplastickou aktivitou, což přispívá k tvorbě kolagenních vláken. Důsledkem těchto procesů je přerušení dodávky krve do jaterních buněk: vznikající spojovací tkáň septa spojující centrální žíly s portálními trakty obsahuje vaskulární anastomózy, kterými je krev vypouštěna z centrálních žil do systému jaterní žíly a obchází lobulární parenchymu. Kromě toho vyvíjející se vláknitá tkáň mechanicky vytlačuje venózní cévy v jaterní tkáni; Taková reorganizace cévního lůžka jater způsobuje rozvoj portální hypertenze.

Pozn.: Výše ​​uvedené procesy přispívají k rozvoji začarovaného kruhu: nekróza - zánět - neofibrillogeneze - narušené zásobování hepatocytů krví - nekróza. Při rozvoji portální hypertenze má největší význam komprese větví portálních žil s uzly regenerujících hepatocytů nebo přerostlé vláknité tkáně.

Portální hypertenze je příčinou vývoje porto - caval shunting, ascites a splenomegaly. Kromě stagnace, proliferace pojivové tkáně a hyperplazie retikulo-histo-lymfocytových prvků přispívá ke zvýšení sleziny. Portální hypertenze také vede k významnému edému střevní sliznice.

Imunologické poruchy jsou také důležité v progresi chronických onemocnění jater a rozvoji cirhózy, projevující se získáváním jaterních buněk s antigenními vlastnostmi a produkcí protilátek proti nim modifikovanými primárními účinky určitých proteinových prvků. Komplexy "AG + AT", fixující na hepatocyty, předurčují jejich další poškození v průběhu imunologických procesů.

Klinický obraz:

Na začátku onemocnění připomíná chronickou hepatitidu. Pak přichází fáze vytvořené cirhózy, která je nahrazena dystrofickou nebo konečnou fází. V počátečních stadiích onemocnění existují určité klinické rozdíly mezi jednotlivými typy onemocnění. V konečné fázi jsou tyto rozdíly vymazány. V biliární cirhóze, žloutenka je časné znamení. Portální hypertenze se vyvíjí v posledním stadiu onemocnění. Játra jsou výrazně zvětšená, hladká, bolestivá. Funkční selhání jater se vyskytuje v konečné fázi. Často jsou prsty ve tvaru paliček; barva nehtů bělavá. Pozorovaná osteoporóza, artralgie.

Klinika cirhózy také závisí na fázi onemocnění. Ve fázi nečinnosti se celkový stav nezhoršuje. Stížnosti na nestabilní obecnou slabost, snížený výkon; Nejisté jevy gastrické a intestinální dyspepsie - těžkost po jídle v epigastriu, pravá hypochondrium, ztráta chuti k jídlu, nadýmání. Objektivně: subikterní sklera, měkké patro, méně často kůže, jednotlivé „cévní hvězdičky“, mírná hyperémie dlaní. Játra jsou zvětšena, její okraj je špičatý. Často zvětšená slezina. Zvětšené žíly safeny jsou viditelné na přední stěně břicha.

Diferenciální diagnostika:

S rozšířeným obrazem nemoci není diagnóza jaterní cirhózy komplikovaná.

• jaterní cirhóza, na rozdíl od hepatitidy, je charakterizována nevratností morfologických změn v játrech, což vede k postupnému rozvoji klinického obrazu. Portální hypertenze a symptomy jaterní insuficience se spojují. Vyznačuje se pevnou konzistencí jater, ostrostí dolního okraje, trvalým a výrazným zvýšením sleziny, subictericity. V laboratorních studiích je stanoveno ostré porušení funkční kapacity jater: zvýšení aktivity LDH, snížení aktivity cholinesterázy, ostře pozitivní reakce sedimentárních vzorků. Velmi často se diferenciální diagnostika cirhózy a hepatitidy provádí na základě údajů o biopsii punkcí.

• granulomatózní léze jater - se syfilis, tuberkulózou, brucelózou - dochází na pozadí specifické léze jiných orgánů; jaterní biopsie odhaluje specifické granulomy.

• primární rakovina jater, zejména v přítomnosti splenomegalie (v důsledku vaskulární trombózy nádoru portální žíly), ascites, hepatomegálie, je často obtížné odlišit od cirhózy. Diagnóza je stanovena s ohledem na následující příznaky: krátké období onemocnění - od 4 do 6 měsíců, asymetrické zvětšení jater (hlavně pravého laloku), hustá konzistence, trombóza tumoru portálu a dolní dutá žíla, metastázy do plic, lymfatické uzliny, nadledvinky, páteř.

• Vyberte pseudoakrózu (s vymačkáním perikarditidy): vyskytuje se na pozadí rozšířené sleziny, perzistentního ascitu, hypoalbuminemie, edému Diagnostické rozdíly jsou: paradoxní puls, otoky cervikálních žil, vysoký žilní tlak, rezistence na ascites, změny na EKG (snížení napětí zubů, redukce a inverze T vlny v řadě elektrod je možná, někdy atriální fibrilace). Radiograficky - srdce normální velikosti se sníženou pulzací; na roentgenocomogramu - žádná pulzace.

