Biliární bolest

Biliární bolest je popsána jako epizoda těžké bolesti, lokalizovaná v epigastriu nebo v pravé hypochondriu, s trváním nejméně 30 minut. Bolest, zpravidla vyzařuje do pravé lopatky, může být doprovázena nevolností a zvracením. Pacienti během útoku nemohou najít pozici, jak zmírnit bolest.

Mechanismus vzniku bolesti žlučových cest, bez ohledu na příčinu, která ji způsobila, je spojen s obstrukcí žlučových cest, což vede ke zvýšenému tlaku v ní a jeho expanzi. V případě dlouhodobé obstrukce se obvykle přidávají zánětlivé změny. Nejčastější příčinou obstrukce žlučových cest je cholelitiáza. Dysfunkce žlučníku a / nebo Oddiho svěrače může také vést k přechodné obstrukci a zvýšení tlaku v žlučovém systému.

Na klinické úrovni je poměrně obtížné rozlišit příčinu obstrukce (cholelitiáza nebo dysfunkční poruchy žlučových cest). V tomto ohledu bylo nedávno navrženo použít termín „biliární bolest“ namísto dříve užívané „biliární koliky“, která zahrnuje syndrom bolesti patogeneticky asociovaný s cholelitiázou, který odkazuje na klinický ekvivalent obstrukce žlučových cest.

Biliární bolesti to, co to je

Primární Ds: Diabetes mellitus, těžká, dekompenzace.

Komplikace: hyperglykemická kóma.

Nouzová pomoc:

Pro zajištění průchodnosti horních cest dýchacích, kyslíkové terapie.

Zajistěte přístup k žilovému lůžku: 1 hodinu, 0,9% roztok chloridu sodného o koncentraci 20 ml / kg; s hypovolemií - 30 ml / kg;

V následujících 24 hodinách pokračujte v infuzní terapii rychlostí 50-150 ml / kg; průměrný denní objem je 2000-2500 ml. V prvních 6 hodinách zadejte 50%, pak - 25% a ve zbývajících 12 hodinách - 25% kapaliny. Zavedení 0,9% roztoku NaCl pokračuje na hladinu cukru v krvi 14 mmol / l. Poté se připojí 5% roztok glukózy a střídavě se přidá 0,9% p-rum NaCl v poměru 1: 1.

Inzulín krátkého (!) Účinku (actrapid, Humulin pravidelně) v / v trysce v dávce 0,1 U / kg (s trváním diabetu více než 1 rok - 0,2 U / kg) ve 100-150 ml fyzikální. r-ra. Pak se inzulin zavede do / m rychlostí 0,1 U / kg * h pod kontrolou glykémie. Hladina glykémie by neměla klesnout o více než 2,8 mmol / h. S poklesem hladiny cukru v krvi na 12-14 mmol / l přecházejte na inzulínovou injekci po 4 hodinách rychlostí 0,1 U / kg.

Po 2-3 hodinách od zahájení léčby v čepici. 1% roztok KCl pro výpočet 2 mmol / kg * den (1/2 dávka - intravenózní a 1/2 - v nepřítomnosti zvracení uvnitř); v přítomnosti indikátorů draslíku v krvi je rychlost podávání následující: až 3 mmol / l - 3 g / h, 3-4 - 2 g / h, 4-5 -1,5 g / h, 6 a více - zastavení zavádění. Draselné přípravky nevstoupí, pokud je pacient v šoku as anurií!

Léčíme játra

Léčba, symptomy, léky

Biliární bolesti to, co to je

Většina onemocnění žlučových cest je doprovázena různými stupni bolesti. V současné době je bolest definována jako spontánní subjektivní pocit, který vzniká v důsledku přijetí patologických impulzů z periferie do centrálního nervového systému, na rozdíl od bolesti, která je stanovena při vyšetření, například palpaci [1]. Současně typ a závažnost bolesti nejsou vždy přímo závislé na intenzitě faktorů, které ji způsobují.

Bolesti břicha se vyskytují jak při funkčních, tak při organických onemocněních žlučníku a žlučových cest.

Podle mechanismu vývoje jsou všechny funkční poruchy žlučových cest rozděleny na primární a sekundární. Současně se ve struktuře poruch žlučových funkcí vyskytují primární poruchy relativně malé místo, jejich frekvence se pohybuje v rozmezí 10-15%.

Mnohem častěji (v 85-90%) jsou sekundární funkční poruchy vyplývající z vývoje organické biliární patologie.

Pro diagnostiku onemocnění žlučových cest se používají screeningové a objasňující metody vyšetření. Pro posouzení funkčního stavu žlučníku je hlavní metodou ultrazvuk se studiem ejekční frakce po choleretické snídani. V současné době by mělo být uznáno, že nejinformativnější metodou diagnostiky funkčních poruch sfinkterového aparátu je dynamická cholescintigrafie. Přímou a oddělenou manometrii společných žlučových a pankreatických kanálků lze považovat za velmi slibnou metodu.

Hlavními příčinami bolesti břicha u biliární patologie je křeč hladkých svalů, přerůstání stěny žlučníku a žlučovodů v důsledku žlučové hypertenze, mechanická stimulace stěny žlučníku a duktálního systému žlučovým kalem nebo zubním kamínkem. V tomto ohledu se povaha bolesti liší. Mohou se objevit náhle nebo postupně zvyšovat, trvat několik minut nebo hodin, přetrvávat po dlouhou dobu nebo se opakovat s různou frekvencí, být lokalizovány nebo šířeny.

Těsná anatomické a funkční vztah žlučového systému s gastropancreatoduodenectomy oblasti způsobuje smíšenou povahu bolesti spojené s žlučových patologií, zatímco bolest břicha se zřídka nachází jako samostatný příznak a je často spojena s dalšími příznaky gastrointestinálního traktu (nevolnost, zvracení, hořkou chuť v ústech, pálení žáhy, pocit plnosti v žaludku, nadýmání, průjem, zácpa atd.)

Pro zmírnění bolesti břicha s biliární patologií se používají různé relaxanty hladkého svalstva. Anticholinergika, která blokují muskarinové receptory buněčné membrány, jsou velmi rozšířená, v důsledku čehož je snížena intracelulární koncentrace vápníku, což nakonec vede k relaxaci svalových buněk. Významnou nevýhodou jsou známé vedlejší účinky při použití anticholinergních léčiv. Jsou kontraindikovány u glaukomu, adenomu prostaty, těhotenství atd., Což omezuje jejich použití u významného počtu pacientů.

V klinické praxi se často používají antispasmodika (drotaverin, benciclan, papaverin), jejichž mechanismus účinku je snížen na inhibici fosfodiesterázy, aktivaci adenylátcyklázy. Tyto léky však mají všeobecný účinek na všechny hladké svaly, včetně krevních cév a močových cest. Antispasmodický účinek těchto léků není dlouhodobý a při dlouhodobém užívání se může vyvinout hypomotorická dyskineze žlučníku a dysfunkce sfinkterového aparátu žlučových cest. V této souvislosti se tyto léky používají krátce, zejména pro úlevu od bolesti.

Mezi myotropními antispasmodiky si zaslouží pozornost mebeverin hydrochlorid (Duspatalin), který má přímý blokující účinek na rychlé sodíkové kanály buněčné membrány myocytů, což narušuje přítok sodíku do buňky, a proto jsou procesy depolarizace zpomaleny a sled událostí vedoucích k svalovému spazmu je zpomalen, v důsledku toho k rozvoji bolesti.

