Výsledky jaterní cirhózy různých etiologií

Jako rukopis

Bunndina

Marina Vladimirovna

Výsledky jaterní cirhózy různých etiologií

14/28/28. - gastroenterologie

ABSTRAKT

diplomovou práci
Kandidát lékařských věd

Moskva - 2012

Práce byla provedena ve státní instituci vyššího vzdělávání vyššího odborného vzdělávání 1. Moskevská státní lékařská univerzita. Sechenov Ministerstvo zdravotnictví Ruska

Vedoucí:

Doktor medicíny, profesor Ivashkin Vladimir Trofimovich

Oficiální soupeři:

Doktor lékařských věd, profesor, vedoucí. pobočky

3 CVKG. A.A. Vishnevskogo Ministerstvo obrany Ruska,

Hlavní hepatolog ministerstva obrany Ruské federace Plyusnin Sergej Veniaminovich

MD,

Profesor, profesor gastroenterologie

HF GU MONIKI je. Mf Vladimirsky Kalinin Andrey Viktorovich

Vedoucí instituce:

SBEE HPE Ruská národní výzkumná lékařská univerzita. N.I. Pirogov Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska

Obhajoba disertační práce bude probíhat "___" ___________ 2012. na ____ hodin na zasedání disertační rady D.208.040.10 na SBI HPE První Moskevská státní lékařská univerzita. I.M. Sechenov Ministerstvo zdravotnictví Ruska (119991, Moskva, ul. Trubetskaya, d. 8, str.2).

Disertaci lze nalézt v knihovně 1. Moskevské státní lékařské univerzity. I.M. Sechenov Ministerstvo zdravotnictví Ruska na adrese: 117997, Moskva, Nakhimovsky Prospect, d.49.

Abstrakt publikován ______________ 2012

disertační rady D 208.040.10

Doktor lékařských věd, profesor Erdes Svetlana Ilinichna

OBECNÝ POPIS PRÁCE

Relevance tématu

Cirhóza jater (CP) je stále jedním z nejzávažnějších a nejsložitějších onemocnění, která léky studují. A dnes, mnoho otázek zůstává nevyřešených ohledně výsledků výzkumu v této oblasti. To je, mimo jiné, indikováno pokračující kontroverzí kolem jediného konceptu rozvoje ascitu, existencí různých možností pro prevenci rozvoje jiných komplikací v CP s různou závažností, zejména pro hepatocelulární karcinom (HCC), potíže s diagnostikou spontánní bakteriální peritonitidy (SBP) a další infekční komplikace.

Vzhledem k tomu, že jedinou účinnou metodou léčby CP je dnes transplantace jater, je nezbytné přesné posouzení závažnosti stavu a prognózy nemoci pacienta, aby bylo možné učinit rozhodnutí o jeho zařazení do čekací listiny operace, jakož i o úplném provedení nezbytných opatření. aktivity zaměřené na prodloužení životnosti pacienta CPU.

Je důležité studovat četnost možných komplikací u každého z etiologických typů CP, které mohou stanovit posloupnost opatření zaměřených na jejich prevenci, včasnou diagnózu a předepisování etiotropní léčby (předpis antivirotik, D-pennicylamin, krvácení). Tato a další terapeutická opatření zaměřená na zlepšení funkce jater v konečném důsledku vedou ke zlepšení stavu a zvýšení délky života pacientů s CP, což zase snižuje úmrtnost, a to i ve skupině pacientů čekajících na transplantaci jater. (TP).

Výše uvedené ukazuje důležitost studia příčin komplikací CP různých etiologií, jakož i podrobnou studii vlastností vývoje komplikací v této patologii.

Cílem práce je zjistit četnost a charakteristiku vývoje komplikací CP v závislosti na jeho etiologii.

Úkoly práce:

1. Určete etiologickou strukturu CP ve sledované skupině pacientů ve sledovaném období (2003-2007);
2. Studovat povahu komplikací, které se vyvíjejí u pacientů s cirhózou jater, v závislosti na etiologii CP; včetně určení vztahu mezi etiologií onemocnění a vývojem HCC a analýzou četnosti jeho výskytu ve sledovaných skupinách;
3. Porovnat příčiny smrti v CPU různých etiologií,
4. Posoudit dopad etiotropní (antivirové) terapie na výskyt komplikací, včetně HCC, a četnost úmrtí u pacientů s virovým a průvodním (alkoholickým a virovým) CPU.

Vědecká novinka výsledků

Studie zaznamenala, že ve skupině pacientů s virovou a souběžnou (alkoholickou a virovou) CPU, kteří dostávali antivirovou léčbu, navzdory absenci „virologické“ odpovědi na léčbu, dochází ke snížení závažnosti onemocnění na škále Child-Pughovy léčby, stejně tak rozvoj komplikací, zejména jaterní encefalopatie (PE) a HCC. Na základě toho je třeba konstatovat, že i při pouze „biochemické“ reakci na antivirovou léčbu, vyjádřenou výrazným snížením hladiny transamináz v séru (AsAT, AlAT), je riziko progrese CP v této kategorii pacientů významně sníženo.

Toto ustanovení má zásadní význam pro další vývoj indikací pro podávání a hodnocení účinnosti antivirové terapie u pacientů s CP.

Praktický význam

Studie identifikovala nejběžnější komplikace u CP, bylo pozorováno zvýšení četnosti vývoje HCC u CP virové a konkomitantní (alkoholické a virové) etiologie. V budoucnu to může sloužit jako podklad pro výběr komplexu léčebných opatření zaměřených na prevenci vzniku této komplikace.

Navzdory absenci virologické odpovědi byly získány údaje o pozitivním účinku (s normalizací hladiny jaterních transamináz - biochemická odezva) antivirové terapie ke snížení závažnosti onemocnění, snížení výskytu komplikací a prodloužení časového rozpětí do vývoje HCC. V praxi to nakonec vede ke zvýšení šancí pacienta na ortotopický TP.

Zjištění naznačují možnost širšího užívání antivirotik pro léčbu virové a kombinované (virové alkoholické) etiologie v praxi zdravotnických zařízení, což by mělo vést ke snížení závažnosti onemocnění, snížení rizika a četnosti komplikací a následně snížení mortality. kategorií pacientů.