• ekinokokóza jaterní nebo vícekomorová játra: pocit těžkosti v epigastrické oblasti a v pravém hypochondriu. Bolest není výrazná. Polovina pacientů má eozinofilii. Charakteristickým rysem je „výjimečná hustota“ zvětšených jater. S kolapsem nádoru - horečkou a leukocytózou. V pozdních termínech - kachexie. Onemocnění se zaměňuje za maligní nádor, dokud není diagnostikováno s echinokokovým antigenem.

Léčba:
Léčba pacientů s různými formami jaterní cirhózy ve stadiu kompenzace spočívá především v prevenci dalšího poškození jater, kalorií, plnohodnotné stravy s dostatečným obsahem bílkovin a vitamínů ve stravě, stanovení jasných 4-5 jídel denně. Alkohol je zakázán. Rovněž je třeba věnovat pozornost řádné organizaci pracovního režimu.
V období dekompenzace je léčba nutně prováděna v nemocnici. Předepisuje se dietní léčba, používají se kortikosteroidní přípravky (15–20 mg prednisolonu nebo ekvivalentní dávky triamcinolonu) a vitamíny. Kortikosteroidy jsou kontraindikovány v cirhóze jater, komplikované expanzí žil jícnu a kombinací cirhózy s peptickými vředy žaludku a dvanáctníku, refluxní ezofagitidy. Když je ascites předepsána dieta s omezením soli a pravidelným diuretickým příjmem. Aby se zabránilo krvácení z jícnu a žaludku u pacientů s portální hypertenzí, je chirurgická léčba superponována na uložení dalších portocavalních anastomóz, které snižují tlak v portálu a tím i v jícnech jícnu.
Výskyt akutního ezofageálního krvácení v jaterní cirhóze vyžaduje urgentní hospitalizaci pacienta v chirurgické nemocnici a nouzová opatření k zastavení krvácení (těsný ezofageální tamponádu přes ezofagoskop, za použití speciální tříkanálové sondy se vzduchovou náplní a stlačení žil s balónkem, hemostatickou terapií).
V neaktivní cirhóze se známkami jaterní insuficience jsou předepsány jaterní přípravky (syrepar, 23 ml intramuskulárně nebo intravenózně, 1 krát denně, anti-anemone, campolon atd.). Při aktivní cirhóze nejsou tyto léky předepisovány, protože mohou zvýšit senzibilizaci na tkáň jater a přispět k ještě větší aktivaci procesu. Dobrý účinek dává dlouhý příjem Essentiale (12 kapslí 3krát denně). Při těžkém selhání jater se léčba provádí stejně jako u jaterní kómy.
V primární biliární cirhóze se používá plnohodnotná dieta bohatá na vitamíny, zejména vitamíny A, O a K. Přípravky s kyselinou lipoovou mají určitý účinek a cholestyramin (polymer, který váže žlučové kyseliny ve střevě a zabraňuje jejich absorpci) ke snížení bolestivého svědění.
Při sekundární biliární cirhóze se provádí chirurgická léčba, aby se vyloučilo zablokování nebo stlačení běžného žlučovodu, aby se stanovil tok žluči a vymizel žloutenka.

Cirhóza jater. Klasifikace. Etiologie. Patogeneze. Klinika Léčba.

chronické progresivní difuzní polyetiologické onemocnění s poškozením hepatocytů, fibrózou a reorganizací architektury jater, vedoucí ke vzniku strukturálně abnormálních regeneračních uzlin, portální hypertenze a rozvoje selhání jater.

Toto je poslední stadium zánětlivě-nekrotických a degenerativně-nekrotických procesů v parenchymu.

4. místo ve struktuře úmrtnosti.

Klasifikace:

1. malý uzel - mikronodulární (průměr uzlů menší než 3 mm)
2. hrubý - makronodulární (více než 3 mm)
3. smíšené

Etiologie:

1. viry
2. lkogol
3. metabolické poruchy
4. prodloužené cholestázy
5. LS
6. podvýživa
7. hepatitidy

Patogeneze.

Výchozím bodem je nekróza hepatocytů nebo GI. Nekróza stimuluje regeneraci, zjizvení z pojivové tkáně, stává se stále více a dochází k poruchám krevního zásobení - portální hypertenze.