Mebeverin hydrochlorid také blokuje doplňování depotu extracelulárním vápníkem, a proto při jeho aktivaci není depot znovu naplněn. V tomto ohledu je odtok draslíkových iontů z buňky krátkodobý a nedochází k trvalému poklesu svalového tonusu [2].

Mebeverin hydrochlorid tak potlačuje křeč, ale nezpůsobuje přetrvávající atony hladkých svalů, tj. neporušuje motilitu gastrointestinálního traktu.

Výhodou hydrochloridu mebeverinu oproti výše uvedeným antispasmodickým látkám je, že neovlivňuje muskarinové receptory, a proto neexistují žádné vedlejší účinky, jako je sucho v ústech, rozmazané vidění způsobené křečem ubytování, tachykardie, retence moči a také nezpůsobuje hypotenzi.

Nedávné studie ukázaly, že mebeverin hydrochlorid má pozitivní vliv na biliární patologii [3,4]. Vyšetřili jsme 20 pacientů s GIB (17 žen a 3 muži, průměrný věk 44,5 ± 2,2 let) a 20 pacientů s postcholecystektomickým syndromem (16 žen a 4 muži, průměrný věk 45,8 ± 3,1 let). Stížnosti na přetrvávající bolest v pravém hypochondriu represivní nebo obloukové povahy byly prezentovány 31 pacienty, v devíti se vyvinuly epizodické a byly intenzivní. U 32 pacientů trpí dyspeptickými poruchami ve formě hořkosti v ústech, nevolností, řinčením. Všichni pacienti užívali Duspatalin 1 tobolku 2x denně. U pacientů s GCB po 7 dnech se bolest v pravém hypochondriu snížila o 14 (70%). Po 14 dnech 17 pacientů (85%) zcela vymizelo a 3 (15%) jejich trvání a intenzita se snížila. U pacientů s postcholecystektomickým syndromem (PEC) během prvního týdne léčby se intenzita bolesti v pravém hypochondriu snížila u 13 (65%) a po 14 dnech bolest zcela vymizela u 8 (40%), signifikantně snížila intenzitu a trvání v 10 (50%). %). Absence pozitivní dynamiky v úlevě od bolesti byla pozorována pouze u 2 pacientů. Podle EGDS a počítačového pH-metru, duodeno-gastrický reflux odhalil před zahájením studie zmizel v 70% případů, které způsobily vymizení dyspeptických poruch u těchto pacientů. Během léčby byla pozorována normalizace AST a ALT u 3 z 5 pacientů s PHES s hyperemotransferázou. Podle údajů ultrazvuku od 11 pacientů s PHES, kteří měli zpočátku společný žlučovod, který byl prodloužen z 9 na 14 mm, v 5 po 2 týdnech léčby Duspatalinem byly zaznamenány normální šířky a ve 4 případech byla tendence snižovat lumen společného žlučovodu. Vedlejší účinky při aplikaci duspatalinu nebyly pozorovány u žádného pacienta.

Zajímavosti a nová data získává Saveliev VS et al. [5]. Autoři přesvědčivě ukázali, že při podávání Duspatalinu se odtok žluči zlepšuje a indexy celkového cholesterolu (cholesterolu) i nízkohustotního lipoproteinového cholesterolu se snižují.

V průběhu léčby Duspatalinem tak většina pacientů se žlučovými kameny a PCE vykazuje pozitivní klinické příznaky, bolest při zastavení a dyspeptické poruchy zmizí. Eliminace dysfunkce svěrače Oddiho pomáhá snižovat biliární hypertenzi, což vede k normalizaci šířky lumenu společného žlučovodu, zlepšení laboratorních parametrů. Dobrý klinický účinek a nepřítomnost vedlejších účinků činí z Duspatalinu léčivo volby při léčbě pacientů s biliárním patologickým stavem.

Literatura

1. Yakovenko E.P. Syndrom bolesti břicha: etiologie, patogeneze a léčebné problémy. Klinická farmakologie a terapie, 2002, 11 (1), str. 1-4.
2. Úloha duspatalinu při léčbě funkčních onemocnění gastrointestinálního traktu. Rakovina prsu Nemoci trávicího ústrojí. Svazek 3, č. 2, 2002, str. 70-72.
3. Ilchenko, A.A., Selezneva, E.Ya. Mebeverin při zmírnění bolesti cholelitiázou. Experimentální a klinická gastroenterologie, 2002, č. 3, str. 57-58.
4. Ilchenko A.A., Bystrovskaya E.V. Zkušenosti s použitím Duspatalinu s funkčními poruchami Oddiho svěrače u pacientů podstupujících cholecystektomii. Experimentální a klinická gastroenterologie, 2002, č. 4, str. 21-22.
5. Saveliev V.S., Petukhov V.A., Karalkin A.V., Fomin D.K. Extrahepatické biliární dysfunkce u syndromu lipidové úzkosti: etiopatogeneze, diagnostická a léčebná doporučení. Rakovina prsu Nemoci trávicího ústrojí. 4, č. 2, 2002, str. 62-69.

Komentáře (viditelné pouze pro odborníky ověřené editory MEDI RU)

Celiakie

Bezbolestná žlučová bolest je žlučová kolika bez žlučových kamenů; laparoskopická cholecystektomie někdy slouží jako léčba volby.

Biliární kolika se může vyvinout, když nejsou žádné žlučové kameny, často u mladých žen. Bolest u pacientů s cholecystitidou je až 15% příčin laparoskopické cholecystektomie.

Mezi běžné příčiny takové bolesti žlučových cest patří:

• Mikroskopické kameny - nedetekovatelné rutinním ultrazvukem.
• Patologické vyprazdňování žlučníku.
• Hypersenzitivní žlučový trakt.
• Dysfunkce Oddiho svěrače.
• Hypersenzitivita přilehlého duodena.
• Pravděpodobně spontánně oddělené kameny ze žlučníku.

U některých pacientů se časem objevují další gastrointestinální onemocnění.

Diagnóza

Bezbolestná bolest je doporučována u pacientů s biliární kolikou, kdy zrakové metody vyšetření nevykazují žlučové kameny. Pacienti musí provést ultrasonografii s možností endoskopického ultrazvuku (pro malé kameny

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Komplikace žlučového kalu

Klinika

Ve většině případů probíhá žlučový kal latentně. V přítomnosti kliniky nejsou žádné specifické symptomy. Pacienti si mohou stěžovat na nepohodlí nebo bolest v pravém hypochondriu, často spojené s nepřesností ve stravě, která může být doprovázena pocitem hořkosti v ústech, k němuž obvykle dochází ráno.

Latentní ACE. V 60-80% tváří, kameny v žlučníku nezpůsobují nepohodlí a tvoří skupinu kamenných nosičů. Většina pacientů s přítomností žlučových kamenů nemá po mnoho let žádné klinické příznaky. Roční riziko vzniku symptomů u těchto osob je v průměru 1–4% ročně: v průběhu 5 let se může objevit kolické onemocnění u 20% pacientů, za 10 let v 15%, za 15 let přibližně za 18%. Vzhledem k tomu, že riziko vývoje symptomů GCB se s věkem snižuje a profylaktické cholecystektomie významně neovlivňují očekávanou délku života, předpokládá se, že profylaktické cholecystektomie nejsou prokázány u lidí s asymptomatickým výskytem žlučníku.

