Biliární dyskineze - symptomy a léčba

Dyskineze žlučových cest je onemocnění, při kterém je narušena motilita žlučníku a žlučovody nefungují, což způsobuje stagnaci žluči nebo její nadměrnou sekreci.

Tato porucha se vyskytuje hlavně u žen. Pacienti s biliární dyskinezí trpí zpravidla mladým věkem (20-40 let), štíhlou postavou. Některé ženy mají výrazný vztah mezi exacerbací stížností a obdobím menstruačního cyklu (exacerbace se vyskytuje 1-4 dny před nástupem menstruace) a onemocnění může být také zhoršeno během menopauzy.

Vzhledem k tomu, že toto onemocnění způsobuje změny ve vlastnostech žluči, je zhoršena absorpce určitých důležitých látek a vitaminů rozpustných v tucích. Rizikem jsou ženy s onemocněním souvisejícím se sexuální sférou, stejně jako lidé, kteří jsou často vystaveni stresu.

Existují dvě hlavní formy dyskineze žlučníku:

• Hypertonický (hyperkinetický) - tón ​​žlučníku se zvyšuje;
• Hypotonický - nízký tón žlučníku.

Příčiny

Proč dochází k biliární dyskinezi a co je to? Primární příčiny biliární dyskineze jsou:

1. Dlouhodobé, systematické porušování stravy (nepravidelný příjem potravy, přejídání, zvyk uspokojení jíst před spaním, zneužívání koření. Mastné potraviny).
2. Poruchy neurohumorálních regulačních mechanismů žlučových cest.
3. Sedavý životní styl, vrozená nedostatečně vyvinutá svalová hmota.
4. Neurocirkulační dystonie, neuróza, stres.

Sekundární příčiny biliární dyskineze:

1. Dříve přenesená akutní virová hepatitida.
2. Helminty, infekce (giardiasis).
3. Když je krk nebo tělo žlučníku ohnuté (organické příčiny).
4. U cholelitiázy, cholecystitidy, gastritidy, gastroduodenitidy, peptického vředu, enteritidy.
5. Chronický zánět břišní dutiny (chronický zánět vaječníků, pyelonefritida, kolitida, apendicitida atd.).
6. Hormonální poruchy (menopauza, menstruační poruchy, nedostatečnost endokrinní žlázy: hypotyreóza, nedostatek estrogenů atd.).

Nejčastěji je biliární dyskineze symptomem pozadí, nikoli individuálním příznakem. Indikuje přítomnost kamenů v žlučníku, výskyt pankreatitidy nebo jiné odchylky ve funkci žlučníku. Také onemocnění se může vyvinout v důsledku použití některých potravin: sladkých, alkoholických, mastných a smažených potravin. Silný psychologický nebo emocionální stres může způsobit nástup dyskineze.

Klasifikace

Existují 2 typy dyskineze:

1. Dyskineze hypokinetického typu: žlučník je otinichny (uvolněný), je špatně redukován, protahován, má mnohem větší objem, takže je zde stagnace žluči a porušení jejího chemického složení, které je plné tvorby žlučových kamenů. Tento typ dyskineze je mnohem běžnější.
2. Hyperkinetická dyskinéza: žlučník je v neustálém tónu a prudce reaguje na potravu vstupující do duodenálního lumen s ostrými řezy, vyhazující část žluči pod velkým tlakem.

V závislosti na tom, jaký typ biliární dyskineze a žlučového traktu jste zjistili, se příznaky onemocnění a způsoby léčby budou lišit.

Příznaky biliární dyskineze

Vzhledem k příznakům dyskinézy stojí za zmínku, že závisí na formě onemocnění.

Obvykle se vyskytují smíšené varianty JVP:

• bolest a těžkost na pravé straně,
• zácpa nebo střídání s průjmem,
• porucha chuti k jídlu,
• bolest v palpaci břicha a pravé strany,
• kolísání tělesné hmotnosti,
• řinčení, hořkost v ústech,
• obecné porušení státu.

Příznaky hypotonické dyskineze zahrnují:

• bolestivé bolesti vznikající v pravém hypochondriu;
• těžkost žaludku;
• neustálý pocit nevolnosti;
• zvracení.

Pro hypotonickou formu nemoci je charakterizován takový soubor symptomů: t

• bolest ostré povahy, občas se vyskytující v pravém hypochondriu, s dopadem bolesti na zádech, krku a čelisti. Takové bolesti zpravidla trvají asi půl hodiny, většinou po jídle;
• neustálý pocit nevolnosti;
• zvracení žlučem;
• snížená chuť k jídlu;
• celková slabost těla, bolest hlavy.

Je důležité vědět, že nemoc se projevuje nejen gastroenterologickým klinickým obrazem, ale také ovlivňuje celkový stav pacientů. Přibližně každá druhá významná diagnóza biliární dyskineze se zpočátku týká dermatologa, a to kvůli symptomům dermatitidy. Tyto kožní příznaky naznačují problémy s trávicím traktem. V tomto případě se pacienti obávají pravidelného svědění kůže, doprovázeného suchostí a odlupováním kůže. Mohou nastat bubliny s obsahem vody.

Diagnostika biliární dyskineze

Jako laboratorní a přístrojové metody předepsané:

• analýza krve a moči
• analýza výkalů na lambliích a koprogramu,
• testy jaterních funkcí, biochemie krve,
• ultrazvuk jater a žlučníku s choleretickou snídaní,
• fibrogastroduodenoskopie (polykání "tlapka"),
• pokud je to nutné, provádí se žaludeční a střevní snímání s odběrem žluči ve fázích.

Ultrazvuk je však hlavní metodou diagnostiky JVP. Pomocí ultrazvuku můžete vyhodnotit anatomické vlastnosti žlučníku a jeho cesty, zkontrolovat kameny a zjistit zánět. Někdy proveďte zátěžový test umožňující definovat typ dyskineze.

Léčba biliární dyskineze

Při diagnóze biliární dyskineze by měla být léčba komplexní, včetně normalizace stravovacích návyků a povahy, rehabilitace ložisek infekce, desenzibilizace, antiparazitární a antihelmintické terapie, odstranění střevní dysbiózy a hypovitaminózy, odstranění symptomů dysfunkce.