Klinika:

1. astenický
2. bolestivé
3. dyspeptické
4. cytolytické
5. imunozánětlivé
6. syndrom hypersplenismu
7. cholestatický
8. hemoragické

Formulář malého uzlu. Neexistují žádné stížnosti se zvýšením portální hypertenze, hlavními syndromy jsou žaludeční a střevní dyspepsie (ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, průjem) a astenický syndrom (slabost, zvýšená únava). Bolestivý syndrom - pocit těžkosti a bolesti v pravém hypochondriu.
Zvýšení břicha, krvácení z nosu, krvácení ze žil jícnu. Přítomnost jaterních příznaků: pavoučí žíly, palmatologický erytém. Zvětšený játra, jeho hrana je špičatá, konzistence je hustá. Ve fázi dekompenzace žloutenka, úbytek hmotnosti, hlava medúzy, edém, splenomegalie, ascites. KLA: anémie, leukopenie, trombocytopenie. BH: zvýšený bilirubin a hyperproteinemie. Pro detekci křečových žil jícnu - esophagogastroduodenoscopy. Rekteroskopiya-expanze hemoroidních žil. Ultrazvuk: hepato a splenomegalie.

Formulář SKD. Častěji virové. V popředí cytolytický syndrom a hepatocelulární insuficience se portální hypertenze připojí později. Žloutenka, horečka, astenické, dyspeptické syndromy. BH: zvýšený bilirubin, LDH, snížený cholesterol, protrombin. KLA: zvýšení ESR, posun doleva. Hypersplenis málokdy.

ŽIVOTNÍ KIRROSÓZA

Jaterní cirhóza je chronická difuzní léze charakterizovaná poruchou normální lobulární architektury jater jako výsledek fibrózy a tvorby strukturálně abnormálních regeneračních uzlin, které způsobují rozvoj funkčního selhání jater a portální hypertenze. Jaterní cirhóza je jednou z hlavních příčin smrti

4. místo ve struktuře úmrtnosti mužů nad 40 let ve Spojených státech. V posledních letech dochází k nárůstu výskytu a úmrtnosti na cirhózu na Ukrajině.

ETIOLOGIE ŽIVÉ KIRROZÓZY

Při vývoji cirhózy jater hrají nejvýznamnější roli virová hepatitida B, C, D, G. Je vyloučena možnost vzniku cirhózy u jiných infekčních onemocnění (syfilis, tuberkulóza, malárie atd.), Stejně jako parazitární invaze. Předpokládá se, že k rozvoji cirhózy jater může přispět pouze schistosomiáza. Druhým nejvíce etiologickým faktorem je alkohol. Příčiny cirhózy jater zahrnují také různé exogenní hepatotoxiny: produkci jedů, léků, mykotoxinů atd. Případy cirhózy po užití metotrexátu, jsou popsány intoxikace CC14. Důležitou příčinou cirhózy je autoimunitní hepatitida. Jaterní cirhóza se může vyvinout na pozadí žilní kongesce způsobené prodlouženým těžkým pravostranným srdečním selháním (konstrikční perikard nebo nedostatečnost trikuspidální chlopně) nebo obstrukcí průtoku krve v jaterních žilách (syndrom Budd-Chiari), stejně jako jejich menší následky (veno-okulární onemocnění). Ve vývoji jaterní cirhózy byla stanovena etiologická úloha geneticky podmíněných poruch metabolismu železa (hemochromatózy), mědi (hepatocerebrální dystrofie), deficitu α1-antitrypsinu, poruch metabolismu sacharidů (galaktosémie, glykogenózy). Současně u některých pacientů s cirhózou jater (přes 26%), a to ani při pečlivém vyšetření, není možné zjistit příčinu onemocnění (kryptogenní cirhóza).

Patogeneze jaterní cirhózy

Patogeneze jaterní cirhózy je úzce spjata s její etiologií, která klade zvláštní důraz na charakter morfologických změn v játrech. Etiologické faktory (alkohol, virová infekce, metabolické defekty atd.) Způsobují nekrózu hepatocytů. Autoimunitní reakce na jaterní lipoprotein mají zároveň určitou hodnotu. S masivní, submassive nekrózou, stejně jako šíření nekrózy od středu lobules k portálnímu traktu (most-jako porto-centrální necrosis), laloku se zhroutí pod působením intrahepatic tlaku - ztráta prostoru to parenchyma předtím obsazený. Obnova jaterní tkáně se stává nemožnou. Výsledkem je, že portální trakt a přístup centrálních žil, začíná proliferace pojivové tkáně. Přežívající hepatocyty nebo fragmenty jaterních laloků se regenerují a tvoří regenerované uzly, které spolu se zbytky konzervovaného parenchymu tvoří pseudo-segmenty. Pseudo-divize jsou oblasti parenchymu, které postrádají obvyklou radiální orientaci trabekule do centrální žíly. Ve středu pseudo-klínku, na rozdíl od normálních laloků, neodkrývají centrální žíly a na okraji periferie nevykazují portální trakt.