Z hlediska medicíny založené na důkazech, abdominální distenze, nevolnosti, těžkosti a bolesti v pravém horním kvadrantu, nesnášenlivosti tukových potravin, hořké chuti v ústech jsou nespecifické symptomy, které se vyskytují u kamenů se stejnou frekvencí jako u zdravých lidí a nemusí být spojeny s přítomností zubního kamene v žlučníku.

Dyspeptická forma JCB. Klinické projevy jsou založeny na snížené kontraktilitě žlučníku a nedostatku žluči ve střevě. Zjevná nesnášenlivost na tučné potraviny, těžkost v pravém hypochondriu, nevolnost, nadýmání, říhání, zvracení, hořkost v ústech.

Bolestivá forma s typickou žlučovou kolikou. Biliární kolika je rozpoznána jako typický projev JCB.

Biliární kolika je akutní záchvat viscerální bolesti způsobený obstrukcí zubního kamene cystického kanálu. V současné době je termín biliární bolest upřednostňován před termínem žlučová kolika, protože první odráží stav vyplývající z dočasné obstrukce cystického kanálu nejen kameny, ale také žlučovým kalem.

Začátek a doba trvání útoku. Bolest je provokována hojným příjmem mastných a / nebo smažených potravin, objevuje se večer nebo v noci. Bolest má náhlý nástup a obvykle trvá 15-30 minut až 3-4 hodiny (někdy až 6-8 hodin). Trvá bolestivý záchvat déle než 12 hodin, když se vyvíjí akutní cholecystitis. Po průchodu bolestivým útokem má pacient nějakou dobu nepříjemný pocit v břiše.

Lokalizace Nejčastěji je bolest lokalizována v pravém hypochondriu a epigastrické oblasti. Může vyzařovat do oblasti pravé lopatky nebo na pravé rameno. Někdy bolest může být cítit v xiphoid procesu.

Intenzita, charakter. Bolest může mít různou závažnost a povahu. Je popsán jako utlačovatelný, zubovitý, bodavý, křečovitý nebo těžký. Pacienti, kteří cítí bolest, nemohou najít pohodlnou pozici, která by ji omezila, a mohou se neustále pohybovat. U některých pacientů se na pozadí útoku objevuje nevolnost, méně často zvracení, které nepřinese úlevu. Příznaky intoxikace chybí.

Objektivně je příznakem svalové ochrany, zvýšené bolesti při palpaci a perkuse břicha v pravém hypochondriu symptom Murphyho zvýšené bolesti při palpaci žlučníku ve výšce inhalace.

Typický záchvat. V mnoha případech nemusí mít biliární bolest všechny výše uvedené příznaky a je odlišná od typických v jednom nebo více klinických projevech, například podle místa, trvání nebo povahy.

Průtok Pokud se u pacienta vyvinula první epizoda bolesti žlučových cest, je pravděpodobnost výskytu následných epizod vysoká a v následujících dvou letech je přibližně 75%.

Riziko závažných komplikací (akutní cholecystitis, pankreatitida nebo cholangitida) u pacienta po první epizodě bolesti žlučových cest je přibližně 1% za rok sledování. Častěji, přibližně 2% ročně, je pozorováno, pokud je okluze cystického kanálu detekována podle perorální cholecystografie. Obstrukce žlučovodu se může projevit rozvojem žloutenky. Přechodná obturace krku cystického kanálu chlopenním ventilem může být doprovázena přerušovanou žloutenkou.

Periodicita. Bolest se může vyvíjet denně, jednou týdně, měsíc, rok nebo méně. Ve velmi vzácných případech existuje pouze jeden útok. U jednotlivých pacientů zůstává interval mezi epizodami po dlouhou dobu stejný.

S progresí JCB se kolika často začíná opakovat, prodlužuje se, zvyšuje se intenzita bolesti, která se může stát trvalou. S rozvojem akutní cholecystitidy a průvodní cholangitidy je možné přidání horečky.

Situace, kdy pacienti po první kolice nejsou podrobeni chirurgické léčbě, je zcela oprávněná, protože riziko recidivující koliky v příštím roce je 50%. U 30% pacientů se rekurentní kolika nevyvíjí během následujících 10 let nebo déle. U těchto pacientů není riziko vzniku komplikací gastrointestinálního onemocnění vyšší než u pacientů operovaných po první kolice, proto jsou očekávané taktiky léčby považovány za oprávněné. Tito pacienti potřebují dynamické monitorování.

Po druhé kolice as opakujícím se JCB je indikována operativní léčba, protože riziko komplikací a rizika úmrtí po rekolice se zvyšuje čtyřikrát.

Objektivně: ve studii břicha, symptomech svalové ochrany, zvýšené bolesti v pravé hypochondriu během palpace břicha, jsou stanoveny pozitivní příznaky Kerra, Ortnera, Murphyho. Když se objeví horečka, můžete přemýšlet o vývoji souběžné cholangitidy nebo akutní cholecystitidy.

Komplikace JCB:

- obturace zubního kamene cystickým nebo běžným žlučovodem,

- součet klínů do lumen velké duodenální papily dvanáctníku 12,

- akutní cholecystitis a cholangitis,

- akutní biliární pankreatitida,

Komplikace akutní cholecystitidy zahrnují: empyém, kapky, gangrénu, perforaci žlučníku, biliární peritonitidu, cystickou střevní píštěl, obstrukci žlučových cest ve střevě.

Diagnóza

Povinné laboratorní testy zahrnují dvakrát následující testy: kompletní krevní obraz, vyšetření moči, celkový bilirubin a jeho frakce, ASAT, ALAT, ALP, GGTP, celkový protein a jeho frakce, CRP. Jakmile jsou stanoveny: cholesterol, amyláza, lipáza, elastáza I, glukóza, krevní skupina, Rh faktor, koprogram, vyšetření žluči, včetně bakteriologie (výsev na vhodné médium).

Rovněž se zkoumají výkaly parazitární infekce (giardiasis) a hlísty (opisthorchiasis).

V případě nekomplikovaného GCB se laboratorní parametry obvykle nemění.

Po záchvatu žlučové koliky ve 40% případů bylo pozorováno zvýšení aktivity sérových transamináz, u 23% - alkalické fosfatázy, GGTP, u 20-45% zvýšení hladiny bilirubinu. Týden po útoku se indikátory vrátí do normálu.

Pokud je průběh onemocnění komplikován rozvojem akutní cholecystitidy, je zaznamenána neutrofilní leukocytóza a zvýšení ESR.

Požadovaný instrumentální studie: ultrazvuk břišních orgánů (játra, žlučník, slinivky břišní a sleziny), břišní radiografie, EFGDS s biopsií žaludeční sliznice a duodenálních vředů, ERCP (je-li uvedeno), hepatobiliární scintigrafie, sigmoidoskopie, EKG, rentgen hrudníku.

Ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) označuje přímé a nejefektivnější metody detekce žlučových kamenů. Rozlišení moderních přístrojů umožňuje stanovení kamenů o průměru menším než 2 mm. Ultrazvuková kritéria pro přítomnost zubního kamene v žlučníku jsou: přítomnost hustých echostruktur, tvorba ultrazvukového stínu za zubním kamínkem, variabilita polohy kamene. Zahušťování stěny žlučníku je nespecifickým symptomem, který je určen jak u akutní, tak u chronické cholecystitidy. Tekutina v perivaskulárním prostoru, dvojitá kontura bublin, emfyzematózní močový měchýř indikují vývoj akutní cholecystitidy. Expanze intrahepatických a extrahepatických žlučových cest zahrnuje obturaci kanálků a intraduktální hypertenze, nejčastěji vývoj choledocholitiázy.