• Léčba hyperkinetických forem dyskineze. Hyperkinetické formy dyskineze vyžadují omezení ve stravě mechanických a chemických potravinových podnětů a tuků. Použitá tabulka číslo 5, obohacená o produkty obsahující hořečnaté soli. Pro zmírnění křeče hladkých svalů se používají nitráty, myotropní antispasmodika (no-shpa, papaverin, mebeverin, hymecromon), anticholinergika (gastrocepin) a nifedipin (corinfar), které snižují svěrač Oddi v dávce 10-20 mg 3krát denně.
• Léčba hypokinetických forem dyskineze. Strava by měla být aplikována v rámci tabulky č. 5, v hypokinetických dyskineziích by mělo být jídlo obohaceno o ovoce, zeleninu, potraviny obsahující rostlinné vlákniny a hořčíkové soli (jedlé otruby, pohankové kaše, tvaroh, zelí, jablka, mrkev, maso, dogrose decoction). Vyprázdnění žlučníku také přispívá k rostlinnému oleji, zakysané smetaně, smetaně, vajíčkům. Je nutné přizpůsobit normální fungování střev, které reflexivně stimuluje kontrakci žlučníku. Také je přiřazen k cholekinetice (xylitol, síran hořečnatý, sorbitol).

U pacientů s dyskinezí žlučových cest je prokázáno, že pozorují gastroenterologa a neurologa a roční zdravotní kurzy v balneologických sanatoriích.

Fyzioterapie

V hypotonicko-hypokinetické variantě jsou účinnější diadynamické proudy, faradizace, sinusové modulované proudy, nízko-impulzní proudy, ultrazvuk s nízkou intenzitou, perličkové a uhličité lázně.

V případě hypertonických hyperkinetická-dyskineze formy jsou vhodné pro pacienty inductothermy (elektroda disku je umístěna nad horním pravém kvadrantu), UHF, mikrovlnná terapie (UHF), vysoká intenzita ultrazvuku, elektroforéza novokain, aplikace nebo ozokerit vosk, galvanické, jehličnany, radonu a sirovodík lázeň.

Dieta pro dyskinezi

Jakákoli rada, jak léčit biliární dyskinezi, bude zbytečná, pokud nebudete dodržovat určitá pravidla ve stravě, která přispívá k normalizaci stavu žlučových cest.

Správná výživa pomůže vytvořit příznivé podmínky pro normální fungování gastrointestinálního traktu a normalizovat fungování žlučových cest:

• všechno silně slané, kyselé, hořké a kořeněné je zakázáno;
• koření a koření jsou omezené, smažené je zakázáno;
• dramaticky omezen ve stravě tuku, nahrazovat jej maximálním rostlinným olejem;
• ukládá přísný zákaz potenciálně škodlivých a dráždivých potravin (štěpky, ořechy, sody, rychlé občerstvení, solené ryby);
• všechny potraviny jsou podávány nejprve v teplé a polotekuté formě, zejména při bolestivých útocích;
• Všechny potraviny jsou vařené, dušené nebo dušené, pečené ve fólii.

Ukázkové menu pro den:

1. Snídaně: vařené vejce, mléčná kaše, čaj s cukrem, sendvič s máslem a sýrem.
2. Druhá snídaně: ovoce.
3. Oběd: každá vegetariánská polévka, pečená ryba s bramborovou kaší, zeleninový salát (například zelí), dušené ovoce.
4. Snack: sklenice mléka, jogurtu, ryazhenky nebo kefíru, pár marshmallows nebo marmelades.
5. Večeře: dušené karbanátky s těstovinami, sladkým čajem.
6. Před spaním: sklenka kefíru nebo pití jogurtu.

Doporučený častý příjem (až šestkrát denně), malé porce jídla. Poslední příjem by měl být před spaním, aby nedošlo ke stagnaci žluči.

Léčba dětí s biliární dyskinezí

U dětí s biliární dyskinezí je léčba prováděna až do úplného vyloučení stagnace žluči a známek odvodnění žluče. Pro silnou bolest je žádoucí léčit dítě v nemocnici po dobu 10–14 dnů a poté v místním sanatoriu.

Včasná diagnóza dysfunkce žlučových cest a řádná léčba dětí, v závislosti na typu zjištěných porušení, zabraňuje tvorbě dalších zánětlivých onemocnění žlučníku, jater, slinivky břišní a zabraňuje vzniku žlučových kamenů v žlučníku a ledvinách.

Prevence

K patologii se nevyvinula tato pravidla:

• celodenní spánek nejméně 8 hodin;
• ležet nejpozději do 11 hodin;
• alternativní duševní a tělesná práce;
• chůze na čerstvém vzduchu;
• jíst plně: jíst více rostlinných potravin, obilovin, vařených živočišných produktů, méně
• smažené maso nebo ryby;
• eliminovat traumatické situace.

Sekundární profylaxe (tj. Po výskytu biliární dyskinézy) je její nejčasnější detekcí, například při pravidelných preventivních prohlídkách. Biliární dyskineze nesnižuje délku života, ale ovlivňuje její kvalitu.

Biliární dyskineze - symptomy a léčba, příčiny, dieta, prognóza a prevence

Co je biliární dyskineze

Žlučník obsahuje žluč, kterou játra vylučují, a pak se žluč vstřikuje do tenkého střeva, kde se štěpí tuky, které byly požity s jídlem. Žluč vstupuje do střeva ze žlučníku přes společný žlučovod.

Pokud žlučník nevyjde z žlučníku, nebo nemůže projít společným žlučovodem, vrátí se zpět do žlučníku, v důsledku čehož se vyvíjí biliární dyskineze.

Dyskineze se může objevit v každém věku. Existují také statistiky, že JVP u mladých lidí je charakterizován nadměrnou sekrecí žluči a ve zralém věku je pozorována její nedostatečnost pro trávení. Léčba tohoto onemocnění má pozitivní prognózy, pokud pacient navštíví lékaře při prvních příznacích.

Příčiny biliární dyskineze

Biliární dyskineze je tvořena zčásti vinou samotného člověka nebo z důvodů mimo jeho kontrolu.

Podvýživa od dětství

• nedostatek teplých jídel;
• suché potraviny;
• nedostatek zeleniny a ovoce;
• "Hladová" strava pro hubnutí;
• dlouhé přestávky (v dětství - porušení každodenního života a stravování);
• jednorázové přejídání;
• Tučné a smažené potraviny s horkými omáčkami;
• okurky;
• rychlé občerstvení;
• sycené nápoje.