Ohniska regenerovaného parenchymu a přerostlých vláken pojivové tkáně stlačují krevní cévy, zejména tenkostěnné jaterní žíly, je narušena mikrocirkulace, dochází k obliteraci žilních cév. Vzrůstá intrahepatický tlak (2-5krát vyšší než norma), zpomaluje se průtok krve portální, objem krevního oběhu v játrech se snižuje o 30–70%. Současně spojovací prvky tkáně, postupně rostoucí hluboko do parenchymu, spojují portální trakt s centrální zónou laloků. Výsledkem je fragmentace jaterního laloku, portální cévy jsou spojeny s větvemi jaterní žíly a tvoří arteriovenózní anastomózy (shunty). Pro tyto anastomózy je krev z portální žíly odeslána přímo do systému jaterní žíly, obchází jaterní parenchymu, což prudce narušuje okysličování a výživu jaterních buněk a nevyhnutelně vede k výskytu nové nekrózy. Průběh cirhózy jater je tedy typem řetězové reakce: nekróza - regenerace - restrukturalizace cévního řečiště - ischemie parenchymu - nekróza.

V současné době neexistuje jediná klinická klasifikace cirhózy jater. Ukázalo se, že klasifikace navržená V. Panamerickým kongresem gastroenterologů v Havaně (1956), podle které byla rozlišena post-nekrotická, portální a biliární cirhóza, je nedokonalá. V této souvislosti bylo na Mezinárodní konferenci o normalizaci nomenklatury a klasifikaci jaterních onemocnění v Acapulcu (1974) rozhodnuto o klasifikaci cirhózy podle etiologického principu i na základě morfologických změn. Současně byla jaterní cirhóza rozdělena na mikronodulární (s průměrem uzlů do 3 mm), makronodulární (s průměrem uzlů nad 3 mm) a promíchaná. Vzhledem k tomu, že v klinické praxi je při stanovení diagnózy a předepisování léčby nutné brát v úvahu nejen etiologii, patogenezi, morfologické znaky, ale i stadium, aktivitu procesu a přítomnost komplikací, měla by klasifikace odrážet všechny tyto ukazatele: 1. Etiologie: - virová, - alkoholické, - toxické, - spojené s vrozenými metabolickými poruchami, - spojené s lézemi žlučových cest (primární a sekundární biliární cirhóza), - kryptogenní cirhóza. 2. Podle stupně aktivity procesu: - subakutní (hepatitida-cirhóza), - rychle progresivní (aktivní), - pomalu progresivní (aktivní), - pomalý, - latentní. 3. Stádium onemocnění podle stupně funkčního poškození (podle Childe-Pughových kritérií - Child-Pugh - hypoalbuminemie, snížení protrombinového indexu, hyperbilirubinemie, jaterní encefalopatie, ascites): A - kompenzovaná, B - subkompenzovaná, C - dekompenzovaná. 4. Podle morfologického obrazu: - mikronodulární, - makronodulární, - smíšený. 5. Komplikace: - krvácení z jícnu a žaludku, —hepatická insuficience (encefalopatie O, I, II, fáze III, kóma), - spontánní bakteriální ascites-peritonitida, - trombóza portální žíly, - hepatorenální syndrom, - hepatocelulární karcinom.