Výsledky této studie jsou zařazeny do materiálů přednášek a volitelných předmětů pro studenty lékařské fakulty. Doporučuje se použít data získaná při plánování výzkumu problematiky terapie, gastroenterologie a hepatologie. Pro zlepšení výsledků antivirové terapie u pacientů s CP se zdá vhodné vytvořit standardní schémata a doporučení pro léčbu této kategorie pacientů.

Osobní účast autora při získávání vědeckých výsledků prezentovaných v disertační práci

Vědecké výsledky, shrnuté v disertační práci MV Bundina, získala samostatně na základě Propedeutické kliniky interních nemocí, gastroenterologie a hepatologie. V.H. Vasilenko a katedra interní medicíny propedeutiky lékařské fakulty. Autorka se přímo podílela na fyzickém a laboratorním a instrumentálním vyšetření pacientů s cílem posoudit charakteristiky vývoje komplikací u pacientů s cirhózou různých etiologií. Byly analyzovány výsledky klinického vyšetření pacientů s CP (celkem 458 pacientů), byl stanoven a analyzován výskyt závažných komplikací cirhózy, byl stanoven vliv antivirové terapie na závažnost, výskyt komplikací a úmrtí u těchto pacientů.

Realizace výsledků výzkumu

Výsledky této studie jsou využívány při vyšetření a léčbě pacientů s různými etiologiemi na klinice propedeutiky vnitřních onemocnění gastroenterologie a hepatologie. V.H. Vasilenko z University Clinical Hospital č. 2 z první Moskevské státní lékařské univerzity pojmenované po IM Sechenov z Ministerstva veřejného zdraví a sociálního rozvoje.

Publikace

Na téma diplomové práce byly publikovány 3 vědecké práce.

Schválení diplomové práce

Schválení diplomové práce proběhlo na zasedání klinické konference Katedry interní medicíny Propedeutiky Lékařské fakulty 1. Moskevské státní lékařské univerzity pojmenované po IM Sechenovi Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska dne 17. března 2011. Hlavní ustanovení práce byla prezentována a diskutována na konferencích: XIV ruský gastroenterologický týden (Moskva, 2008), XVI. Ruský gastroenterologický týden (Moskva, 2010), XVI. Ruská konference „Hepatologie dnes“ druhý cyklus cirhózy jater různých etiologií “) (Moskva, 2011).

Hlavní ustanovení práce byla předložena k obhajobě

1. Hlavní etiologické faktory ve vývoji jaterní cirhózy jsou alkohol, viry hepatitidy a jejich kombinace.

2. Výskyt většiny komplikací nezávisí na etiologii jaterní cirhózy, ascites je nejčastější komplikací jaterní cirhózy, bez ohledu na etiologii.

3. Výskyt hepatocelulárního karcinomu se dramaticky zvyšuje u virové a konkomitantní (alkoholické a virové) etiologie jaterní cirhózy.

4. Provádění antivirové terapie u pacientů s cirhózou viru, virové a konkomitantní (alkoholické a virové etiologie), doprovázené pouze biochemickou odpovědí na léčbu, zlepšuje klinický průběh onemocnění a také snižuje výskyt komplikací cirhózy.

Rozsah a struktura práce

Diplomová práce je prezentována na 126 stranách psaného textu a obsahuje úvod, přehled literatury, kapitolu popisující výzkumné metody a klinická pozorování, kapitolu o výsledcích vlastního výzkumu a jejich diskusi, závěry, závěry, praktická doporučení a seznam referencí, včetně 145 pramenů. včetně 32 domácích 113 zahraničních. Práce je ilustrována 20 tabulkami a 18 obrázky.

OBSAH LIKVIDACE

Materiály a výzkumné metody

Do studie bylo zařazeno 458 pacientů s cirhózou jater, kteří byli vyšetřeni a léčeni na oddělení hepatologie II. Klinické nemocnice Propedeutické kliniky interní medicíny, gastroenterologů a Hepatologie. V.H. Vasilenko První Moskevská státní lékařská univerzita. I.M. Sechenov v období 2003 až 2007 (včetně). Průměrný věk pacientů zařazených do studie byl 37,9 ± 12,1 let (24–66 let), z toho 255 mužů (55,5%) byli muži, 203 žen (45,5%) byly ženy. Zahrnutí pacientů do studie bylo provedeno během počáteční hospitalizace, pacienti s neznámou příčinou onemocnění (kryptogenní CP) byli vzati v úvahu pouze k určení obecných trendů zvýšení počtu diagnostikovaných případů CP v nemocnici. Diagnóza CP byla stanovena na základě charakteristických klinických, laboratorních a instrumentálních znaků detekovaných ultrazvukem, EGD a výpočetní tomografií. Pro stanovení etiologie jaterní cirhózy byly stanoveny markery (antigeny, protilátky) HBV, HCV pomocí nepřímého enzymatického imunoanalýzy, stanovení HCVRNA, HBVDNA, HDVRNA v séru pomocí PCR, sérových autoprotilátek, studie denního vylučování mědi, genetického výzkumu, spirální analýzy. počítačová tomografie, biopsie jater s histologickým vyšetřením bioptických vzorků.

Statistické zpracování dat bylo provedeno pomocí programu "Biostatistika", jehož cílem bylo analyzovat výsledky lékařských a biologických výzkumných metod popsaných v knize S. Glantz "Biomedical statistics" (Primer of Biostatistics, 4. vydání, SAGlantz, McGraw-Hill) 1999. Srovnání získaných dat bylo provedeno parametrickými a neparametrickými metodami. Jako parametrická metoda byla použita analýza rozptylu pomocí Studentova kritéria. Z neparametrických metod bylo použito kritérium 2, hodnotové analýzy s Mann-Whitneyovými kritérii, hodnota p 0,05 byla považována za úroveň významnosti.

Studie byla schválena etickou komisí První MGMU. I.M. Sechenov (protokol 04-06 ze dne 26. září 2006)

Výsledky výzkumu

Při studiu příčin cirhózy jater byly hlavními etiologickými faktory: alkoholický CPU - 183 (40%) pacientů, virová cirhóza způsobená infekcí viry hepatitidy B a / nebo C a / nebo D - 130 (29%), alkoholická CPU s průvodní infekcí viry hepatitidy B a / nebo C a / nebo D - 43 (9%), PBC a PSC - 43 (9%), autoimunitní cirhóza jater - 33 (7%), CPU, vyvinuté v důsledku metabolických poruch - 12 (3), 1%), jiní - pacienti s CP, vyvinutý jako výsledek sarkoidózy, hepatitidy vyvolané léky nebo steatohepatitidy - 14 (2,9%). Tudíž objem (78%) pacientů s CP byli pacienti s alkoholickým, virovým a průvodním (alkoholickým a virovým) CP - obsazení prvního, druhého a třetího místa v etiologické struktuře CP (obr. 1).