Ultrazvuk je metoda výběru diagnózy žlučových kamenů (citlivost (95%)). S ultrazvukem můžete také vizualizovat žlučovody, játra a slinivku břišní, a získat tak potřebné dodatečné informace.

Kameny v žlučovodech lze detekovat na ultrazvuku pouze ve 30% případů. Cholangiografie, především endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie (ERCP), je považována za hlavní metodu jejich detekce. Během cholecystektomie se používá méně často perkutánní transhepatická cholangiografie (CCHG) nebo intraoperační cholangiografie.

Citlivost endoskopického ultrazvuku na detekci kamenů v potrubí je blízká citlivosti ERCP a je vyšší než 90%.

Průzkum radiografie břišní dutiny. Asi 15% kamenů žlučníku lze zjistit na rentgenovém snímku břišních orgánů. Umožňuje identifikovat kalcifikované a nekalcifikované kameny, což je důležité pro výběr pacientů pro litolýzu léčiv pomocí přípravků žlučových kyselin. Snímky by měly být snímány vleže a stát, což umožňuje nepřímé posouzení chemického složení kamenů jejich přemístěním v lumenu močového měchýře. Koncentrace plovoucí na povrchu žluči, bez ohledu na polohu, jsou častěji cholesterol a jsou snadněji přístupné rozpouštění přípravkem žlučových kyselin. Betony, které jsou ve stoje přemístěny na dno močového měchýře, jsou častěji kalcifikovány a pigmentovány a jsou přístupné lékařské litholýze.

Cholecystografie (orální a in / in) označuje nepřímé rentgenové metody pro diagnostiku JCB. Po vzhledu ultrazvuku byl zřídka použit. Účinnost metody nepřekročí 30-60%. Má omezení pro použití: více než 3-násobné zvýšení přímého bilirubinu, idiosyncrasy na jód, těhotenství. Metoda může být použita pro diagnostiku odpojeného žlučníku, když v důsledku obliterace cystického kanálu, zablokování zubního kamene, sraženiny žluči nebo hlenu, kontrastní žluč nevstoupí do močového měchýře a její stín není přítomen na rentgenových snímcích s jasně viditelnými žlučovody.

Orální cholecystografie může poskytnout informace o stavu žlučníku, složení kamenů, které se bere v úvahu při určování indikací pro lékařskou litholytickou terapii.

ERCP je vysoce informativní endoskopická metoda pro diagnostiku stavu žlučových cest a kanálků pankreatu. Metoda umožňuje extrakci kamenů. Míra komplikace je 18%, což omezuje použití metody.

Počítačová tomografie (CT) nemá oproti ultrazvuku žádné významné výhody. Umožňuje přesněji než radiografie a ultrazvuk určit stupeň kalcifikace kámen, což je důležité pro výběr pacientů s nekomplikovaným gastrointestinálním onemocněním pro litholytickou terapii. Kvantitativní kritérium pro stupeň kalcifikace, které neumožňuje použití perorální litotripsie, je koeficient útlumu u CT více než 70 jednotek Hounsfield.

MREG nepřesahuje ultrazvuk v diagnóze žlučových kamenů. Slouží jako vysoce technologická, vysoce informativní, neinvazivní a bezpečná metoda pro diagnostiku patologie žlučových cest a pankreatických kanálků. U pacientů s JCB může být použit k detekci koncen- trace žlučovodů a patologii žlučového stromu.

V uplynulých letech, cholangiography magnetické rezonance byl zvýšeně použitý jako metoda pro studium anatomie žlučovodů a identifikačních kamenů.

Diagnóza "skryté" cholelitiázy. Jedná se o klinické příznaky cholelitiázy s negativními výsledky ultrazvuku. V těchto případech poskytuje mikroskopické vyšetření vzorku žluči odebrané endoskopickým vyšetřením diagnostické informace. Detekce krystalů cholesterolu s vysokým stupněm důvěry je ve prospěch přítomnosti kamenů. Přítomnost krystalů (granulí) pigmentů má nižší diagnostickou hodnotu. EUSI poskytuje cenné informace o přítomnosti kalů nebo žlučových kamenů.

Datum přidání: 2016-12-16; Zobrazení: 1425; OBJEDNÁVACÍ PRÁCE

Přípravky registrované na Ukrajině

Funkční onemocnění žlučového systému

Národní lékařská univerzita. A.A.Bogomolets

Funkční onemocnění žlučového systému (FZBS) zahrnují především poruchy motility, které mohou být také spojeny s metabolickými poruchami. Stejně jako u jiných funkčních onemocnění trávicího systému pro diagnostiku FSSD je nutné vyloučit organické příčiny symptomů. Útoky biliární bolesti, které jsou hlavními klinickými projevy FZBS, by neměly být způsobeny přítomností žlučových konkrementů, kalu nebo mikrolitiázy. Na rozdíl od organické patologie žlučového systému, není dostatek vizuálních metod pro stanovení diagnózy FBS. V posledních letech jsou cholecystectinem stimulovaná cholescintigrafie (CSHG) s definicí cystické ejekční frakce (PFV) a manometru Oddiho svěrače (MCO) považovány za nejpřesnější metody. Taktika léčby funkční patologie žlučového systému je individuální a představuje možnost širokého výběru konzervativních, endoskopických a chirurgických léčebných metod. Eliminace bolesti žlučových cest je dána přesností diagnózy a nepřítomností jiných příčin symptomů pacienta.

Klíčová slova Funkční onemocnění žlučového systému, bolest žlučových cest, stimulovaná cholescintigrafie, cystická ejekční frakce, manometrie Oddiho sfinkteru, cholecystektomie, endoskopická sfinkterotomie.

Funkčními chorobami žlučového systému (FBS) se rozumí preferenční poruchy motility žlučníku (LB) a svěrač Oddiho (CO).

V moderní klasifikaci funkční patologie trávicího systému jsou uvedeny v záhlaví E:

E. Funkční onemocnění žlučníku a svěrače Oddiho

E1. Funkční onemocnění žlučníku (GFZD)

E2. Dysfunkce žlučového segmentu svěrače Oddiho (DBSO)

E3. Pankreatický sfinkter Oddi dysfunkce (DPSO).

Frekvence FDV u pacientů s atakami bolesti žlučových cest při absenci organických změn podle vizuálních studií je až 8% u mužů a až 20% u žen [1].

Prevalence sfinkter Oddi dysfunkce ve struktuře příčin bolesti žlučových cest je mírně vyšší a je také významně častější u žen [2]. Ve studii 49 pacientů se stenózou CO a rekurentní pankreatitidou bylo pouze 6 mužů (12%) [3].

Dysfunkce CO je nejčastěji pozorována u pacientů podstupujících cholecystektomii (v minulosti post-cholecystektomický syndrom). Důvody nejsou zcela jasné, ale odstranění žlučových kamenů pravděpodobně přispívá k projevu již existující dysfunkce CO. To je způsobeno významným zvýšením tlaku v žlučovém systému, způsobeným sfinkterem sfinkteru v nepřítomnosti ZH [4]. K dysfunkci CO však dochází u neporušeného žlučníku, což znamená přítomnost dalších mechanismů pro vznik této patologie [5].