Stres

Prodloužené stresové situace a utrpěná duševní trauma mohou způsobit funkční poruchy žlučových cest. Vyskytují se na pozadí cévní dystonie.

Nedostatek pohybu

Každý pohyb stimuluje svalové kontrakce žlučového systému. Absence tohoto mechanismu vede ke stagnaci žluči. Takový příklad vidíme v případech dlouhodobého pobytu v posteli s vážnými nemocemi.

Nemoci

Přenesená virová hepatitida, infekce Giardia, červy způsobuje povinnou deregulaci.

Hormonální selhání

Význam hormonálního systému je indikován zvýšením výskytu žen v menopauze.

Příznaky biliární dyskineze

Při hyperkinéze žlučových cest a hypertenze Oddiho svěrače (nadměrné vylučování žluči) jsou příznaky následující:

Bolest v pravém hypochondriu po fyzickém a emocionálním stresu, jíst mastné, kořeněné, uzené jídlo.

Hypokinézu žlučových cest a hypotenzi Oddiho svěrače v GIBP lze odlišit následujícími příznaky:

• tupá bolest v hypochondriu po jídle;
• pocit prasknutí v pravém hypochondriu;
• rozrušená stolička.

Existují také běžné příznaky biliární dyskineze bez ohledu na formu onemocnění:

• žlučová kolika;
• zvětšená játra;
• žloutnutí;
• bolest při palpaci v žlučníku;
• výkaly a změna barvy moči;
• rozrušená stolička;
• nadýmání;
• sucho v ústech;
• špatný dech;
• chronická únava.

Léčba biliární dyskineze

Kteří lékaři odkazují na biliární dyskinezi:

Léčba drogami

V případě dyskineze hyperkinetického typu jsou předepisovány sedativní přípravky hypokinetického typu - stimulační léky (Eleutherococcus a Pantocrinum). Pro stimulaci sekrece žluči do dvanáctníku se předepisuje cholekinetika, například sulfát berberinu (5-10 ml 3krát denně před jídlem). Se stejným účelem lze použít alkoholickou tinkturu z listů dřišťálu, odvar z tansy nebo roztoku sorbitolu.

Kromě cholekinetiky se choleretika používají ke zmírnění toku žluči do střev a ke zvýšení jeho sekrece v játrech (allohol, cholenyme a hologon). Dobrým účinkem je použití minerální vody po dobu 1 hodiny před jídlem, stejně jako fyzikální terapie. V případě hyperkinetického typu biliární dyskineze omezují tuky a potravinové stimuly.

Antispasmodika jsou široce používána: noshpa, papaverin atd. Cholinolytika se také používají, například gastrotsepin. Pro snížení svalového tonusu svěrače Oddi nifedipinu se jmenuje 10-20 mg 3krát denně. Doporučujeme také minerální vody s nízkou mineralizací. Elektroforéza s novokainem, antispasmodiky a síranem hořečnatým má dobrý účinek. Použití cholagogue se nedoporučuje.

Další postupy

• akupunktura;
• diadynamická terapie;
• akupresura;
• hirudoterapie (léčba pijavice).

Chirurgická léčba

Při neúspěšné dlouhodobé konzervativní terapii je indikována chirurgická léčba. Operace by měla zajistit volný tok žluči do dvanáctníku; nejvhodnější metoda by měla být považována za zavedení choledocho-duodenoanastomózy. Pokud to není možné, měli byste použít choledochotomii s ponornou drenáží.

Lidové léky pro léčbu biliární dyskineze

Dieta pro biliární dyskinezi

Proces fungování žlučníku je zcela závislý na typu a množství konzumovaných potravinářských výrobků. Proto je třeba naplánovat dietní menu z produktů, které přispívají k řádnému fungování žlučníku.

Doporučené produkty

• med, cukr a cukrovinky bez čokolády;
• čaje: pravidelné a bylinné;
• otruby nebo žitný chléb;
• vegetariánské polévky a boršč;
• vařené libové maso, přednostně drůbež;
• ovoce a zelenina v jakékoliv formě;
• kuřecí vejce (ale ne více než jeden žloutek denně, neexistují žádná omezení na bílkoviny);
• rostlinné oleje a tuky;
• mléčné výrobky bez tuku;
• ovocné a zeleninové šťávy;
• bobule sladkých odrůd;
• kaše a těstoviny.

Zakázané výrobky

• všechny druhy uzenin;
• silný čaj, káva a kakao;
• dezerty, které obsahují rafinované tuky;
• česnek, cibule, ředkvičky, houby;
• Smažené potraviny;
• krátké pečivo, listové těsto a pečené těsto, čerstvý chléb vyrobený z prvotřídní mouky;
• čokoládové výrobky;
• pikantní koření a omáčky;
• minerální voda s plynem a sycenými nápoji;
• vývar z masa, ryb, drůbeže;
• alkoholické nápoje všeho druhu;
• fazole, fazole a jiné luštěniny;
• tukové masné výrobky (tuk, červené maso, játra, srdce, ledviny);
• uzené výrobky.

Základní pravidla výživy

Správná výživa je jedním z nejúčinnějších způsobů, jak zlepšit stav žlučníku a žlučových cest. Díky konzumovanému jídlu lze snadno vylučovat žluči. Musíte jíst malé porce (asi 150 gramů), ale často (4-6 krát denně). Dieta pro biliární dyskinezi má zlomkovou povahu přijetí potravy.

Mezi jídly by měl být stejný časový interval. Nevkládejte žaludek před spaním, lépe vypijte sklenku kefíru nebo čaje. Často je díky pouhému udržování stravy možné zcela normalizovat stav žlučových cest. Nezapomeňte, že cholesterol vede ke stáze žluči v močovém měchýři, což zase vede k tvorbě kamenů.

Proto je nutné připravit jídlo z produktů, které neobsahují vysokou koncentraci cholesterolu. Mělo by se také pamatovat na vodní bilanci těla. Je nutné vypít nejméně dva litry kapaliny denně, které mohou být ve formě vody, čaje, šťávy, čerstvé šťávy, mléka atd. Preferovány by měly být nápoje nesycené oxidem uhličitým, s výhodou bez cukru.

Biliární dyskineze u dětí

Pro diagnostiku biliární dyskineze u dětí se ultrazvuk žlučníku provádí nalačno a po požití choleretické snídaně, duodenální intubace, méně často cholecystografie, hepatobiliární scintigrafie.