Morfologické příznaky aktivity jaterní cirhózy jsou obvykle přisuzovány závažnosti dystrofických a regeneračních změn v parenchymu, prevalenci buněčných infiltrátů ve stromatu, nejasnostem hranic mezi nodální regenerací a inter-nodulární pojivovou tkání. Pro kompenzované (počáteční) stadium cirhózy je charakteristická počáteční reorganizace jaterní architektury s fokálními pseudolobularními strukturami a jednotlivými regenerativními uzly, pro subkompenzovanou je hluboká reorganizace jaterní architektury s přítomností více regeneračních uzlin obklopených zralým pojivovým pletivem. U dekompenzovaného stádia cirhózy jater dochází k výraznému poklesu objemu parenchymu se ztrátou lobulární struktury a výraznou převahou fibrózy. Klinika všech forem cirhózy má řadu společných rysů. Ve většině případů onemocnění začíná postupně. Pacienti si obvykle stěžují na slabost, únavu, snížení nebo ztrátu pracovní schopnosti, časté dyspeptické projevy: ztrátu nebo nedostatek chuti k jídlu, nevolnost, méně zvracení, pocit plnosti, těžkosti nebo přetečení, zvláště po jídle, v epigastriu a v pravé hypochondriu, může se objevit mírná bolest, abdominální distenze, špatná tolerance k mastným jídlům a alkohol, průjem. Poruchy spánku, podrážděnost jsou zvláště charakteristické pro alkoholickou cirhózu. Pacienti trpí svěděním kůže, bolestí kloubů, horečkou. Tam jsou krvácení z nosu, méně často hemoroidní, snížené vidění večer ("noční slepota" - hemeralopie). Mezi další charakteristické příznaky cirhózy patří výskyt hormonálních poruch: impotence, gynekomastie u mužů, zhoršený menstruační cyklus, snížené libido u žen, stejně jako ztráta tělesné hmotnosti až po kachexii v terminálních stadiích. Kůže pacientů má šedavě špinavou barvu, může být pozorována subictericity nebo závažná žloutenka, zejména v případě virové nebo žlučové cirhózy jater. Na kůži mohou být stopy poškrábání, v těžkých případech - krvácení. Někdy se teleangiektázie objevuje na kůži (pavoučí arteriální dilatace - „pavoučí žíly“, poprvé popsaná S. Botkinem). Často dochází také k hyperémii dlaní, někdy s ikterickým nádechem („jaterní dlaň“) a ve vzácnějších případech ke změně nehtů ve formě brýlí na hodinky, mírně výrazné zhuštění distálních falangů prstů („paličky“). Jedním z nejčastějších objektivních příznaků je hepatomegalie. Ve většině případů má játra zhutněnou konzistenci, špičatou hranu, malou nebo bezbolestnou. U některých pacientů je možné prohmatat nodulární povrch (zejména v případě makronodulárních lézí jater). V terminálním stadiu onemocnění lze zaznamenat pokles velikosti jater. Slezina je rozšířena u více než poloviny pacientů. Ve vzdálených stadiích cirhózy jater se může projevit ascites a periferní edém. Vzniku ascites obvykle předchází nadýmání spojené s nadýmáním, které se vyvinulo v důsledku zhoršení absorpce plynů ve střevech v rozporu s portálovým oběhem. V procesu progrese všech etiologických typů cirhózy je pozorována následující dynamika uvedených symptomů. Kompenzovaná fáze jaterní cirhózy (skupina A podle Child-Pugha) je klinicky charakterizována výskytem astenovegetativních a dyspeptických poruch, stížností na bolest v pravém hypochondriu. Játra se zvětšují, mají nerovný povrch, jsou bolestivá při pohmatu. Je možné zvýšit aktivitu aminotransferáz, změny ukazatelů vzorků bílkovin a sedimentů a proteinových frakcí krve. Při skenování je detekována hepatomegalie a mírně zvýšená akumulace radionuklidu ve slezině. Nejspolehlivějšími diagnostickými kritérii jsou však biopsie jaterní punkce nebo laparoskopie s cílenou biopsií a následné histologické vyšetření biopsie.

Stupeň subkompenzace (Childe-Pughova skupina B) je doprovázen rychlou, klinicky výraznou progresí onemocnění. Projevy funkčních poruch jater jsou v popředí: žloutenka, mírně výrazné hemoragické projevy, gynekomastie, přechodné ascites. U většiny pacientů se zvětšují nejen játra, ale také slezina, která dosahuje značné velikosti. Biochemické krevní testy ukazují na významné snížení hladiny albuminu a prudký nárůst obsahu globulinových frakcí, thymolový test dosahuje vysokých počtů, snižuje se hladina protrombinu a cholesterolu. Někteří pacienti mají projevy hypersplenismu (anémie, leukopenie, trombocytopenie). Anémie je často hypochromní, mikrocytární povahy, spojená se zvýšenou hemolýzou červených krvinek ve slezině, nedostatkem železa. V souvislosti s porušením metabolismu kyseliny listové a vitaminu B12, jakož i inhibice erytropoetické aktivity kostní dřeně se může vyvinout mikrocytární hyperchromní anémie. Zvýšená hemolýza erytrocytů vysvětluje vysokou frekvenci (30%) tvorby pigmentových žlučových kamenů v jaterní cirhóze. Výskyt trombocytopenie u těchto pacientů je spojen se zvýšenou depozicí krevních destiček ve slezině.

Decompensated stadium cirhózy (skupina C podle Childu-Pugh) je charakterizován přítomností výrazné parenchymální a / nebo vaskulární dekompenzace. Parenchymální dekompenzace se klinicky projevuje jako hemoragický syndrom s purpurou a ekchymózou, rozvojem žloutenky, jaterní encefalopatie a kómatu. V laboratorní studii byl zjištěn pokles hladin albuminu v séru, koagulačních faktorů krve syntetizovaných v játrech, cholesterolu a cholinesterázy. Projevem cévní dekompenzace jsou závažné komplikace portální hypertenze: výrazná splenomegalie s plnohodnotným obrazem hypersplenismu (leukopenie, trombocytopenie, anémie), se zvýšeným krvácením, krvácením z jícnových a žaludečních varixů, výskytem stabilního průřezu mozku a zbytkem pacienta, který je s pacientem as krevním oběhem. přední břišní stěna, pupeční kýla.

Na základě analýzy velkého klinického materiálu uvádí A. A. Khazanov (1995) následující charakteristiku aktivity patologického procesu v jaterní cirhóze:

Subakutní cirhóza (hepatitida-cirhóza) je počáteční fází vývoje cirhózy na pozadí akutní hepatitidy.

Rychle progresivní (aktivní) cirhóza. Existují jasné klinické, biochemické a morfologické příznaky vysoké aktivity patologického procesu v játrech. Rychle se vyvíjí portální hypertenze a zhoršená funkce jater.