Navzdory uznávané asociaci dysfunkce CO s cholecystektomií je frekvence její detekce u pacientů se specifickými symptomy pouze 14%. Ve studii 454 pacientů bez symptomů pouze 1% potvrdilo sfinkter Oddiho dysfunkce [6].

Terminologie FBR je v neustálém procesu zdokonalování a koordinace. Funkční onemocnění žlučníku bylo dříve nazýváno

dyskineze žlučníku, křeč žlučníku, chronická vykostěná cholecystitis a další termíny.

Termín dysfunkce CO zahrnuje stavy, jako je stenóza a dyskineze CO. V minulosti se jako synonyma použila papilární stenóza, sklerotizující papillitis, biliární spazmus a biliární dyskineze. Syndrom postcholecystektomie lze stěží interpretovat jako synonymum dysfunkce CO, protože může mít jiné příčiny.

Patogeneze

Příčiny FDV jsou nadále studovány. Poruchy motorické evakuace jsou považovány za hlavní mechanismy, které mohou být také spojeny s řadou metabolických poruch. Například přesycení cholesterolu v žluči. Současně není vyloučen jejich výskyt ani v případě, že nedochází k porušování složení žluči [7].

U některých pacientů s dysfunkcí FDV a CO je současně pozorováno porušení vyprazdňování žaludku a průchodu střevem. Umožňuje také zvážit hypotézu generalizovaných poruch motility trávicího systému [8].

Patofyziologické změny ve stenóze a dyskinéze CO mají své vlastní charakteristiky. Srdcem stenózy CO jsou anatomické změny spojené se zúžením CO. Mohou být způsobeny četnými zánětlivými procesy vedoucími k vytvrzení. Včetně pankreatitidy, průchodu kamene duodální bradavkou, intraoperačního traumatu, infekce a endometriózy. Stenóza CO je spojena se zhoršenou motilitou svěrače a zvýšením bazálního tlaku v žlučovém systému, což je hlavní příčina klinických projevů.

CO dyskineze označuje funkční poškození, které vede k přechodnému narušení odtoku žluči. Příčina dyskineze není zcela objasněna. Křeče a uvolnění svěrače mohou být způsobeny použitím farmakologických látek, které ovlivňují hladké svalstvo (např. Nitroglycerin). Proto, hypoteticky, takový křeč může být provokován místními hormonálními a nervovými stimuly.

KLINICKÉ ZKOUŠKY

Jedním z hlavních symptomů u pacientů s dysfunkcí FDV a CO je bolest žlučových cest. Tyto bolesti jsou také běžně interpretovány jako jaterní nebo vesická kolika.

Při záchvatu bolesti žlučových cest v důsledku FDV zůstávají biochemické testy jater a pankreatu bez patologických změn. Vizuální studie neurčují přítomnost kamenů v dutině žlučníku a výsledky video esophagogastroduodenoscopy jsou normální.

Naproti tomu u dysfunkce CO je často pozorováno zvýšení množství alaninaminotransferázy, aspartátaminotransferázy a alkalické fosfatázy, které je mezi útoky normalizováno. U pacientů s DBSA jsou hladiny sérové ​​amylázy, lipázy a elastázy 1 v normálních mezích. Zpravidla se pomocí vizuálních vyšetřovacích metod detekuje prodloužení choledoch (> 8 mm v průměru).

Biliární bolest - obvykle se vyskytuje s cholelitiázou, přítomností kalu nebo mikrolitiázy, ale je také projevem FZZH, dysfunkce CO nebo konkrementů žlučových cest.

I když se tento příznak nazývá také jaterní nebo žlučovou kolikou, je bolest často trvalá, nikoli kolická. Klasický popis může být prezentován následovně: intenzivní nepohodlí v pravém horním kvadrantu břicha nebo v epigastriu. Často se bolest vyzařuje dozadu a je doprovázena hojným pocením, nevolností a zvracením.

Obvykle bolestivý záchvat netrvá déle než šest hodin, intenzita bolesti je častěji popisována jako mírná.

Někteří pacienti si všimnou asociace symptomů s použitím tukových potravin během jedné až dvou hodin, po kterých se cítí horší. U ostatních pacientů může být spojitost mezi bolestí a příjmem potravy zcela chybí. Významná část pacientů si stěžuje na noční bolesti, které vyvrcholí o půlnoci [9].

Nejčastěji se bolest v různých intervalech vrací. Mimo pacientův záchvat není detekováno nic, co by obvykle vadí a fyzické symptomy. Výjimkou může být určité napětí přední abdominální stěny v epigastriu.

Docela často se s FDV setkávají s dalšími příznaky, jako je nadýmání a rachot v břiše. Přetrvávají po cholecystektomii, to znamená, že mají jiné funkční nebo organické příčiny [10].

Akutní pankreatitida - příčina vzniku pankreatitidy zůstává u některých pacientů i přes nezbytný výzkum nespecifikována. V některých případech může být dysfunkce CO hypotetickou příčinou idiopatické rekurentní akutní pankreatitidy.

Důkazy o tom, že dysfunkce CO může vést k akutní pankreatitidě, byly získány u laboratorních zvířat za použití farmakologické provokace křeče Oddiho svěrače s následným rozvojem poškození pankreatické tkáně, zvýšené hladiny amylázy v séru a elastázy [11].

Dysfunkce CO je jednou z nejčastějších diagnóz u pacientů s idiopatickou rekurentní akutní pankreatitidou. V jedné studii byla tato diagnóza hlášena u 41 z 216 pacientů (33%), kteří podstoupili ERCP s spinální Oddiho manometrií a studie žluči pro mikrolitiázu [12].

Laboratorní data, vizuální a endoskopická vyšetření

Funkční onemocnění žlučníku

Diagnóza FDV je podpořena absencí patologických laboratorních parametrů a abnormalit při vizuálním a endoskopickém vyšetření. Výsledky obecné klinické a biochemické analýzy, včetně aminotransferáz, bilirubinu, GGT, amylázy a lipázy, spadají do fyziologické normy [13]. Kromě toho studie ultrazvuku, rentgenového záření a magnetické rezonance vylučují přítomnost zubního kamene, kalu nebo polypů žlučníku. A konečně, výsledky video esophagogastroduodenoscopy neodhalí žádné patologické procesy.

Dysfunkce Oddiho svěrače

Základem Milwaukeeho klasifikace [14], ukázané v tabulce 1, byla kombinace laboratorních a vizuálních příznaků dysfunkce žlučového segmentu CO spolu s atakami bolesti žlučových cest.

Tabulka 1. Klasifikace dysfunkce sfinkteru Milwaukee Oddi.

* ALAT nebo ASAT více než dvojnásobek normy;

** Průměr běžného žlučovodu> 12 mm (US) nebo> 10 mm (cholangiografie);

*** Pomalá drenáž - kontrastní pasáž pomalejší než 45 min po ERCP.

Pomocí Milwaukeeho klasifikace byly rozlišeny tři skupiny pacientů s bolestí žlučových cest bez zjevného důvodu a považovány za kandidáty na manometrii CO. Velkou nevýhodou tohoto přístupu je přítomnost ERCP, komplexní, vysoce kvalifikované metody.

DIAGNOSTIKA

Funkční onemocnění žlučníku

Diagnózu FDV lze považovat za platnou po vyloučení jiných příčin bolesti žlučových cest. Pokud není detekována, je diagnóza FDV vysoce pravděpodobná. Pro její potvrzení se doporučuje provést cholecintigrafii stimulovanou cholecystektinem (CSHG) se stanovením cystické ejekční frakce (PFV). U pacientů s FDV je tato dávka snížena a je nižší než 40%.