Příčiny biliární dyskineze u dětí

Příčinou funkčních onemocnění jsou především poruchy regulace orgánu, v němž jsou funkce narušeny, změny v regulaci nervové soustavy jsou způsobeny především výskytem stresových a psycho-emočních faktorů a jsou způsobeny organickými poruchami centrálního nervového systému nebo poruchami autonomního systému. To způsobuje rozvoj autonomní dysfunkce.

Organické DZHVP také vznikají v důsledku zhoršeného vývoje vnitřních orgánů, s patologickým vývojem žlučníku, stejně jako vylučovacích kanálků. JVP často doprovází nemoci jiných orgánů trávicího systému.

Psycho-emocionální poruchy, neurózy, potravinové alergie, porucha výživy, hypodynamie, parazitóza, kouření, alkohol a mnoho dalšího mohou vést k rozvoji tohoto onemocnění.

Příznaky biliární dyskineze u dětí

Děti s tímto onemocněním si stěžují na bolest na pravé straně, ne občas se šíří do pravé lopatky. Existuje také řada příznaků, které děti pravidelně obtěžují. Tyto příznaky dyskinézy jsou způsobeny podvýživou, životním stylem, každodenní rutinou, nervovou situací, stresem, duševní nebo fyzickou námahou atd.

Onemocnění se projevuje abdominální bolestí hlavně v pravém hypochondriu. Bolest při otravování nebo křeče je doprovázena dyspeptickými poruchami:

• nevolnost;
• zvracení;
• hořkost v ústech;
• nesnášenlivost tukových potravin;
• nestabilní židle.

Charakteristickým rysem je spojení bolesti s neuro-mentálním a fyzickým přetížením.

Léčba biliární dyskineze u dětí

Základem produktivní léčby dětí s biliární dyskinezí je dietní strava s omezením používání mastných, smažených, kořeněných, slaných, sladkostí, sody. Doporučená frakční výživa (5-6x denně), obohacená o stravu s vysokým obsahem vlákniny, vitamínů A, B, C, bifidobakterií a laktobacilů, rafinovaných rostlinných olejů. Regulace motorického režimu dítěte, vytvoření příznivého emocionálního zázemí. Ve všech případech je třeba věnovat pozornost léčbě základního onemocnění.

Děti s hyperkinetickým hypertenzním typem dyskineze žlučových cest jsou předepsanými sedativy (bylinné přípravky, novopassit, persin), antispasmodika ke zmírnění bolestivých záchvatů (papaverin, ale shpa). Základem pro léčbu hypertonicko-gykinetické dyskineze žlučových cest u dětí je choleretická a cholestermická spasmodika (flamin, allohol, cholenzim).

Psychoterapie, akupunktura, fyzioterapie (parafínové koupele, diatermie, indukční terapie, elektroforéza s antispasmodiky) a masáže cervikálního límce se osvědčily v léčbě biliární dyskineze u dětí.

V hypotonicko-hypokinetické dyskinéze žlučových cest u dětí jsou předepsány stimulační postupy:

• terapeutické cvičení;
• hydroterapie;
• masáže

Používají se choleretické léky s cholinokinetickým účinkem:

Použité rostlinné infuze:

Jsou prováděny terapeutické choleretické tubusy. Používají se metody fyzioterapie;

• galvanizace;
• elektroforéza síranu hořečnatého;
• Bernardovy proudy.

Typy biliární dyskineze

Přiřaďte hlavní ukazatele žlučového traktu - svalový tonus a sfinkter a kinezii (odtok žluči v průběhu). Na základě těchto dvou ukazatelů existuje několik možností pro JVP:

• hypotonický (se sníženým tónem svěrače);
• hypertenzní (se zvýšeným tónem);
• hypokinetické (se zpomalením a letargií odtoku žluči);
• hyperkinetika (s aktivací odtoku, náhlé vyhození porcí).

V praxi lékaři používají dvojitou klasifikaci, pro pacienty jsou dostatečné znalosti o hypotonických a hypertenzních typech a navíc se rozlišuje smíšený typ. Projevy různých typů onemocnění se významně liší.

Diagnostika biliární dyskineze

Cennou diagnostickou metodou pro tuto patologii jsou ultrazvukové studie. Ultrazvuk umožňuje identifikovat povahu motorických poruch žlučníku, diagnostikovat anomálie žlučových cest (inflexe, torze atd.). Právě tyto strukturní rysy žlučových cest nebo žlučníku jsou velmi často příčinou dyskinézie.

Doporučuje se držet dítě zlomkové duodenální ozvučení. Změny indexů v různých částech žluči závisí na typu dyskinézy. Ve většině případů mikroskopie žluči odhaluje porušení koloidní rovnováhy žluči (zvýšení počtu krystalů cholesterolu, bilirubinátu vápenatého). Velmi často se u dětí vyskytují paraziti v žluči - vegetativní formy lamblia, vajíčka opistarchis, larvy Stroingyloides stercoralis atd. Radiografické studie žlučového systému u dětí jsou vzácné a pouze podle přísných indikací.

Diferenciální diagnostika

Dyskineze žlučových cest v diagnóze musí být odlišena od:

• cholecystitis;
• duodenitis;
• pankreatitida (hypotonická dyskineze);
• peptické vředové onemocnění (hypertonická dyskinéza);
• adnexitis.

Hyperkinetická forma dyskineze žlučníku musí být také odlišena od:

• atak anginy pectoris;
• infarkt myokardu (abdominální forma);
• intestinální obstrukce;
• jaterní kolika.

Prevence a prognóza biliární dyskineze

Primární biliární dyskineze mají příznivou prognózu, nicméně je třeba poznamenat, že dlouhotrvající stáze žlučníku v žlučníku během hypokinetické dyskineze přispívá k rozvoji zánětu, jakož i žlučových diskinií a tvorbě kamenů. Průběh, vývoj komplikací a prognóza u pacientů se sekundární dyskinezí závisí na průběhu základního onemocnění.

Otázky a odpovědi na téma "Dyskineze žlučových cest"

Otázka: Dobrý den! Byl jsem diagnostikován s DZHVP a chronickou gastritidou (podle výsledků ultrazvuku a EGD). Bolí to neustále na levé straně (bolest na chvíli ustupuje a znovu se objevuje. Průběh De-nolu, Omeprazolu, Itopridu byl zkrácen, Hofitol, Festal a Nosh-pa nebyly jmenovány lépe. Můžete mi říct, jaké vyšetřování můžete udělat?