Obrázek 2. Distribuce pacientů s CP podle etiologie 2003-2007 (celkem 458 pacientů)

V průběhu studie byly sledovány některé vzorce v příčinách vývoje CP různých etiologií v průběhu pětiletého pozorovacího období (obr. 2).

2003 2004 2005 2006 2007

Obrázek 2. Celkový počet pacientů hospitalizovaných v letech 2003–2007. (celkem 458 pacientů)

Jaterní cirhóza

Zvýšený výskyt virové hepatitidy. Prevence jaterní cirhózy. Postnecrotická a biliární cirhóza. Porušení vylučovací funkce jater. Stanovení stupně morfologických změn v játrech a tendence onemocnění.

Zaslat dobrou práci do znalostní báze je jednoduchá. Použijte níže uvedený formulář.

Studenti, postgraduální studenti, mladí vědci, kteří ve své studii a práci využívají znalostní základnu, vám budou velmi vděční.

Publikováno na http://www.allbest.ru/

MINISTERSTVO ZDRAVÍ BĚLORSKÉ REPUBLIKY

GOMEL STATE MEDICAL UNIVERSITY

ODDĚLENÍ VNITŘNÍCH CHOROBÍ č. 2

Jaterní cirhóza

Připravil 408 studentských skupin

Salobuto E.A.

Gomel

Relevance tématu

Etiologie

Patogeneze

Klinický obraz

Proud

Předpověď

Diagnostika a diferenciální diagnostika

Léčba

Prevence

Klinické vyšetření pacientů s jaterní cirhózou na klinice číslo 5 v Gomelu

V současné době, vzhledem k nárůstu výskytu virové hepatitidy a neustálému nárůstu alkoholismu u nás, dochází k nárůstu počtu různých chemických toxických látek ovlivňujících produkci, stejně jako přítomnost léčivých látek, které při dlouhodobém užívání mohou způsobit rozvoj cirhózy jater.

Navíc nezvratnost cirhózy z patologicko-anatomického hlediska (jedná se o difuzní proces).

Proto při posuzování prevalence cirhózy mezi obyvatelstvem není hlavním kritériem ani ukazatele morbidity, ale úmrtnost.

Z výše uvedeného vyplývá, že je velmi důležité zabránit rozvoji jaterní cirhózy, protože úplné vyléčení této nemoci je nemožné.

Jaterní cirhóza je chronické progresivní onemocnění charakterizované poškozením jak parenchymu, tak orgánového stromatu s degenerací jaterních buněk, nodulární regenerací jaterní tkáně, rozvojem pojivové tkáně, difúzní reorganizací lalokovité struktury a vaskulárním systémem jater.

Jaterní cirhóza může být výsledkem velkého množství faktorů způsobujících poškození hepatocytů a nekróz a tento proces může být buď progresivně progresivní, nebo recidivující.

V naší zemi je vedoucí úlohou ve vývoji tohoto onemocnění virové poškození jater (zejména virové hepatitidy B), jehož výsledkem je vznik cirhózy (podle různých statistických údajů - 17 - 70% z celkového počtu pacientů s jaterní cirhózou).

Dlouhodobě byl chronický alkoholismus považován za jednu z hlavních příčin jaterní cirhózy. V poslední době bylo prokázáno, že spolu s chronickou intoxikací alkoholem ve vývoji této nemoci má velký význam především doprovodné pozadí podvýživy nebo nedostatek bílkovin a vitamínů v potravinách. Současně byl prokázán specifický účinek alkoholu na mnoho metabolických procesů probíhajících v játrech. V experimentu na zvířatech bylo prokázáno, že dlouhodobá intoxikace alkoholem navzdory dobré výživě způsobuje změny v některých enzymatických procesech a dystrofických změnách v hepatocytech.

Alimentární faktor - především nedostatek bílkovin a vitamínů (zejména B, E a kyseliny listové) - je jednou ze společných příčin cirhózy v řadě zemí s tropickým a subtropickým podnebím. V některých případech má nutriční porucha endogenní původ spojený s poruchou absorpce proteinů a vitaminů v gastrointestinálním traktu. V zemích s tropickým podnebím se cirhóza často vyskytuje na pozadí chronických parazitických a helmintických lézí jater.

Toxická cirhóza jater může nastat při opakované a dlouhodobé expozici hepatotoxickým látkám, otravě jedy. Skupina toxické alergické cirhózy také zahrnuje léze spojené s přecitlivělostí na různé léky, což vede k nekróze jaterních buněk.

Biliární cirhóza se vyvíjí v důsledku obstrukce intrahepatických a extrahepatálních žlučových cest a jejich zánětu, což vede ke stázi žluči (cholestáze). Cholestáza je často způsobena chronickou cholangitidou, doprovázenou deformací a obstrukcí intrahepatických a extrahepatálních žlučovodů (tzv. Primární biliární cirhóza), jakož i dalšími příčinami: tlakem (nádorem) nebo prodlouženým blokováním velkých (extrahepatických) kanálků žlučovým kamenem, helminty atd. (sekundární biliární cirhóza). V některých případech se u primární biliární cirhózy vyskytují defekty v sekreci žluči v důsledku zhoršené funkce hepatocytů.

Výměna a endokrinní faktory mohou také způsobit rozvoj jaterní cirhózy (thyrotoxikóza, diabetes, atd.).

V některých případech je etiologie cirhózy smíšená, onemocnění vzniká v důsledku současného působení na tělo několika faktorů. Etiologický faktor není ve všech případech určující cesty cirhózy jater. Stejné škodlivé činidlo může vést k tvorbě různých morfologických variant cirhózy a různých faktorů k podobným morfologickým změnám.

Konečně, relativně často (u 20–30% pacientů) zůstává příčina cirhózy nevysvětlitelná. V této skupině pacientů se však virová hepatitida přenesená v minulosti může vyskytovat v opotřebované anikterní formě.