Implementace HSS s definicí PFV je bohužel na Ukrajině prakticky nepřístupná. Současně, i přes přítomnost této metody v odborném konsenzu, řada odborníků upozorňuje na metodické nedostatky výzkumu, který zahrnoval XCG s definicí PPV [15].

Klinická kritéria pro diagnózu - podle Římských kritérií III je diagnóza FDV vhodná pro pacienty, kteří mají všechny následující znaky bolesti uvedené v tabulce 2 [7]:

Tabulka 2. Zvláštnosti bolesti v případě FZZhP v souladu s římskými kritérii III.

Kromě toho je povinná přítomnost žlučníku a vyloučení jeho organických onemocnění s normálními jaterními, pankreatickými biochemickými testy a bilirubinem.

Další kritéria, která potvrzují diagnózu, ale nejsou povinná:

• bolest může být doprovázena nevolností a zvracením;
• bolest vyzařující do zadní nebo pravé oblasti subcapularis;
• bolest narušuje spánek pacienta v noci.

Kritéria Řím III také obsahují neobvyklý návrh, že konečné potvrzení diagnózy je možné, pokud pacient nemá 12 měsíců po cholecystektomii recidivu bolesti žlučových cest.

Vyloučení jiných příčin bolesti žlučových cest - to vyžaduje provedení rutinních laboratorních testů a ultrazvuku žlučového systému, aby se vyloučila přítomnost zubního kamene nebo kalu v žlučníku. Doporučuje se také provést endosonografii, aby byly identifikovány malé kameny, včetně kanálků. Současně jsou zapotřebí studie, které vylučují onemocnění související s kyselinou a ischemickou chorobu srdeční.

Laboratorní testy se provádějí za účelem zjištění příznaků onemocnění jater, obstrukce žlučových cest a pankreatitidy. Mezi ně patří stanovení takových ukazatelů, jako je bilirubin, AlAt, AsAt, alkalická fosfatáza, GGT, sérová amyláza, lipáza nebo elastáza I.

Vyloučení žlučového kamene - ultrazvukové vyšetření břišních orgánů je logickým začátkem instrumentálního vyšetření pacienta s bolestí žlučových cest [7,16].

Základem cholecystektomie je detekce kalu, stejně jako detekce kamenů žlučníku u pacienta s bolestí žlučových cest. Totéž lze říci o cholesterolových polypech, které mohou být odděleny a způsobují obstrukci kanálu, což je doprovázeno bolestí žlučových cest, cholecystitidou nebo pankreatitidou.

Pokud primární ultrazvuk nezjistí příčiny bolesti žlučových cest, pak by měl být test znovu podroben důkladnějším zkoumáním „problémových“ oblastí. U opakovaných negativních výsledků ultrasonografie by měl být pacientovi doporučen další výzkum.

Endosonografie může odhalit malé kameny, které nemohou být detekovány ultrasonografií kvůli omezenému rozlišení. V případě, že endosonografie neodhalí patologické změny, je třeba provést mikroskopii žluči, aby se v něm vyhledaly mikrokrystaly.

Vyloučení jiných nemocí - mezi non-žlučové příčiny symptomů, které mohou být podobné FDV, by měla být v první řadě zvážena onemocnění závislá na kyselém jícnu, žaludku a dvanáctníku, funkční dyspepsie a koronární srdeční onemocnění.

V přítomnosti určitých anamnestických, fyzikálních, laboratorních a instrumentálních dat může rozsah příčin bolesti žlučových cest zahrnovat také dysfunkci Oddiho svěrače a chronickou pankreatitidu. V případech dysfunkce Oddiho svěrače jsou charakteristické patologické jaterní a pankreatické biochemické testy a dilatace žlučových cest během vizuálních vyšetření.

Nemoci jícnu, žaludku a dvanáctníku závislé na kyselinách - pacienti s touto patologií mohou mít podobnou kliniku u pacientů s biliárním patologickým stavem. Charakter syndromu bolesti, jeho lokalizace, trvání, výskyt bolesti v noci a na prázdném žaludku se mohou vyvinout v prakticky identický obraz.

Současně je dyspeptická bolest méně intenzivní a je méně pravděpodobné, že nutí pacienty k tomu, aby vyhledali pohotovostní léčbu. Kromě toho jsou záchvaty déle prodlouženy a vyskytují se častěji (často denně) ve srovnání s bolestí žlučových cest v případě FZZHP. Rozdíl v bolesti s nemocemi souvisejícími s kyselinou je jejich úleva tím, že užívá léky snižující kyselinu, antacida nebo dokonce příjem potravy.

Funkční dyspepsie - podobná FDV - je diagnózou vyloučení. Pacienti s funkční dyspepsií si stěžují na nepříliš intenzivní bolest nebo častěji na epigastriální diskomfort. Tyto pocity se vyskytují denně a obvykle trvají déle než 6 hodin. Pacienti se často obávají o nadýmání a zhoršení příznaků bezprostředně po jídle. U pacientů se symptomy charakteristickými pro funkční dyspepsii je nepraktické provádět další testy, aby se vyloučila FDV.

Pokud je klinický obraz charakterističtější pro žlučovou patologii, pak po vizuálních a laboratorních studiích zůstává pouze možnost provádět cholecintigrafii stimulovanou cholecystocinem. Snížení ejekční frakce žlučníku o méně než 40% způsobuje, že diagnóza funkčního onemocnění žlučníku je vysoce pravděpodobná.

Onemocnění koronárních tepen - nedostatečnost koronárního oběhu, zejména v bazálních oblastech srdce, se může vyskytnout s těžkými symptomy horního břicha. Typicky, bolesti útoky jsou spouštěny fyzickou námahou, vyzařování na levou ruku a vyskytují se náhle. Lékaři by měli být vždy zaměřeni na výzkum, který by eliminoval onemocnění koronárních tepen. To platí zejména pro pacienty s vysokým kardiometabolickým rizikem nebo s jinými projevy onemocnění srdce a cév.

Cholecystectinem stimulovaná cholescintigrafie - CSHG je určena k určení zlomku cystické ejekce. Hodnota FPV menší než 35% - 40% indikuje zhoršenou pohyblivost žlučníku. Tito pacienti se s největší pravděpodobností zbaví příznaků po cholecystektomii [17,18].

CAHG s definicí FPV by mělo být prováděno pouze u pacientů s typickými žlučovými symptomy. Neměl by být doporučován pro jiný klinický obraz s abdominální distenzí, závažností a dalšími dyspeptickými symptomy. Snížená FPV u těchto pacientů nemůže být považována za indikaci cholecystektomie, protože účinnost těchto opatření bude velmi nízká [15].

Řada onemocnění a léků může snížit kontraktilitu žlučníku, což ovlivňuje výsledky XCH. Mezi nimi stojí za zmínku: cukrovka, celiakie, obezita, cirhóza jater, užívání antagonistů vápníku, antikoncepce, H2-blokátory, benzodiazepiny, opiáty, atropin, oktreotid a teofylin.

Ukrajina bohužel téměř nikdy nevyužila CSHG kvůli svým vysokým nákladům a technické složitosti. Dosud není dostatek informací o diagnostické hodnotě jiných metod pro stanovení PFV.