Odpověď: Stačí ultrazvuk a FGD. Léčba musí být doprovázena přísnou dietou.

Otázka: Dobrý den. Řekni mi, může mít JVP nějaký vliv na váhu? Mám na mysli poměr tělesné hmotnosti k výšce. Bojím se o svou tělesnou hmotnost, nebo spíše o nedostatek hmoty. Příznaky žádné abnormality. Někdy je bolest v hypochondriu narušena, když jíme mastný. V dětství byl s Botkinem nemocný.

Odpověď: Dobrý den. Při jakémkoli typu biliární dyskineze je narušeno trávení, zhoršuje se absorpce živin a trpí metabolismus tuků. Navíc, s nedostatkem žluči, chuť k jídlu klesá. S prodlouženým průběhem nemoci začnou pacienti pomalu zhubnout.

Otázka: Dobrý den, mám 31 let. Byl jsem diagnostikován s dysplazií dvanáctníku a žlučových cest před 7 lety, pak jsem podstoupil léčbu a stále se neobtěžoval. Teď bolest začala znovu a silněji v solárním plexu, někdy doprovázená bolestí v játrech a chycením celého žaludku, stále se to děje se silnými křečemi, které zaplňují ústa nějakým druhem tekutiny. Piju léky, které jsem v té době předepisoval, to znamená mezim, ollohol, pil jsem vývar na měsíčku a odvar z kukuřičného hedvábí, befungin nepomáhá. Řekněte mi, co to je a jak s ním zacházet.

Odpověď: Dobrý den, musíte udělat ultrazvuk břicha a FGD s H.pylori testem, s výsledky konzultace s gastroenterologem. Duspatalin můžete užívat 1 tobolku 2x denně.

Otázka: Dobrý den! Dítě má 4 roky. Pochybná biliární dyskineze. Byl proveden ultrazvuk: žlučník po zkušební snídani 6,1 cm * 1,4 cm. V = 5,3 cm3. Stěny jsou tenké 0,1 cm. Forma je prostá, obsah je heterogenní. Neexistují žádné kameny. Kontraktilní funkce je 65%. Žlučník po 40 min. po zkušební snídani 4,8 * 0,8, V = 1,9 cm3. Uzi na lačný žaludek ne, nerozuměl lékaři. Je možné určit diagnózu nebo ne? Na recepci ještě nebyly.

Odpověď: Dobrý den. Ultrazvuk s choleretickou snídaní se provádí nalačno, pak se podává snídaně a ultrazvuk se pozoruje po 15-30-45-60 minutách. Lékaři klinik se omezují na výzkum nalačno a po 30 nebo 45 minutách.

Otázka: Dobrý den! Je mi 23 let, po vyšetření (ultrazvuk, polykání zkumavky, snímání žlučníku) diagnostikována gastroduodenitida, pankreatitida, biliární dyskineze. Nevolnost, zvláště ráno, špatná chuť k jídlu, slabost. Pomozte prosím, jaká léčba bude nejúčinnější?

Odpověď: Dobrý den. Není možné a nemožné podat žádná doporučení, která byla odebrána pacientovi a vyšetření. Vaše příznaky nejsou specifické, mohou se vyskytnout téměř při všech onemocněních trávicího systému. Všechno by mělo být projednáno se svým lékařem.

Biliární dyskineze, symptomy a léčebný režim u dospělých

Biliární dyskineze je onemocnění gastrointestinálního traktu, které je charakterizováno zhoršenou pohyblivostí žlučníku a funkcemi jeho svěračů, zejména svěrače Oddiho. V důsledku těchto poruch jsou detekovány problémy s dodáváním žluči do dvanáctníku: její množství může být příliš malé, ne dostatečné k tomu, aby strávilo potravu, nebo více, než je nutné, což negativně ovlivňuje celý gastrointestinální trakt.

Podle statistik nejvíce postihuje ženy žlučovou dyskinezi. Některé statistiky ukazují, že ženy jsou 10krát náchylnější k této nemoci než muži. Navíc se může objevit dyskinéza v každém věku. Existují také statistiky, že JVP u mladých lidí je charakterizován nadměrnou sekrecí žluči a ve zralém věku je pozorována její nedostatečnost pro trávení. Léčba tohoto onemocnění má pozitivní prognózy, pokud pacient navštíví lékaře při prvních příznacích.

Co to je?

Biliární dyskineze je funkční porucha tónu a motility žlučníku, žlučovodů a jejich sfinkterů, které se projevují jako porušení toku žluči do dvanáctníku, doprovázené výskytem bolesti v pravém hypochondriu. Současně chybí organické změny těchto orgánů.

Klasifikace

Určení formy dyskineze závisí také na tom, jak dochází ke kontrakci žlučníku:

V závislosti na příčině vývoje dané patologie ji mohou lékaři rozdělit do dvou typů:

Příčiny

Když už mluvíme o příčinách dyskineze, je třeba mít na paměti, že onemocnění je primární a sekundární. V závislosti na tom se také změní příčiny dyskineze.

Primární forma dyskineze může být způsobena následujícími důvody:

• nekonzistence v práci parasympatického a sympatického rozdělení nervového systému, v důsledku čehož močový měchýř a svěrač Oddi ztrácejí svůj tón;
• stres (akutní, chronický), rozvoj psychosomatických patologií;
• selhání jater, které produkovalo žluč s modifikovaným chemickým složením;
• nezdravá strava (přejídání, jíst příliš mnoho tukových jídel, předčasná snídaně, obědy a večeře);
• porušení produkce střevních hormonů zodpovědných za kontraktilitu žlučníku;
• nesystémové stravování, jíst příliš tučné potraviny, přejídání, nedostatečné mletí potravin, jíst ve spěchu atd.;
• alergie, v důsledku čehož je neuromuskulární aparát žlučníku v podrážděném stavu a neposkytuje normální orgánové kontrakce;
• podváha, sedavý způsob života, svalová dystrofie.

Příčiny sekundární dyskineze mohou zahrnovat následující:

• historie chronických onemocnění břišních orgánů - cysty vaječníků, pyelonefritidy, adnexitidy atd.;
• dříve přenesená duodenitida, peptický vřed, gastritida, atrofie sliznice gastrointestinálního traktu;
• napadení červem;
• žlučové kameny, hepatitida, cholangitida, cholecystitis;
• vrozené anomálie žlučových cest a žlučníku;
• endokrinní poruchy, hormonální skoky;
• zánětlivá onemocnění gastrointestinálního traktu způsobená patogenními bakteriemi, například salmonelou.