Původ onemocnění je v mnoha případech spojen s dlouhodobým přímým účinkem etiologického faktoru (virus, intoxikace atd.) Na játra, oběhové poruchy v něm. Vývoj pojivové tkáně ve formě kordů a jizev, které mění normální architekturu jater, vede ke kompresi jeho cév, což narušuje normální zásobování jaterních buněk krví; hypoxie také přispívá k dalšímu porušování normálního průběhu reakcí redoxních enzymů v jaterní tkáni, zvyšuje dystrofické změny a přispívá k progresi procesu a vytváří začarovaný kruh. Produkty nekrobiotického štěpení hepatocytů přispívají k regeneračním procesům a také k rozvoji zánětlivé reakce. V progresi cirhózy virové etiologie má zjevně velký význam přetrvávání viru hepatitidy v těle pacienta.

Současně s kompresí jaterních cév uzlíky regenerujícího jaterního parenchymu a vazivových vláken se počet anastomóz mezi větvemi portální a jaterní žíly, stejně jako jaterní tepny, zvyšuje lokální intrahepatický oběh. Současně, krev těmito anastomózami jde kolem zbývajícího jaterního parenchymu, který ostře zhoršuje jeho krevní zásobení a může vést k nové ischemické nekróze, sekundárním kolapsům, tj. K progresi cirhózy.

V progresi chronických onemocnění jater a rozvoji cirhózy jsou také důležité imunitní poruchy, které se projevují získáváním antigenních vlastností některými modifikovanými proteiny hepatocytů a následným vývojem autoprotilátek proti nim. Komplexy antigen-protilátka, fixující na hepatocyty, způsobují jejich další poškození.

Klasifikace jaterní cirhózy je složitý problém. Dříve byla použita klasifikace přijatá panamerickým kongresem gastroenterologie v roce 1956, podle které byly rozlišeny portální, post-nekrotické, žlučové a smíšené cirhózy. Světová asociace pro studium onemocnění jater (Acapulco, 1974) a WHO (1978) v budoucnu doporučila použití klasifikace založené na etiologických a morfologických principech; vytvořila základ klasifikace.

A. Podle etiologie se rozlišuje cirhóza: a) v důsledku virového poškození jater; b) v důsledku podvýživy; c) v důsledku chronického alkoholismu; d) cholestatický; e) jako výsledek toxické nebo toxicky alergické hepatitidy; e) konstituční rodinná cirhóza; g) v důsledku chronické infiltrace jater určitými látkami, po které následuje zánětlivá reakce (hemochromatóza, Konovalov-Wilsonova choroba); h) rozvoj cirhózy na pozadí chronických infekcí (tuberkulóza, syfilis, brucelóza) a cirhóza jiných etiologií, včetně těch, které vyplývají z nevysvětlitelných příčin (kryptogenních).

B. Podle morfologických a částečně klinických příznaků, mikronodulární nebo malé uzlové cirhózy (v zásadě odpovídá portální cirhóze předchozích klasifikací), makronodulární nebo velké uzlinové cirhóze (do mnoha příznaků odpovídá postkrotické cirhóze), smíšené a nakonec žlučové (primární a sekundární) a) cirhóza jater.

B. Podle aktivity procesu se rozlišuje cirhóza: a) aktivní, progresivní a b) neaktivní.

D. Podle stupně funkčního poškození se rozlišuje cirhóza: a) kompenzovaná, b) dekompenzovaná.

Klinika závisí na typu cirhózy, stadiu nemoci (kompenzované nebo dekompenzované) a stupni aktivity patologického procesu v játrech.

Hlavní klinické příznaky cirhózy, které umožňují odlišení od hepatitidy a dalších lézí tohoto orgánu, jsou: 1) přítomnost rozšířené husté játra a sleziny (v daleko pokročilejších případech může být velikost jater snížena), 2) ascites a další známky portální hypertenze a 3) tzv. jaterní stigma, zejména kožní jaterní "hvězdičky" (teleangiektázie).

V různých případech cirhózy se bolest vyskytuje v játrech, v epigastrickém regionu nebo v celém břiše, má matný bolestivý charakter, zhoršuje se po jídle, zejména mastném, nadměrném pití a fyzické práci. Příčinou bolesti je obvykle zvětšení jater a natažení kapsle, výskyt ložisek nekrózy v blízkosti kapsle a reaktivní postižení těsně umístěných částí jaterní kapsle v procesu.

S jaterní cirhózou jsou dyspeptické symptomy, jako je ztráta chuti k jídlu k úplné anorexii (nejčastěji s alkoholickou cirhózou), těžkost v epigastriální oblasti po jídle, nevolnost, nadýmání a poruchy stolice (zejména průjem po požití tukových jídel), vzácné těžké nevolnosti a zvracení. zejména v důsledku zhoršené sekrece žlučových cest a současné biliární dyskineze nebo alkoholické gastroenteritidy. Silná nadýmání je někdy doprovázena bolestmi břišní distenze, obvykle krátkodobými záchvaty. Časté stížnosti pacientů s cirhózou jater jsou snížení schopnosti pracovat, celková slabost, únava a nespavost.

Jaterní cirhóza, zejména postnecrotická a žlučová, je často doprovázena subfebrilní tělesnou teplotou. Horečka je ve většině případů špatný, méně vlnový typ. Někteří autoři považují horečku za projev progresivní hepatocytární nekrózy a aktivity procesu, z tohoto pohledu lze zvýšení tělesné teploty považovat za nepříznivý symptom. Zvýšení teploty může být také důsledkem vzestupné cholangitidy (se sekundární biliární cirhózou).

Ztráta hmotnosti je charakteristická zejména u pacientů s cirhózou jater s těžkou portální hypertenzí a dosahuje velmi vysokého stupně v daleko pokročilém stadiu onemocnění. Vzhled těchto pacientů je typický: vyzařovaný obličej se šedou subikterní pletí, s jasnými rty a jazykem, erytémem zygomatické oblasti, tenkými končetinami a zvětšeným břichem (v důsledku ascitu a zvětšených jater a sleziny), s rozšířenými žilkami anterolaterální plochy hrudníku a břišní stěny a otoky nohou. Deplece je spojena s poruchami trávení a absorpcí v gastrointestinálním traktu, což je porušením syntézy proteinů v postižených játrech.