Dysfunkce Oddiho svěrače

Římský konsenzus III upravil klasifikaci Milwaukee tak, aby se usnadnila aplikace v klinické praxi a aby se pokud možno vyhnula ERCP. Moderní diagnostická kritéria zahrnují především neinvazivní techniky s měřením průměru kanálů namísto doby přechodu kontrastu [7]:

• Pacienti typu I mají ve dvou studiích více než dvojnásobnou hladinu žlučových cest, zvýšenou hladinu transaminázy, bilirubinu nebo alkalické fosfatázy, stejně jako zvýšení choledoch více než 8 mm ultrazvukem. Přibližně 65-95% těchto pacientů má podle manometrie dysfunkci CO.
• Pacienti typu II si stěžují na bolest žlučových cest v přítomnosti jednoho z výše uvedených vizuálních nebo laboratorních příznaků. V takových případech může mít 50-63% pacientů manometrické potvrzení dysfunkce CO;
• A pacienti typu III v přítomnosti bolesti žlučových cest nemají jiné projevy, pravděpodobnost potvrzení dysfunkce CO zde lze odhadnout mezi 12% a 59%.

Diagnostická kritéria a klasifikace dysfunkce segmentu pankreatu se blíží Milwaukeeho klasifikaci. Zváží také tři skupiny pacientů s idiopatickou pankreatitidou a / nebo nevysvětlitelnou bolestí pankreatu [20,21]:

• Pacienti typu I splňují tři z následujících kritérií:

- mají pankreatickou bolest;

- mají rozšířený pankreatický kanál (> 6 mm v hlavě a> 5 mm v těle slinivky);

- množství sérové ​​amylázy nebo lipázy je 1,5krát vyšší než horní hranice normálu.

• Pacienti typu II mají bolest plus jedno další kritérium;
• Pacienti typu except kromě bolesti pankreatu nemají jiná diagnostická kritéria.

Instrumentální studie jsou klíčové pro potvrzení diagnózy dysfunkce CO. Pro tento účel se používá řada neinvazivních studií a manometrie CO uznaná jako „zlatý standard“. Tabulka 3 ukazuje korelaci mezi neinvazivními testy a MSO [22].

Tabulka 3. Korelace neinvazivních metod pro diagnostiku dysfunkce CO a MSO.

Navzdory nízké diagnostické účinnosti zkoumaných neinvazivních metod může mít jejich kombinované použití vyhlídky na předvídání pozitivních dlouhodobých výsledků sfinkterotomie. V případech, kdy je dysfunkce CO potvrzena manometrií, abnormální výsledky ultrazvukové a hepatobiliární scintigrafie hovoří ve prospěch potřeby sfinkterotomie [22].

Stanovení diagnózy dysfunkce CO, jak je uvedeno výše, je MSO. S jeho pomocí mohou být pacienti rozděleni do dvou skupin: t

• Pacienti se strukturálními anomáliemi CO (stenóza);
• Pacienti s funkčními abnormalitami (dyskineze);

Přítomnost stenózy CO je stanovena pro identifikaci zvýšené hladiny

bazální tlak nad 40 mmHg. Tento indikátor je reprodukovatelný a tlak se zásadně nesnižuje se zavedením svalových relaxancií a antispasmodik. Další patologické parametry MSO jsou uvedeny v tabulce 4 [23].

Tabulka 4. Patologické parametry profilu tlaku CO stanovené v segmentech žlučových cest a pankreatu.

LÉČBA

Funkční onemocnění žlučníku.

Cholecystektomie je považována za nejúčinnější metodu léčby FDV. Měla by být prováděna pouze u pacientů s nespornými klinickými kritérii FDV a poklesem PFV pod 40% podle údajů XCG.

Srovnání účinnosti cholecystektomie s nechirurgickými metodami léčby FDV bylo cílem metaanalýzy, která zahrnovala 10 studií pouze 615 pacientů s bolestí v pravém horním kvadrantu břicha, nepřítomnosti kámenů v žlučníku a snížení PPH podle HCH. Ve srovnání s konzervativní léčbou byla zjištěna větší operativní účinnost při dosažení úplného vymizení symptomů FZPZH [19]. Je však třeba poznamenat, že zahrnuté studie měly závažné metodologické nedostatky: nerandomizovaný design, různá období pooperačního pozorování, nestandardizované protokoly a další.

Indikace pro cholecystektomii - pacienti s FDV a relevantní klinická kritéria a PPV méně než 40% jsou považováni za kandidáty na cholecystektomii. Navzdory skutečnosti, že publikované studie, které zkoumaly účinnost PPV jako prediktoru vymizení bolesti žlučových cest po cholecystektomii, byly retrospektivní, dosud neexistuje žádný jiný spolehlivý prediktor.

Bohužel, praktická absence možnosti HSP s definicí PFV na Ukrajině činí rozhodnutí o cholecystektomii velmi obtížné. Pravděpodobně rozumnou strategií může být konzervativní léčba v raných stadiích, následovaná hodnocením její účinnosti.

Pokračující záchvaty biliární bolesti v důsledku nedostatečné účinnosti farmakoterapie a fytoterapie by měly být považovány za indikaci cholecystektomie.

Ultrazvuková kritéria pro porušení kontraktility žlučníku nelze ještě považovat za základ pro chirurgickou léčbu kvůli nedostatku standardních protokolů a hodnotících parametrů.

Konzervativní léčba - bohužel účinnost farmakologických látek a bylinných přípravků při kontrole symptomů FDV nebyla dosud dostatečně stanovena. Současně je pro pacienty s GFD široce doporučována kyselina ursodeoxycholová, NSAID, prokinetika a choleretika, včetně přípravků pro artyčoky [24].

Všichni pacienti s FDV by měli obdržet podrobná a dostupná doporučení týkající se stravy a diety. Dieta č. 5 a 5-6 jednorázová strava nemá žádný důkaz o účinnosti, vytváří pro pacienty značné obtíže a způsobuje, že se bezdůvodně vzdají svých oblíbených jídel a jídel. Doporučuje se doporučit dietu dostatečnou kalorií a vyváženou v množství základních živin. Pacienti s nadváhou nebo obezitou by měli dodržovat vyváženou hypoklorickou dietu. Většina pacientů s FDV potřebuje 3-4 jídla denně s intervalem mezi jídly nejvýše 3,5-4 hodiny.

Optimální přístup při volbě konzervativní terapie FDV je kombinací kursu užívajícího léky ovlivňující motilitu žlučníku s použitím symptomatických činidel pro zmírnění bolesti žlučových cest. Léčba by měla být personalizována na základě posouzení účinnosti předepsaného léku u každého pacienta.

Úlevu od žlučových bolestí lze dosáhnout předepsáním narkotických analgetik a nesteroidních protizánětlivých léčiv: metamizolu sodného, ​​paracetamolu nebo naproxenu. Pacienti s průvodními nemocemi souvisejícími s kyselinou je vhodnější jmenovat selektivní inhibitory COX 2.

Pro optimalizaci pohyblivosti žlučníku a zvýšení ejekční frakce by pacienti měli dodržovat výše uvedenou dietu a užívat léky, které ovlivňují funkci evakuačního ústrojí gastrointestinálního traktu. Efektivní je příjem těchto léků individuálně zvoleného kurzu, v průměru 2-3 týdny.

Vzhledem k požadovaným parametrům účinnosti a bezpečnosti je oprávněné zvolit přípravky z artyčoků, které mají výrazný vliv na funkci evakuačního ústrojí žlučníku.