Existují zdokumentované případy diagnostiky biliární dyskinézy na pozadí sedavého životního stylu, nadváhy (2-3 stupně obezity), nadměrné fyzické námahy (zejména pokud hmotnost neustále roste) a po psycho-emocionálních poruchách.

Příznaky biliární dyskineze

Klinický obraz popsané patologie je poměrně výrazný, takže pro odborníky není diagnóza obtížná. Hlavní symptomy biliární dyskineze u dospělých jsou:

1. Dyspeptický syndrom je charakterizován nevolností, hořkostí a sucho v ústech, řinčením s hořkou chutí, nadýmáním, nestabilní stolicí s převahou zácpy nebo průjmem, mastnou stolicí. Tyto symptomy jsou způsobeny poruchami zažívacích procesů spojených s nedostatečným nebo nadměrným tokem žluči do střevního lumen.
2. Syndrom bolesti Výskyt bolesti v důsledku chyb ve stravě nebo stresových situacích. V případě hyperkinetické formy dysfunkce, pacient trpí bolestmi spastické povahy v pravé polovině břicha pod žebry, zasahující do levé poloviny hrudníku, v lopatkách nebo přijímající pásový opar. V hypokinetické formě bolesti jsou charakterizovány jako prodlužování, tahání, s ozářením nebo bez něj, které se zvyšují nebo mizí se změnou polohy těla. Bolesti mohou zmizet a opakovat se nezávisle s různou frekvencí - od několika útoků denně až po vzácné epizody během měsíce.
3. Asteno-vegetativní syndrom je charakterizován slabostí, zvýšenou únavou, pocitem konstantní slabosti, ospalostí nebo nespavostí, zvýšeným stupněm úzkosti a dalšími příznaky.
4. Cholestatický syndrom se vyskytuje vzácně v hypokinetické variantě dyskinézy, když žluč, který je stále produkován normálně, nevstoupí do střeva ve správném množství, ale hromadí se v žlučníku, což vede k zežloutnutí kůže a skléry, svědění kůže, tmavého moči a lehkých výkalů, rozšíření jater.
5. Symptomy neurózy jsou záchvaty paniky, fobie (strachy), obsedantní myšlenky, obsedantní akce, agrese, hněv, slznost, citlivost, atd.

Pokud pacient trpí projevy hypotonické dyskineze, pak je tento stav charakterizován tupou a bolestivou bolestí, která také projevuje pocit distenze v pravém hypochondriu. Taková bolest se neustále obává pacienta, zatímco jeho chuť k jídlu je znatelně snížena, člověk často onemocní a je zde řinčení. Zvýšení tělesné teploty není pozorováno, klinický krevní test také neindikuje přítomnost abnormalit.

Pokud mluvíme o hypertenzní dyskinéze, bolest rozlišuje paroxyzmální charakter. Zároveň je bolest velmi akutní, ale trvá krátkou dobu. Bolest může způsobit pravé rameno nebo lopatku. Zvláště často se takové útoky vyskytují po konzumaci tukových potravin, silném napětí, fyzickém i emocionálním. Velmi často se u pacientů s hypertenzní dyskinezí projevuje hořkost v ústech, která se nejčastěji děje ráno.

Možné komplikace

Pacienti s pacienty s biliární dyskinezí zpravidla vyhledávají pomoc lékařů téměř okamžitě po prvním záchvatu bolesti. Mnozí z nich, kteří odstraňují nepříjemné symptomy, ale přestanou předepisovat léčbu, čímž provokují rozvoj komplikací:

• duodenitis - zánětlivý proces v duodenální membráně;
• tvorba kamenů v žlučníku a jeho kanálků - onemocnění žlučových kamenů;
• chronická cholecystitis - zánět žlučníku, který trvá více než 6 měsíců v řadě;
• atopická dermatitida - kožní onemocnění, které je důsledkem snížení úrovně imunity;
• pankreatitida chronické povahy - zánět slinivky břišní po dobu 6 měsíců.

Biliární dyskineze má poměrně příznivou prognózu a ne zkracuje délku života pacienta. Při absenci plné léčby a nedodržení doporučení odborníka na výživu je však vývoj výše uvedených komplikací nevyhnutelný. A ani tyto nemoci nejsou nebezpečné pro život člověka, ale stav pacienta se významně zhorší a nakonec povede k invaliditě.

Diagnostika

Významná role v diagnostice instrumentálních vyšetření pacienta. Nejúčinnější výsledky jsou dunodální, ultrazvuk, gastroduodenoskopie, cholecystografie.

1. Ultrazvuk pro dyskinezi žlučových cest se provádí ve dvou stupních. Za prvé, na prázdný žaludek, a pak znovu 30-40 minut po "testovací snídani". V důsledku těchto postupů je analyzována funkčnost žlučových cest.
2. Duodenální sondování se provádí pomocí speciální sondy, která je umístěna v dvanáctníku. Během studie se odebírají vzorky žluči pro laboratorní analýzu. Během manipulace se sleduje práce žlučových cest, otevření jejich sfinkterů, analyzuje se množství vylučované žluči.
3. Orální cholecystografie. V procesu výzkumu pacient pije kontrastní látku. Když vstupuje do močového měchýře, provádí se studie o jeho fungování, na jejímž základě lze usuzovat, že jaká forma dyskinézy se projevuje u pacienta.
4. Gastroduodenoskopie se provádí pomocí sondy. Během tohoto postupu se analyzuje stav sliznic jícnu, žaludku a dvanáctníku. Pokud je sliznice těchto orgánů ve stavu zánětu a podráždění, pak lze usoudit, že dochází k nadbytku sekrece žlučových kyselin.
5. Laboratorní metody: Biochemický krevní test se používá k posouzení stavu žlučového systému. Krevní test na lipidový profil, neboli „lipidogram“, ukazuje obsah lipoproteinů s vysokou, nízkou a velmi nízkou hustotou (HDL, LDL, VLDL) a cholesterolu.

Je také nutné provést diferenciální diagnostiku onemocnění s jinými patologiemi gastrointestinálního traktu, ve kterých jsou podobné symptomy.

Jak léčit biliární dyskinezi?