Pomalu progresivní (aktivní) cirhóza. Klinické příznaky aktivity nejsou jasně vyjádřeny. Význam výrazného těsnění a festonnost dolního okraje jater, zvětšená slezina. Všichni pacienti zaznamenali změnu biochemických parametrů funkčního stavu jater a zaznamenali morfologické znaky aktivity. Portální hypertenze, funkční selhání jater se vyvíjí pomalu, poměrně často s mnoha lety pozorování, je zaznamenán vývoj hepatocelulárního karcinomu.

Náhlá (indolentní) cirhóza. Klinické příznaky aktivity u většiny pacientů chybí, biochemické látky jsou pozorovány pouze v období exacerbace patologického procesu. Morfologické příznaky aktivity se mírně projevily. Portální hypertenze se vyvíjí velmi pomalu, funkční selhání jater při absenci opakovaného poškození se zpravidla nevyskytuje. Z komplikací cirhózy lze pozorovat primární rakovinu jater.

Latentní cirhóza. Pacientům chybí klinické, biochemické a morfologické znaky aktivity. Portální hypertenze a selhání jater se zpravidla nevyvíjejí. Diagnóza je prováděna na základě histologického vyšetření jaterních bioptických vzorků.

Diferenciace různých etiologických variant cirhózy je založena na komplexu klinických a epidemiologických dat a výsledků laboratorních a instrumentálních studií odrážejících projevy cytolytických, mesenchymálních zánětlivých, cholestatických syndromů a syndromů hepatocelulární insuficience a portální hypertenze.

Virová etiologie onemocnění je potvrzena identifikací specifických markerů. Jaterní cirhóza způsobená virem hepatitidy B (HBV) je tedy indikována přítomností HBV DNA, HBeAg, HBsAg, anti-HBc IgM a IgG v krvi pacientů, detekcí jaterních markerů virového původu v bioptických vzorcích jater. Byla zjištěna vyšší incidence cirhózy způsobené chronickou virovou hepatitidou C (HCV), zejména genotypem I. t Potvrzení diagnózy je indikací HCV RNA a protilátek proti HCV v séru. Jaterní cirhóza virové etiologie se vyznačuje dlouhým průběhem s různou rychlostí progrese, opakovanými exacerbacemi vznikajícími spontánně nebo pod vlivem provokujících faktorů. Pro cirhózu spojenou s HCV, charakterizovanou dlouhou latentní dobou, během které není rozpoznána, ale po nástupu klinických příznaků, dochází k rychlému postupu tohoto procesu. Virus hepatitidy D (HDV) má vysokou cirhogenitu, při které je výskyt morfologických příznaků cirhózy jater zaznamenán již v prvních 1-2 letech onemocnění. Klinický průběh je charakterizován rychlou progresí s vysokou mortalitou. V séru těchto pacientů jsou detekovány HDV RNA, protilátky proti HDV třídám M a G a HBsAg. HDAg je často stanoven ve vzorcích biopsie jater. Aktivní fáze virové cirhózy je charakterizována teplotní odpovědí, hypergamaglobulinemií, hypoalbuminemií, zvýšeným ESR, zvýšením thymolového testu, zvýšením obsahu imunoglobulinů G, M a A, senzibilizací T-lymfocytů na lidský lipoprotein a zvýšením hladin AlAT a AsAT. Zvýšení obsahu gama globulinů až na 30% a vzorek thymolu až na 8 U je typické pro mírné a výraznější posuny - pro výraznou aktivitu cirhózy jater. Pokles hladiny albuminu pod 30% a protrombinový index nižší než 50% je považován za prognostický nepříznivý znak (S.N. Sorinson, 1998). Dynamická kontrola obsahu alfa-fetoproteinu v krevním séru může mít určitou hodnotu při predikci hrozby vzniku cirhózy geneze virů.