Žloutenka v postnecrotické a portální cirhóze může být projevem hepatocelulární insuficience spojené s dystrofickými procesy a nekrózou jaterních buněk. Za prvé, žloutenka je detekována na skle očí, měkké patra a nižší povrch jazyka. Pak jsou malované dlaně, chodidla a konečně celá kůže. Žloutenka se obvykle vyskytuje s neúplným odbarvením stolice a přítomností žluči v obsahu dvanáctníku, často doprovázeným svěděním kůže, které může být v jeho nepřítomnosti. V těchto případech může vyšetření odhalit více stop poškrábání na kůži končetin, břicha, dolní části zad, v podpaží a mezi prsty; škrábance mohou být infikované a hnisavé.

S cirhózou jater, vyplývající z masivní nekrózy jaterního parenchymu, při exacerbaci onemocnění získává žloutenka zvláštní prognostickou hodnotu: je významná, pokud proces destrukce jaterních buněk převyšuje jejich schopnost regenerace a slouží jako indikátor špatné prognózy. S portální cirhózou, žloutenka není časný příznak a je obvykle mírný. V biliární cirhóze má žloutenka mechanické vlastnosti, s bledou, ale ne zcela vybledlou výkalem a tmavou močí. Obvykle je výraznější než u jiných forem cirhózy a její intenzita je dána stupněm obstrukce žlučových cest. S dlouhým průběhem nemoci, v důsledku akumulace bilirubinu v kůži a jeho přechodu do biliverdinu, získává kůže pacienta nazelenalý odstín. V některých případech, s biliární cirhózou, může být pozorován hnědavý odstín kůže, a to díky hromadění melaninu v něm. V této formě cirhózy je žloutenka doprovázena bolestivým svěděním, které se v některých případech jeví velmi brzy a může existovat u pacientů s primární biliární cirhózou jako jediným znakem nemoci po celé měsíce a dokonce roky.

Při vyšetření pacienta je ve většině případů možné identifikovat jaterní příznaky, z nichž některé jsou tak charakteristické, že jejich nepřítomnost interferuje s diagnózou onemocnění. Patří mezi ně:

a) vaskulární "hvězdy" ("pavouci") - kožní arteriovenózní anastomózy, pozorované u převážné většiny pacientů s cirhózou a v některých případech se objevují několik let před příznaky tohoto onemocnění. Jsou to angiomy mírně stoupající nad povrchem kůže, ze kterých jsou malé cévní větvičky rozvětvené paprsky. Jejich velikost se pohybuje od špičky hlavy k průměru 0,5 - 1 cm. Když tlak prstem nebo sklem na cévní "hvězdičce" vybledne v důsledku průtoku krve, když se tlak zastaví, dojde k rychlému naplnění teleangiektázie, která vychází ze středu ven. Nejběžnější cévní "hvězdy" jsou umístěny na kůži horní části trupu; na krku, obličeji, ramenou, rukou a zádech, méně často na sliznicích nosu, úst a krku; velmi zřídka se nacházejí na spodní polovině těla. Vaskulární "hvězdy" umístěné v nosní sliznici jsou často zdrojem krvácení z nosu (téměř 5/5 případů vzniklých z této nemoci). Někdy jsou u těhotných žen pozorovány kožní hvězdy, velmi zřídka se u dokonale zdravých lidí nachází jedna nebo dvě hvězdy. Předpokládá se, že výskyt pavoučích žil je vysvětlen zvýšeným množstvím estrogenů cirkulujících v krvi, které nejsou zničeny správnou rychlostí v postižených játrech;

b) erytém dlaní (jaterní dlaně) - difúzně jasně červené difuzní palmy dlaní nebo ohraničené oblastmi tenerů a hypothenarum dlaní a špiček prstů; dlaně jsou obvykle teplé. Na chodidlech je tento erytém méně častý. Předpokládá se, že příčinou erytému je několik arteriovenózních zkratů, které se vyvíjejí v kůži s jaterní cirhózou;

c) červené lesklé rty, ústní sliznice, červená játra, lakovaný, malinový jazyk zjištěný u mnoha pacientů s jaterní cirhózou;

d) příznaky hormonálních poruch. U mužů se vyskytují gynekomastie a další ženské sexuální charakteristiky, které jsou způsobeny porušením metabolismu estrogenů v důsledku onemocnění jater a jejich nadměrných hladin v krvi. Na pozadí dlouhodobé cirhózy se často vyvíjí impotence a testikulární atrofie. U žen jsou často pozorovány nepravidelnosti menstruace (amenorea) a porucha fertility. Menorrhagie je méně často pozorována, ale mohou být způsobeny ne tak hormonálními poruchami, jako je hemoragická diatéza, která je charakteristická pro cirhózu jater. Někdy může pacient s jaterní cirhózou vypadat infantilní, zejména pokud onemocnění vzniklo v dětství nebo v raném dětství;

e) xanthomatózní plaky na kůži: na pacientech s cirhózou jaterních jater jsou pozorovány nažloutlé plaky, nejčastěji se vyskytující na očních víčkách (xanthelasma), někdy na dlaních, stejně jako na hrudníku, zádech, kolenou (xanthomy). Jejich vzhled je spojen se zvýšenými hladinami lipidů a cholesterolu v krvi a lokálním intradermálním ukládáním cholesterolu. Xanthomatóza není striktně specifickým symptomem, je také pozorována u jiných onemocnění, která zahrnují porušení metabolismu cholesterolu.

U většiny pacientů se zavedenou jaterní cirhózou se vyskytují rozšířené játra. Může být stejnoměrný nebo s převažujícím nárůstem pouze v pravém nebo levém laloku. Játra jsou obvykle hustá, bezbolestná nebo slabě bolestivá, s hladkým, méně obyčejným povrchem, s ostrým a tvrdým okrajem. Ve finálním stádiu cirhózy ve většině případů, játra jsou redukována ve velikosti a často to nemůže být palpated.

U většiny pacientů je pozorováno současné zvětšení sleziny (hepatolienální syndrom). Je to velmi důležitý znak potvrzující tuto diagnózu a často umožňuje rozlišit cirhózu od chronické hepatitidy a jiných onemocnění jater. Velikost sleziny může být různá: od mírného nárůstu až po obrovské, když zabírá celou levou polovinu břicha. Zvětšená slezina je často doprovázena zvýšením její aktivity („hypersplenismus“) v důsledku zvýšení funkce retikuloendoteliálního systému a projevené anémie, leukopenie a trombocytopenie v důsledku inhibice hematopoézy kostní dřeně. V menší míře než v jiných formách onemocnění je pozorována zvětšená slezina v biliární cirhóze.