U dospělých by měla být léčba komplexní, zaměřená na normalizaci odlivu žluči a zabránění její stagnaci v žlučníku.

K tomu se při léčbě biliární dyskineze používají následující metody:

1. Dieta (tabulka č. 5);
2. Normalizace a udržování práce a odpočinku;
3. Příjem minerálních vod;
4. Fyzioterapie (elektroforéza, diadynamické proudy, parafinové lázně);
5. Použití uzavřených trubek a duodenálního ozvučení;
6. Akupunktura;
7. Masáže;
8. Lázeňská léčba (Truskavets, Mirgorod, Zakarpatská střediska Ukrajiny);
9. Léky, normalizace odlivu žluči, zmírnění bolesti, zmírnění křeče svěračů a odstranění symptomů (enzym, choleretika, antispasmodika);
10. Léky, které normalizují stav nervového systému (sedativa, sedativa, tonika atd.).

Povinnými metodami léčby dyskineze jsou normalizace režimu práce a odpočinku, dieta, léky a použití tubingů. Všechny ostatní metody se doplňují a mohou být aplikovány podle potřeby a podle dostupnosti. Trvání aplikace povinných metod léčby dyskineze je 3-4 týdny. Pomocné metody mohou být aplikovány mnohem déle, periodicky se opakující kurzy, aby se zabránilo opakování onemocnění.

Léky

Vzhledem k tomu, že dyskineze označuje nemoci, které jsou způsobeny poruchou nervové regulace, přímo závisí na stavu mysli, před zahájením léčby poruch pohybové aktivity v žlučových cestách při použití choleretických léků je nutné obnovit duševní pozadí pacienta. Pokud se patologie objevila na pozadí depresivního stavu, je nutné předepsat průběh lehkých antidepresiv. Pokud bylo porušení procesu vylučování žluče způsobeno těžkou úzkostí, neurózou, doporučuje se začít s neuroleptiky a sedativy.

Takové léky mohou předepsat psychiatra nebo psychoterapeuta. Kromě toho se provádí léčba příčin dyskinézy: korekce dysbakteriózy, eliminace hypovitaminózy, léčba alergie, anthelminthická léčba.

Volba léků k obnovení funkce tvorby žluči a vylučování žlučových cest závisí na typu dyskinézy.

• V hypotonickém typu biliární dyskineze jsou předepsány flaminát, cholecystokinin, síran hořečnatý, pancreozymin; minerální vody vysoké mineralizace (Essentuki 17, Arzni et al., při pokojové teplotě nebo mírně zahřáté 30-60 minut před jídlem, v závislosti na sekreci žaludku). Bylinná medicína: kukuřičné stigmy, květy nesmrtel, květy heřmánku, listy kopřivy, šípky, třezalka tečkovaná, oregano.
• Při hypertenzním typu žlučových cest se používá dyskinéza, oxafenamid, nikotin, minerální vody slabé mineralizace (Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki 4, 20, Narzan v horké nebo zahřáté formě 5-6x denně). Pro bylinné medicíny používejte květy heřmánku, máty peprné, kořene lékořice, kořene valeriány, byliny matečné, fenyklu.
• S intrahepatickou cholestázou se 1–2krát týdně provádějí tubusy (bezdušová drenáž žlučového systému nebo „slepé“ snímání). Předepsat tonikum, choleretics a cholekinetki. Se zvýšenou aktivitou jaterního enzymu AlT nejsou předepsány choleretika.
• V hypokinetickém typu biliární dyskineze, sorbitolu, xylitolu, cholecystokininu, pancreozyminu, síranu hořečnatého, minerálních vod s vysokou slaností při pokojové teplotě nebo mírně zahřátých 30-60 minut před jídlem. Bylinná medicína jako u hypotonického typu.
• V hyperkinetickém typu biliární dyskineze se spasmolytika používají v krátkém průběhu, preparáty draslíku a hořčíku a minerální voda slabé mineralizace v zahřáté formě 5-6krát denně. Bylinná medicína: květy heřmánku, máta peprná, kořeny lékořice, kořeny kozlíku, byliny kořenové, koprového ovoce.

Terapie je v každém případě vybrána individuálně, a proto je třeba kontaktovat specialistu. Bude naplánováno komplexní vyšetření a po provedení diagnózy lékař vybere vhodné léky. Samoléčba je nebezpečná: nesprávné rozpoznání symptomů může vést pouze ke zhoršení zdraví.

Dieta a správná výživa

Základem léčby dyskinézy je výživa. Pouze přísným dodržováním pravidel může být zabráněno nástupu útoků a může být zabráněno chirurgickým komplikacím, jako je cholelitiáza a akutní cholecystitis. Dieta pro dyskinezi zahrnuje dodržování obecných pravidel výživy, ale existují časy, které se významně liší v závislosti na typu onemocnění (hyperkinetika a hypokinetika).

Následující potraviny by měly být zcela vyloučeny ze stravy pro jakýkoli typ dyskineze:

• pikantní, smažené, mastné, uzené, kyselé, nakládané a všechny konzervy;
• tučné maso a ryby;
• cukrovinky, včetně čokolády, kakaa;
• pečení pečiva;
• nápoje sycené oxidem uhličitým, káva, alkohol;
• koření;
• zelenina, dráždí trávicí trakt - česnek, cibule, ředkvičky, šťovík;
• produkty, které zvyšují tvorbu plynu ve střevech (luštěniny, žitný chléb atd.);
• mléko;
• marinády.

Vlastnosti výživy v hypomotorické dyskineze. Strava by se měla skládat z produktů, které stimulují motilitu žlučových cest:

• krém;
• vejce;
• černý chléb;
• zakysanou smetanou;
• zelenina a máslo;
• zelenina (vařená, dušená, pečená);
• ovoce

Vlastnosti výživy v hypermotorové dyskineze:

V přítomnosti této formy patologie je nutné vyloučit z denní stravy potraviny, které stimulují sekreci žluči a tvorbu žluči: soda, bujóny, čerstvá zelenina, mastné mléčné a mléčné výrobky, černý chléb, živočišné tuky.

V jakékoli formě dyskinézy je nutné jíst malé dávky v dávkách 5-6 krát denně (obsah porce musí být ve dvou hrstech). Nenechávejte přestávky mezi jídly déle než 2 hodiny. Všechna jídla a nápoje by měly být teplé nebo při pokojové teplotě, ne horké nebo studené, protože příliš vysoké nebo nízké teploty mohou vyvolat útok na dyskinezi. Sůl by měla být omezena, spotřebovávat více než 3 g denně, aby se eliminovala stagnace tekutiny v tkáních. Vaření by mělo být vařené, pečené nebo dušené.