Obr. Příznaky cirhózy jater. Palmar erythema

Alkoholická cirhóza je potvrzena indikací dlouhodobého užívání alkoholu, dříve akutní alkoholické hepatitidy. Podstatné jsou neurologické a somatické projevy alkoholismu. Alkoholická etiologie cirhózy je doložena kombinací morfologických znaků, jako je například tuková infiltrace hepatocytů, léze malé velikosti, hepatocelulární fibróza. V pozdější fázi se často vyskytuje makronodulární varianta cirhózy a ztráta tukové degenerace. Histologicky zjištěná centrolobulová depozice hyalinu Mallory, fokální infiltrace neutrofilními granulocyty kolem hepatocytů, velká obezita hepatocytů, pericelulární fibróza. Kompenzovaná fáze alkoholické cirhózy je obvykle charakterizována mírným příznakem. Játra jsou zvětšená, s hladkým povrchem, často hepatomegalie je první a jediné znamení nemoci. Ve stadiu subkompenzace se objevují příznaky podvýživy, myopatie, Dupuytrenova kontraktura, extrahepatické vaskulární příznaky, zvýšení příušních slinných žláz, vypadávání vlasů a atrofie varlat. Jak proces postupuje, jsou odhaleny výrazné symptomy portální hypertenze: křečové žíly jícnu a hemoroidní žíly, ascites. Chronický alkoholismus také určuje přítomnost takových klinických symptomů a syndromů, jako je alkoholická gastritida (ranní nevolnost a zvracení, bolest v epigastrické oblasti), alkoholická enteropatie (průjem), alkoholická neuropatie (parestézie, snížená citlivost, svalová atrofie), alkoholická myositida (bolest a slabost kosterního svalstva), alkoholická myokardiopatie, alimentární nerovnováha (červený jazyk, cheilosis), duševní poruchy. Pacienti s alkoholickou cirhózou jater odhalují anémii, dysproteinemii, zvýšené hladiny bilirubinu a mírné zvýšení aktivity aminotransferáz. Imunologické poruchy nejsou výrazné, ale v některých případech dochází k výraznému zvýšení obsahu imunoglobulinů třídy A. Ve fázi dekompenzace alkoholické cirhózy jsou pacienti vyčerpáni, těžká hepatocelulární insuficience se vyvíjí se žloutenkou, hemoragickým syndromem, horečkou, stabilním ascites. Často se vyskytují komplikace jako ascites-peritonitida, jaterní kóma, gastrointestinální krvácení atd. Zvláště rychle progredující průběh je charakteristický pro cirhózu jater, která se vyvíjí na pozadí autoimunní hepatitidy. Onemocnění je častější u mladých žen nebo během menopauzy, doprovázené přítomností autoimunitních reakcí, hypergamaglobulinemií, vysokými ukazateli aktivity cytolytického syndromu, polysystemickými lézemi, výraznými nekrotickými změnami v jaterní tkáni. Zvláštní formou cirhózy spojené s prodlouženými lézemi žlučových cest je biliární cirhóza. Existují primární a sekundární biliární cirhóza jater.

Primární biliární cirhóza (PBC) je chronické progresivní onemocnění jater, které se vyskytuje při intrahepatické cholestáze, charakterizované destrukcí intrahepatických žlučových cest, portálním zánětem a fibrózou, což přispívá k rozvoji cirhózy a selhání jater.

Ačkoliv etiologie PBC není známa, její vývojový mechanismus je spojen s autoimunitními reakcemi namířenými proti histokompatibilním antigenům (HLA) buněk duktulárního epitelu. U pacientů s PBC byla pozorována prevalence genotypů HLA-DR2, DR3 a DR8. Většinou nemocné jsou ženy ve věku nad 40 let (poměr žen k mužům je 10: 1). Morfologická studie odhalila autoimunní destrukci malých intrahepatických žlučových cest, doprovázených cholestázou, fibrózou portálního traktu, zhoršenou architekturou jater a vznikem regeneračních uzlin. PBC je charakterizována nadměrnou akumulací mědi v játrech. Počáteční stadium PBC je charakterizováno výskytem příznaků cholestázy: dochází k svědění kůže, které se stává stálým a zejména se zvyšuje v noci. V prvních fázích může být žloutenka nevýznamná nebo dokonce chybí, pacienti si stěžují na zvýšenou únavu, obecnou malátnost, bolest v pravém hypochondriu. Kůže je suchá, se stopami poškrábání, získává šedavě hnědou pigmentaci, která je spojena s hypovitaminózou A. Velikost jater je zvýšena. Autoimunitní povaha patologického procesu určuje systémovou povahu lézí v PBC, která se projevuje ve formě dermatomyositidy, autoimunitní tyreoiditidy, hyperparatyroidismu, artralgie, periferní neuropatie, renální tubulární acidózy a pankreatické hypozeze. K onemocněním PBC patří revmatoidní artritida, sklerodermie, Sjogrenův syndrom a membránová glomerulonefritida. V laboratorní studii byla zjištěna zvýšená aktivita alkalické fosfatázy a gama-glutamyltranspeptidázy v séru, hyperlipemie a hypercholesterolemie, mírně zvýšená aktivita sérových transamináz. Specifická definice antimitochondriálních protilátek. Jak proces postupuje, žloutenka se stává výraznou, často jsou pozorovány xanthomatózní plaky na kůži - žlutohnědé plaky umístěné na očních víčkách (xantelamma), stejně jako na dlaních, loktech, kolenou, hrudníku, zádech (xantomatech) spojených s lokální intradermální depozicí cholesterolu. Charakteristickým příznakem je Kaiser-Fleischnerův prstenec. Jedná se o hnědé kruhy na okraji rohovky spojené s akumulací mědi. Můžete zjistit "pavoučí žíly", "jaterní dlaně", změny prstů ve formě bubínkových tyčinek. Játra jsou vždy výrazně zvětšena, hustá, slezina je hmatná. Objevují se symptomy portální hypertenze. Charakterizované změnami v kosterním systému vyplývajícím z porušení metabolismu vápníku, bolesti zad a žeber, zvýšení epifýzy kostí, patologických zlomenin. Spolu s osteoporózou a osteomalacií je možný rozvoj proximální myopatie. V pozdních stadiích PBC se může vyvinout kyfóza. Rentgenové vyšetření odhalí destrukci, odvápnění páteře, žebra. Typická je přetrvávající hyperblirubinémie, hypercholesterolémie, zvýšené hladiny beta globulinu. Aktivita alkalické fosfatázy je 10krát vyšší než normální, zvyšují se sérové ​​žlučové kyseliny, vysoké hladiny IgM v krvi a antimitochondriální protilátky. Snižuje se obsah supresorů T-lymfocytů v krvi.