Artychol 400 mg, který se v poslední době začal používat v klinické praxi, obsahuje dvakrát větší množství extraktu suchého artyčoku v jedné tabletě, což umožňuje zvýšit shodu léčby. První výsledky přípravku Artihol 400 mg u pacientů s FDV ukazují významný pokles četnosti a intenzity ataků biliární bolesti. Spolu se zdravou výživou a dietou vede užívání léčiva k prodloužené remisi FDV.

Artikhol 400 mg se před hlavním jídlem podává třikrát denně. Průběh léčby je stanoven individuálně s ohledem na dynamiku účinnosti a snášenlivosti léčiva. Průměrná doba trvání je 14-21 dnů.

Přípravky kyseliny ursodeoxycholové mohou být u některých pacientů účinné, zejména při současných poruchách duodenální motility a dyslipidemie.

V některých případech je použití prokinetik odůvodněné: metoklopramid, domperidon a itoprid.

Hodnocení efektivity konzervativní terapie, compliance a rozhodování s ohledem na chirurgickou léčbu s neuspokojivými výsledky je obtížným a odpovědným úkolem. Nicméně probíhající záchvaty bolesti žlučových cest a nepřítomnost jiných příčin symptomů ponechávají cholecystektomii jedinou účinnou léčbou pro některé pacienty.

Dysfunkce Oddiho svěrače

Léčba dysfunkce CO by měla sledovat následující terapeutické cíle:

• Hlavním terapeutickým cílem je eliminace bolesti a recidivy akutní pankreatitidy obnovením odtoku žlučových a pankreatických sekrecí do dvanáctníku pomocí lékové terapie, endoskopických a chirurgických léčebných metod.
• Úspěšná léčba, jako vždy, závisí na přesnosti diagnózy. Mnoho dalších patologických stavů, včetně IBS, a funkční dyspepsie mohou způsobit příznaky podobné dysfunkci Oddiho sfinkteru. Proto by měly být vyloučeny i jiné příčiny bolesti u pacientů se syndromem postcholecystektomie a rekurentní pankreatitidou.
• Dosažení terapeutických cílů je zpravidla zajištěno diferencovaným přístupem k pacientům se stenózou a dyskinezí. V prvním případě se upřednostňují chirurgické a endoskopické metody a ve druhé pak farmakoterapie. V situacích, kdy je klinický obraz způsoben kombinací stenózy a dyskineze, může být účinný sekvenční přístup: invazivní metody s další farmakoterapií.

Endoskopické metody léčby dysfunkce CO

Oddiho žlučový nebo pankreatický sfinkter lze rozdělit elektrokauterizací během retrográdní cholangiopancreatografie. Tato manipulace musí být prováděna zkušeným a kvalifikovaným endoskopem, jehož pacienti mají dobré výsledky během dlouhodobého sledování. Mnoho studií zkoumalo účinnost endoskopické sfinkterotomie [25]. Současně se sledovala doba sledování a kritéria zařazení. Bylo zjištěno, že bolest byla zmírněna nebo zmizela v 30-90% případů. Účinnost manipulace závisí na pečlivém výběru pacientů.

Endoskopické injekce botulizmu pro vlastní léčbu dysfunkce Oddiho sfinkteru byly úspěšně použity na řadě klinik [26]. Používají se také jako příprava pro následnou sfinkterotomii.

Chirurgická léčba dysfunkce CO

Biliární a pankreatická sfinkterotomie může být také prováděna chirurgicky přes transduodenální přístup. Tento způsob léčby má oproti endoskopickým výkonům dvě výhody:

• Chirurgická intervence poskytuje větší přesnost při provádění sfinkterotomie. Při endoskopickém přístupu je obtížné oddělit transaampulární přepážku bez rizika poškození střeva. V důsledku toho endoskopická sfinkterotomie ne vždy zcela eliminuje obstrukci pankreatu [27]. Endoskopická sfinkterotomie biliárního segmentu CO nemusí vůbec ovlivnit segment pankreatu [28]. K tomu nedochází během operace.
• Chirurgická intervence také snižuje pravděpodobnost re-stenózy v důsledku vytvrzování.

I přes tyto potenciální přínosy jsou endoskopické přístupy méně invazivní, umožňují podobné výsledky a jsou považovány za vhodnější v těchto centrech s kvalifikovanými odborníky.

Konzervativní léčba dysfunkce CO

Léky, které uvolňují hladký sval, mohou být účinné u pacientů s dysfunkcí CO. Pro tento účel byly dříve používány blokátory kalciových kanálů a nitráty. Pravděpodobnost nežádoucích účinků je však s jejich použitím velmi vysoká. V jedné studii zanechává otázky a účinnost takové terapie, 50% pacientů neprokázalo zlepšení klinického obrazu [29].

Léčba nitráty a blokátory kalciových kanálů je indikována u pacientů s dyskinezí CO, kteří mají vysoké riziko komplikací endoskopické retrográdní cholangiopancreatografie. Taková farmakoterapie dysfunkce CO však má jen zřídka dostatečnou účinnost při dlouhodobém užívání.

V řadě studií bylo zjištěno, že navzdory významnému poklesu bazálního tlaku v CO je použití nifedipinu a nitroglycerinu spojeno s významným účinkem na systémovou cirkulaci [30,31,32].

Existence teorie vlivu mikrolitiázy na vývoj syndromu postcholecystektomie činí použití kyseliny ursodeoxycholové u těchto pacientů potenciálně účinné. V jedné z randomizovaných studií prokázalo použití 300 mg léčiva dvakrát denně u pacientů se syndromem postcholecystektomie signifikantní úlevu od bolesti ve srovnání s neléčenými pacienty [33]. Léčba trvala šest měsíců. Během následujícího 29měsíčního sledování nemělo 11 z 12 léčených pacientů záchvaty bolesti žlučových cest.

Je tedy pravděpodobné, že stanovení přítomnosti mikrolitiázy u syndromu postcholecystektomie a následné léčby kyselinou ursodeoxycholovou může být slibné při léčbě pacientů s tímto typem dysfunkce CO.

ZÁVĚR

• Funkční onemocnění žlučového systému způsobují ataky žlučových bolestí u pacientů, kterým chybí žlučové kameny a žlučový kal.
• FZBS jsou diagnózou vyloučení, protože s podobnými příznaky se může objevit řada dalších onemocnění (žlučové kameny, peptický vřed, funkční dyspepsie, IHD).
• Pro diagnózu FZBS je nutná přítomnost kritérií Řím III v kombinaci s normálními ukazateli (FGV) nebo patologickými ukazateli (dysfunkce CO) jaterních biochemických testů a aktivity pankreatických enzymů.
• Cholecystokininem stimulovaná cholescintigrafie s definicí ejekční frakce žlázy je nejpřesnější metodou pro stanovení motorické funkce žlučníku a manometrie CO je považována za „zlatý standard“ pro diagnostiku CO.
• Konzervativní, endoskopické a chirurgické metody se používají v léčbě pacientů s PZBS v závislosti na klinickém obraze a výsledcích dalších studií.
• Léčivo artichoke artichoke 400 mg prokazuje dobrou účinnost a snášenlivost v průběhu léčby FDV za účelem snížení frekvence a intenzity záchvatů bolesti žlučových cest.
• Přípravky kyseliny ursodeoxycholové jsou účinné při konzervativní léčbě dysfunkce CO (varianta postcholecystektomie na pozadí mikrolitiázy).