Portální hypertenze ve větším či menším rozsahu může být pozorována v různých formách cirhózy jater, ale je zvláště charakteristická pro portální cirhózu. Vznik tohoto syndromu je způsoben organickým porušením intrahepatického oběhu v důsledku obstrukce venózního odtoku regeneračními uzly a tvorbou septa pojivové tkáně s desolací většiny sinusoidů. Z těchto důvodů se vytváří překážka pro odtok krve z jater, přičemž portálový tlak se výrazně zvyšuje - až 400 - 600 mm vody. Čl. (obvykle nepřesahuje 120-150 mm vody.). Porušení portálního krevního oběhu může být dlouhodobě kompenzováno vývojem anastomóz. Mezi nejdůležitější přírodní portocaval anastomózy patří:

a) hemoroidní venózní plexus, skrze který dochází ke komunikaci mezi horními mezenterickými žilami a hemoroidními žilami proudícími do spodní duté žíly. Když portální hypertenze vyvíjí křečové žíly hemoroidního plexu; ruptura nebo traumatické poškození křečových uzlin je často příčinou krvácení z konečníku; b) v zóně pažeráku jícnu a žaludku - objížďka z portální žíly přes koronární žílu žaludku do plexu jícnu a polopárové žíly do horní duté žíly. U těžké portální hypertenze vznikají v dolní části jícnu významné křečové uzliny, jejichž poškození může být příčinou hojného krvácení z jícnu a jícnu ve formě krvavého zvracení. Křečové žíly jícnu mohou být stanoveny rentgenovým vyšetřením jícnu a žaludku s použitím kontrastu (suspenze síranu barnatého), stejně jako esophagogastroskopie; c) v soustavě paraumbilických žil, které anastomózují žíly břišní stěny, které přenášejí krev do horních a dolních dutých žil. S portální hypertenzí, rozšířené žíly kolem pupku (až 1 cm v průměru nebo více), se liší v různých směrech, tvoří zvláštní obraz volal hlavu medúzy - caput Medusae.

Křečové žíly jícnu (a kardiální sekce žaludku), hemoroidní žíly a caput Medusae tedy představují triádu charakteristickou pro portální hypertenzi. Čtvrtým, nejcharakterističtějším znakem portální hypertenze je ascites. Někdy ascites může být první manifestace portální cirhózy, ačkoli častěji to se objeví v těžké fázi nemoci. V jiných případech cirhózy se může vyskytnout i ascites, ale pouze v pozdním stádiu onemocnění (nejčastěji pozorované při smíšené cirhóze). Hlavní význam pro rozvoj ascites je portální hypertenze. Kromě toho je důležitá hypoalbuminemie, charakteristická pro cirhózu, vedoucí ke snížení onkotického tlaku v plazmě, jakož i sekundární hyperaldosteronismus.

Hemoragický syndrom se vyskytuje přibližně u poloviny pacientů s jaterní cirhózou. Masivní krvácení z rozšířených žil jícnu a žaludku, stejně jako hemoroidy, je způsobeno zvýšeným tlakem v těchto žilách, řídnutím jejich stěn nebo jejich poraněním. Jsou charakteristické pro portální cirhózu. Opakované nosní krvácení může být jedním z počátečních příznaků cirhózy. Opakované krvácení z nosu, krvácení z dělohy, kožní krvácení jsou způsobeny poruchami krvácení v důsledku zhoršené účasti jater na vývoji některých faktorů srážení. Objevují se v těžké dekompenzaci cirhózy. V poslední době je pozornost věnována hemodynamickým poruchám charakteristickým pro toto onemocnění. S cirhózou jater, vysokým srdečním výdejem, zvýšený pulzní tlak je známý. Hemodynamické poruchy oběhového systému se podobají poruchám těhotenství, jak bylo naznačeno v důsledku zvýšených hladin estrogenu v krvi a případně některých vazoaktivních látek, v menší míře než normální metabolismus v postižených játrech.

Laboratorní krevní testy obvykle odhalí anémii, leukopenii, trombocytopenii a zvýšenou ESR. Po krvácení je pozorována zejména závažná hypochromní anémie. Anemie s mírnou makrocytózou může být také důsledkem hypersplenismu. Ve vzácných případech se megaloblastická anémie vyvíjí v důsledku nedostatku vitaminu B12.

V malém uzlu (portální) a velké uzlině (post-nekrotické) cirhóze dosahuje hladina sérového bilirubinu významného stupně pouze v posledním stadiu onemocnění. Koncentrace konjugované frakce bilirubinu v krvi se obvykle zvyšuje, a to nejen se zvýšenou, ale také s normální koncentrací celkového bilirubinu. V důsledku porušení bilirubinové sloučeniny v jaterních buňkách kyselinou glukuronovou, stejně jako zvýšená intracelulární hemolýza, se zvyšuje obsah volného bilirubinu v krevním séru. Zvláště vysoký stupeň hyperbilirubinemie může být pozorován při biliární cirhóze, při které hladina bilirubinu může dosáhnout 255 - 340 μmol / l (15 - 20 mg%), což je způsobeno především vázaným bilirubinem.

V moči urobilin se nachází ve velkých množstvích, s těžkou žloutenkou - a bilirubinem. Množství stercobilinu ve stolici klesá.

Zhoršení exkreční funkce jater je indikováno zpožděním v bromsulfaleinu nebo vaufuverdinu v krvi, když je podáván intravenózně, jakož i opožděným uvolňováním těchto látek ze žluči.

Porážka jaterních buněk se projevuje změnami v proteinových ukazatelích: poklesem koncentrace sérového albuminu a hyperglobulinémie, což vede ke snížení poměru albumin-globulin. Koncentrace y-globulinů je zvláště zvýšena, což je spojeno s buněčnou proliferací retikulohistiocytického systému a vývojem autoimunitních procesů. Během remise jsou všechny tyto změny méně výrazné. V biliární cirhóze se celkový obsah bílkovin v krvi nemění, ale obsah y-a (3-globulinů, stejně jako lipidů a cholesterolu v krvi se často zvyšuje, zejména v sekundární biliární cirhóze. Dysproteinémie, která se vyskytuje v jaterní cirhóze, zejména pokles sérového albuminu, zhoršuje stabilitu krevních koloidů, což umožňuje široce používat různé tzv. flokulační (sedimentární) testy v diagnostice jaterních lézí, což jsou vzorky s chloridem rtuťnatým (Takat –Ara, Grinstead a Gross) s qing sulfátem CA, kadmium, jod, thymol a zlatokoloidní. Široce používané (zejména thymolové) vzorky jsou užitečné, ale ne pro diagnózu cirhózy, protože jsou pozorovány při jiných onemocněních s dysproteinemií a při sledování dynamiky procesu. Během exacerbace cirhózy klesá aktivita sérové ​​cholinesterázy, zvyšuje se aktivita aminotransferázy v séru a při biliární cirhóze je zaznamenán vysoký obsah alkalické fosfatázy v séru.