Sekundární biliární cirhóza (VBC) se vyvíjí v důsledku obstrukce žlučových cest. Současně existují 3 blokové úrovně: 1) lobar - od portálního fususu k hlavní duodenální papile (kongenitální atresie a duktální hypoplazie, cholelitiáza, nádory, striktury společného žlučovodu, primární sklerotizující cholangitida); 2) lobulární - uvnitř jater, ale mimo laloky (atresie nebo aplazie mezibuněčných kanálků, intrahepatická cholangitida); 3) kanalikulární (vrozená vada v syntéze žlučových kyselin, cholestáza léčiva; BI Shulutko, 1993). Mechanismus pro vývoj VBC je přičítán skutečnosti, že významný nárůst tlaku v potrubí a toxický účinek nadměrného obsahu bilirubinu přispívají k výskytu těžké a rozsáhlé nekrózy hepatocytů, následované masivní sklerotickou fibrózou. Samo-progresivita není pro VBTC typická a odstranění obstrukce může dokonce přispět k opačnému vývoji procesu. Klinicky se projevuje formou svědění, žloutenky, bolesti v pravém hypochondriu. V souvislosti s porušením odtoku žluče se vyvíjejí acholiya výkaly a steatorrhea a zhoršuje se absorpce vitamínů rozpustných v tucích (A, D, K). Zvětšená játra a slezina. Na rozdíl od PBC se obvykle nevyskytuje zvýšení IgM v séru. Na pozadí VBTC se častěji vyskytují abscesy jater a pylephlebitida. Důležitým příznakem VBT je neúplná obturace. S úplnou obstrukcí, cirhóza jater nemá čas se vyvíjet, protože pacient zemře v důsledku akutního selhání jater.

Decompensated stadium, bez ohledu na formu cirhózy, je charakterizován progresí příznaků funkční nedostatečnosti hepatocytů s výsledkem v játrové komatu, stejně jako vývoj těžké portální hypertenze s ascites a krvácením od varicose žil jícnu a žaludku. V závislosti na závažnosti poškození jater dochází k malému selhání jater (hepatodeprese), při kterém dochází k narušení metabolických funkcí jater, které nejsou doprovázeny encefalopatií, a velké jaterní insuficience (hepatarsia), při které dochází k výrazným změnám metabolismu jater v kombinaci s jinými patologickými změnami. rozvoje jaterní encefalopatie.

Jaterní encefalopatie je komplex potenciálně reverzibilních mentálních a neuromuskulárních poruch způsobených těžkým selháním jater. Jaterní encefalopatie u pacientů s cirhózou jater se může vyvinout v důsledku vystavení rozlišujícím faktorům, mezi které patří: gastrointestinální krvácení, infekce, včetně bakteriální peritonitidy; užívání sedativ a sedativ; příjem alkoholu; nadměrné používání živočišných bílkovin; operace pro jiné nemoci; paracentéza s odstraněním velkého množství ascitické tekutiny; vrstvení sekundární infekce.

V patogenezi jaterní encefalopatie a kómy u některých pacientů převažuje faktor portokavalního posunu krve s relativně příznivější prognózou a průběhem chronického relapsu, v jiných je faktorem závažného parenchymálního selhání jater s nepříznivou prognózou, i když cirhóza jater zahrnuje oba faktory. Jaterní encefalopatie je výsledkem vystavení endogenním neurotoxinům, které jsou normálně inaktivovány v játrech, nerovnováha aminokyselin a změny funkce neurotransmiterů a jejich receptorů. Mezi endogenními cerebrotoxickými látkami zaujímá vedoucí postavení čpavek. Při jaterní encefalopatii se významně snižuje rychlost metabolismu amoniaku a dalších toxinů v játrech. Kromě toho amoniak vstupuje do krevního oběhu anastomózami port-caval a obchází játra. Následně amoniak v neionizované formě (1–3% celkového krevního amoniaku) snadno proniká hematoencefalickou bariérou a působí toxicky na centrální nervový systém.