Minerální voda

Minerální voda se má pravidelně vypít, 1/2 až 1 sklenice 20 až 30 minut před jídlem ve formě tepla, přičemž se volí potřebná odrůda v závislosti na formě dyskineze. Když se proto doporučuje hypomotorická dyskinéza pít vodu s vysokou mineralizací (například Yessentuki 17, Batalinskaya, Borjomi, Mashuk, atd.) A hypermotor - nízká mineralizace (například Darasun, Karachinskaya, Lipetsk, Narzan, Smirnovskaya, atd.).

Minerální voda může a měla by být opilá, stejně jako dieta, po dlouhou dobu, to znamená nejméně 3-4 měsíce. Pokud však minerální vody nemohou být zahrnuty do komplexní léčby nemoci, může být jejich použití zcela opuštěno.

Životní styl s dyskinezí

Pro pacienta s biliární dyskinezí je velmi důležité vést zdravý životní styl, jehož koncept zahrnuje:

• vzdát se špatných návyků
• mírná fyzická aktivita, bez fyzického přetížení,
• racionální způsob práce a odpočinku,
• dobrý noční spánek

Hlavní složkou životního stylu je zdravá strava - vyloučení mastných, smažených, kořeněných, slaných, kořeněných potravin, omezení živočišných produktů, zvýšení spotřeby potravin rostlinného původu. Během léčby dyskinézy by měla být dodržována přísná dieta nebo léčebná tabulka číslo 5.

Lidové léky

Léčba dyskineze se nejlépe provádí v kombinaci s lidovými technikami. Před jejich přípravou a přijetím se však poraďte s lékařem

Použité infuze, odvarů, extraktů a sirupů bylin, které mohou zvýšit tvorbu žluči, pro stanovení motorické funkce sfinkterů a žlučových cest.

1. V hypertenzních a hyperkinetických typech máty, květy heřmánku, byliny mateworty, kořene lékořice, koprového ovoce, kořenů kozlíku.
2. Pi hypotonická a hypokinetická forma se používá pro bylinné medicíny šípky, květy nesmrtel, třezalku, kukuřičný hedvábí, oregano, listy kopřivy, heřmánek.

Choleretic akce má bodlák, nesmrtelník, tyran, listy a pampelišky kořen, kukuřičný hedvábí, čekanka, dogrose, lékárna kouř, petržel, kurkuma kořen, kmín, řebříček.

Bylinné dekorace se používají 20-30 minut před jídlem.

Chirurgická léčba

Při absenci dlouho očekávané úlevy po adekvátní a komplexní konzervativní terapii lékaři používají chirurgické techniky. Mohou to být:

• minimálně invazivní (často s použitím endoskopického vybavení);
• radikální.

V případě zjištěné dysfunkce svěrače Oddiho:

• injekce přímo do tohoto svěrače botulotoxinu (významně snižuje křeč a tlak, ale účinek je dočasný);
• balónová dilatace tohoto svěrače;
• stentování speciálního stentu stentu v žlučovodu;
• endoskopická sfinkterotomie (její excize s duodenální papillou) následovaná (v případě potřeby) chirurgickou sfinkteroplastikou.

Extrémním měřítkem boje proti těžké hypotonicko-hypokinetické variantě biliární dysfunkce je cholecystektomie (úplné odstranění atonického žlučníku). Provádí se laparoskopicky (namísto řezu na břišní stěně je provedeno několik vpichů pro zařízení a nástroje) nebo laparotomickou cestou (s tradiční incizí). Účinnost tohoto závažného chirurgického zákroku však pacienti ne vždy pociťují. Po této době je obnovení stížností často spojeno s rozvinutým post-cholecystektomickým syndromem. Zřídka se provádí.

Biliární dyskineze u dětí

Pro terapii u dětí se upřednostňují bylinné přípravky. Jsou vybrány v závislosti na typu patologie.

Když jsou předepsány hypomotorické dyskineze:

• léky, které zvyšují tón žlučových cest: síran hořečnatý, sorbitol nebo xylitol;
• léky, které stimulují tvorbu žluči: hololol, holosac, allohol, liobil;
• "Blind sensing" s přijetím sorbitolu nebo xylitolu;
• bylinná terapie: pampelišky, psí růže, kukuřičného hedvábí, máta peprná;
• minerální vody: Essentuki 17.

Při léčbě hypermotorové dyskineze:

• bylinná terapie: odvar Hypericum, heřmánek, dvoudomá kopřiva;
• antispasmodická léčiva: aminofylin, riabal;
• elektroforéza s novokainem na žlučníku;
• mírně mineralizované vody: "Slavyanovskaya", "Smirnovskaya".

Po zastavení útoku se rehabilitace provádí v sanatoriu, kde jsou předepsány minerální vody a další fyzioterapie:

• lázně chloridu sodného;
• Mikrovlnná terapie;
• galvanický límec podle Scherbaka;
• se sedativním účelem: jehličnaté koupele, bromelektrospon;
• ke zlepšení motorické aktivity žlučových cest: SMT terapie, elektroforéza síranu hořečnatého.
• eliminace křeče žlučových cest: magnetotrapie, elektroforéza antispasmodik (no-shpy, papaverin) v oblasti žlučových cest /

Děti s dyskinezí jsou registrovány u dětského gastroenerologa, neurologa a pediatra. Pro ultrazvukové vyšetření jsou naplánovány dvakrát ročně. Také jednou za 6 měsíců jsou prováděny kurzy choleretické terapie. Jednou nebo dvakrát ročně je dítě ošetřováno léčbou sanatoria.

Prevence

Aby se zabránilo vzniku a vývoji patologie, mělo by:

1. Navázat plný spánek a odpočinek (spánek nejméně 8 hodin denně);
2. Poskytovat každodenní procházky na čerstvém vzduchu;
3. Organizovat řádnou a vyváženou výživu;
4. Eliminujte přítomnost stresu a psycho-emocionálního stresu.

V případě sekundární profylaxe (tj. Po identifikaci dyskinézie) je možné předcházet onemocnění dodržováním doporučení lékaře a pravidelně podstupujících preventivní vyšetření.