Projevem abnormální funkce jater v cirhóze je snížení sérového protrombinu a fibrinogenu, jehož syntéza se provádí jaterními buňkami; aktivita plazmatického antitrombinu se obvykle zvyšuje, jeho celková koagulační aktivita klesá. Změny těchto ukazatelů krevní koagulace a antikoagulačních systémů odrážejí tendenci k hemoragické diatéze charakteristické pro jaterní cirhózu.

V diagnosticky obtížných případech se používá laparoskopie a perkutánní biopsie jater. Tyto instrumentální metody umožňují detekovat charakteristické morfologické znaky každé z variant cirhózy. Skenování jater vám umožní určit jeho velikost, stav absorpční funkce jater, stejně jako určit souběžné zvětšení sleziny. Pro diagnózu cirhózy, echography je široce použitý, také dovolit stanovit velikost jater a sleziny, jejich struktura.

Metoda rentgenové studie odhaluje křečové žíly jícnu. U tenkých lidí s meteorismem, někdy během fluoroskopie, můžete vidět stín zvětšených jater a sleziny.

Ačkoli s různými morfologickými variantami cirhózy, všechny uvedené symptomy mohou být více či méně výrazné, nicméně v „čistých“ případech převažují některé z těchto příznaků. Při mikronodulární cirhóze se projevují známky selhání jater pouze v pozdním období onemocnění. Pro makronudulární (postnecrotickou) cirhózu je charakteristická relativně časná známka selhání jater. Nejvýraznější slabinou, často pozorovanými jevy hemoragické diatézy, jsou významné změny stanoveny biochemickým vyšetřením krevního séra (hypoprotrombinemie, hypofibrinogenemie atd.). Játra obvykle nejsou ostře zvětšena ani zmenšena. Pro biliární cirhózu je nejtypičtějším příznakem v uspokojivém celkovém stavu pacienta chronická žloutenka s těžkým svěděním, často s vysokou tělesnou teplotou, někdy doprovázenou zimnicí. Zvyšuje se obsah alkalické fosfatázy v krvi, cholesterolu. Na rozdíl od jiných variant cirhózy jater, méně významné splenomegálie, syndrom portální hypertenze, cévní "hvězdy" jsou méně časté. Všechny tyto změny, pokud se vyvíjejí, jsou pouze v pozdní fázi onemocnění.

Cirhóza jater má obvykle tendenci postupovat. V některých případech se však postup onemocnění vyskytuje rychle a několik let vede pacienta k smrti - aktivní progresivní proces. Často je charakterizován střídavými obdobími exacerbace (s vyšší závažností morfologických a biochemických změn) a obdobími remise, kdy je pacientova pohoda a mnoho klinických a laboratorních parametrů významně zlepšeno. V ostatních případech dochází také ke zpožděnému průběhu onemocnění (desetiletí) s mírnými příznaky aktivity - neaktivní cirhóza. Úlevy mohou být velmi dlouhé roky, období exacerbace nemoci nejsou jasně diferencované nebo se vyskytují jen zřídka (po závažném porušení stravy, na pozadí závažných infekčních onemocnění apod.).

Tam jsou také cirhóza decompensated a kompenzoval. V případě kompenzované jaterní cirhózy mohou být stížnosti nepřítomné nebo se mohou vyskytnout s menšími příznaky a mohou být zjištěny při náhodném vyšetření na základě zvětšených jater a sleziny, přítomnosti jaterních „příznaků“. Změny laboratorních parametrů jsou také menší:

existuje hypergamaglobulinémie, mírné snížení absorpčních a vylučovacích funkcí jater, zvýšená ESR.

Dekompenzace cirhózy je charakterizována prudkým poklesem pracovní kapacity, celkovou slabostí, nespavostí, zvýšenými dyspeptickými symptomy, úbytkem hmotnosti, mírnou horečkou a výskytem jaterního dechu z úst. Žloutenka se objevuje nebo zvyšuje, kůže může být nejen žloutlá, ale také pigmentovaná v důsledku zvýšeného množství melaninu. K spontánnímu krvácení do kůže a nosu dochází. Existuje tendence snižovat krevní tlak. Ascites je rychle se vyvíjející, předcházený výrazným nadýmáním. Játra jsou častěji nebo mírně zvětšena, s hustým okrajem, nebo ostře vrásčitá a nehmatná. Slezina se zvětšila. Laboratorní údaje naznačují snížení funkce jater: zvýšení hladiny bilirubinu v krevním séru, snížení hladiny albuminu, počet y-, p-globulinů významně vzrůstá, aktivita aminotransferáz se zvyšuje a hladiny cholesterolu se snižují. Protrombinový čas je pomalý. V moči se stanoví bilirubin a zvýšené množství urobilinu.

Nejčastějšími komplikacemi cirhózy jsou silné krvácení z křečových žil srdečního segmentu jícnu a žaludku, hemoroidní krvácení (s cirhózou vyskytující se s portální hypertenzí). Gastrointestinální krvácení ve formě krvavého zvracení a meleny je důsledkem ruptury křečových žil v dolní třetině jícnu a kardiální části žaludku. Přímou příčinou krvácení z křečů je fyzický stres nebo lokální poškození sliznice (například hrubé jídlo). Předisponujte k krvácivým trofickým změnám ve stěně dilatačních cév a sliznici jícnu, vysokému tlaku v žilách a refluxní ezofagitidě spojené s křečovými žilami jícnu.

Možná, že vývoj rakoviny jater (rakovina-cirhóza), frekvence výskytu, který podle některých údajů, je téměř 20%, stejně jako žaludeční vředy, které často doprovázejí cirhóza jater.

Terminální období nemoci, bez ohledu na formu cirhózy, je charakterizováno progresí příznaků funkční nedostatečnosti jaterních buněk s výsledkem v jaterní komatu. Gastrointestinální krvácení a jaterní kóma jsou dvě nejčastější bezprostřední příčiny úmrtí u pacientů s cirhózou jater.

Ve všech případech jaterní cirhózy je prognóza velmi závažná a je určena stupněm morfologických změn v játrech, progresí onemocnění do progrese a absencí účinných metod pro její léčbu. Průměrná délka života pacientů - 3-6 let, ve vzácných případech - do 10 let a více. Eliminace příčin přispívajících k progresi onemocnění a výskyt dekompenzace, jako je nedodržování stravy, konzumace alkoholu, vyléčení souvisejících onemocnění trávicího traktu, atd., Nepochybně zlepšuje prognózu a zvyšuje délku života pacienta. S cirhózou vyskytující se s těžkou portální hypertenzí, nepochybně, chirurgická léčba je pozitivní - impozantní portocaval anastomózy, aby se vytvořily další cesty pro průtok krve z portální žíly do vena cava systému a zabránit masivnímu ezofageálnímu a gastrointestinálnímu krvácení - běžná příčina předčasné smrti pacientů. Prognóza biliární cirhózy jater je výhodnější ve srovnání s jinými variantami cirhózy, délka života pacientů od prvních projevů onemocnění dosahuje 6 - 10 let nebo více. Smrt se obvykle vyskytuje při selhání jater, často doprovázeném krvácením. V případech sekundární biliární cirhózy závisí prognóza do značné míry na důvodech blokování žluťového proroka a možnostech jejich odstranění.

Diagnostika a diferenciální diagnostika

hepatitida vylučující jaterní cirhózu

Diagnóza se provádí na základě charakteristického klinického obrazu onemocnění. Potvrzují se především biopsií punkcí jater, údaji z echografie, skenováním, počítačovou tomografií, angiografií a dalšími výzkumnými metodami.

Jaterní cirhóza se odlišuje od chronické hepatitidy, jaterní dystrofie, jejích fokálních lézí u chronických infekcí, primárních nebo sekundárních (metastatických) nádorových lézí, sekundárního poškození jater u syndromu Kiari, lézí jaterních jater (primárně z jaterní echinokokózy), městnavých jater, fibrózy jater, aleukemická forma leukémie.

S mastnou degenerací (mastná hepatóza) se obvykle zvětšují játra, ale její okraj není tak ostrý jako u cirhózy. Obvykle není pozorována zvětšená slezina. S nádorem v játrech, tam je relativně rychlý nárůst symptomů (několik měsíců, 1-1,5 roky), žloutenka získává většinou mechanické rysy; játra jsou postupně zvětšována, často hrbolatá, se zubatým okrajem, slezina není zvětšena. V případech, kdy se rakovina jater vyskytuje na pozadí cirhózy (cirhóza rakoviny), je diagnóza obtížnější. Rozhodující význam v diferenciální diagnostice mají laparoskopie a biopsie punkcí, skenování, echografie, počítačová tomografie.

Léčba pacientů s různými formami jaterní cirhózy ve fázi kompenzace spočívá především v prevenci dalšího poškození jater, kalorií, plnohodnotné stravy s dostatečným obsahem bílkovin a vitamínů ve stravě, stanovení jasných 4-5 jídel denně. Alkohol je zakázán. Je také nutné věnovat pozornost řádné organizaci práce a odpočinku.

V období dekompenzace je léčba nutně prováděna v nemocnici. Předepisuje se dietní terapie, používají se kortikosteroidní přípravky (15 - 20 mg / den prednisolonu nebo ekvivalentní dávky triamcinolonu), vitamíny. Kortikosteroidy jsou kontraindikovány v cirhóze jater, komplikované expanzí žil jícnu a kombinací cirhózy s peptickými vředy žaludku a dvanáctníku, refluxní ezofagitidy. Když je ascites předepsána dieta s omezením soli a pravidelným diuretickým příjmem. Aby se zabránilo krvácení z jícnu a žaludku u pacientů s portální hypertenzí, je chirurgická léčba široce prováděna - zavedení dalších portocavalních anastomóz, které snižují tlak v portálu a tím i v jícnech jícnu.

Výskyt akutního krvácení z jícnu v případě cirhózy jater vyžaduje urgentní hospitalizaci pacienta v chirurgické nemocnici a nouzová opatření k zastavení krvácení (těsný ezofageální tamponádu přes ezofagoskop, použití speciální tříkanálové sondy Sengstaken-Blackmore s plnicím vzduchem a stlačení žil hemostatickou balónovou terapií).

V neaktivní cirhóze se známkami selhání jater jsou předepsány přípravky jater (syrepar, 2–3 ml intramuskulárně nebo intravenózně, 1 krát denně, antianemin, campolon atd.). Při aktivní cirhóze nejsou tyto léky předepisovány, protože mohou zvýšit senzibilizaci na tkáň jater a přispět k ještě větší aktivaci procesu. Dobrý účinek dává dlouhý příjem Essentiale (1-2 kapsle 3x denně). Při těžkém selhání jater se léčba provádí stejně jako u jaterní kómy.

V primární biliární cirhóze se používá plnohodnotná dieta bohatá na vitamíny, zejména vitamíny A, E, PP a K. Přípravky kyseliny lipoové poskytují určitý účinek, cholestyramin (polymer, který váže žlučové kyseliny ve střevě a zabraňuje jejich absorpci) ke snížení bolestivého svědění svědění.

Při sekundární biliární cirhóze se provádí chirurgická léčba, aby se vyloučilo zablokování nebo stlačení běžného žlučovodu, aby se stanovil tok žluči a vymizel žloutenka.

Úspěch prevence cirhózy jater je do značné míry determinován úspěchem preventivních opatření proti epidemické a sérové ​​hepatitidě, vyloučením možnosti toxických účinků na tělo hepatotoxických léků používaných v některých podnicích, včasnou identifikací příznaků drogové hepatitidy a eliminací odpovídající drogy, stejně jako účinnosti boje proti alkoholismu.

Pro prevenci exacerbace jaterní cirhózy a za účelem snížení četnosti a závažnosti různých komplikací onemocnění by pacienti s jaterní cirhózou měli být na dispenzárním účtu u okresního terapeuta nebo gastroenterologa se systematickým vyšetřením (2-3x ročně) a včasným (podle indikací) vhodným lékařským lékařem. - preventivní opatření, zaměstnávání pacienta.

Klinické vyšetření pacientů s jaterní cirhózou na klinice číslo 5 v Gomelu pro rok 2002