Diferenciální diagnostika žloutenky

Žloutenka není onemocnění, ale patologický syndrom charakterizovaný akumulací bilirubinu v krvi (žlučový pigment). Tato látka je součástí žluči a zpravidla vzniká v játrech a slezině v důsledku rozpadu červených krvinek (červených krvinek). Se zvýšením koncentrace bilirubinu se kůže a bílé oči stávají žlutými. Žloutnutí je známkou poruchy funkce jater a žlučníku. K identifikaci příčiny jejího vývoje je nutná diferenciální diagnostika žloutenky.

V některých případech žlutý odstín kůže neindikuje patologii. Někdy žloutenka vyplývá z denní spotřeby potravin, které obsahují karoten (mrkev, pomeranče, dýně, atd.). Takto se objevuje falešná žloutenka, která nesouvisí s koncentrací bilirubinu.

Pravá žloutenka je důsledkem různých onemocnění. Pro zjištění příčiny a stanovení diagnózy je nutné vyhodnotit řadu faktorů. Je důležité přesně stanovit diagnózu, aby se zastavil patologický proces v těle.

Typy žloutenky

Pokud má pacient zažloutlou kůži, vnitřní podšívku, bílé oči, znamená to, že se vyvíjí žloutenka. K přesnému stanovení diagnózy je nutné určit jeho typ, specifičnost průběhu a možné komplikace.

Lékaři rozlišují následující typy žloutenky.

Hepatická (hemolytická)

Ve většině případů je toto onemocnění způsobeno genetickými faktory a získané (častá onemocnění, anémie). Proto je u novorozenců často diagnostikována patologie. Neléčené symptomy jsou charakteristické pro hemolytickou žloutenku, ale s včasnou detekcí a léčbou onemocnění má příznivý klinický výsledek. Pravděpodobnost exacerbace onemocnění v dětství se zvyšuje, prodloužená hypotermie pouze zhoršuje její průběh.

Pokud chybí kompetentní terapie, stává se žloutenka chronickou, má dlouhodobý průběh, často se zhoršuje a je doprovázena všeobecnou otravou těla. Kůže a sliznice nejsou zbarveny žlutě, játra nejsou zvětšena. V důsledku biochemie dochází k mírné akumulaci bilirubinu, která je v moči. Pokud neexistuje žádná pozitivní dynamika, pak jsou žlučovody blokovány tvrdými kameny a játra a slezina jsou zvětšeny.

Proveďte tento test a zjistěte, zda máte problémy s játry.

Jaterní (parenchymální)

Tento typ onemocnění je výsledkem hepatitidy A, infekcí, kontaktu s infikovanou osobou atd. Pro parenchymální žloutenku je charakteristický komplikovaný průběh a přechod do chronické formy.

Kůže získává žluto-načervenalý odstín, svědění a zánět lymfatických uzlin jsou přítomny, zvětšují se játra a slezina a zvyšuje se tendence ke krvácení. Laboratorní studie prokázaly snížené srážení krve, redukované žlučové kyseliny.

Mechanické, subhepatické nebo obstrukční

Vlastnosti a průběh onemocnění jsou způsobeny příčinami, které ho vyvolaly. Patogenní faktory: ostrý úbytek hmotnosti, operace žlučových cest, chronická kopřivka.

Kůže a bílé oči se zbarví do žloutnutí a biochemie ukazuje nestabilní výsledek. Pokud onemocnění vzniklo v důsledku novotvaru na játrech nebo orgánech žlučového systému, pak pacient systematicky pociťuje akutní bolest vpravo pod žebry. Dochází k nárůstu žlučníku, který lze cítit ručně.

Faktory pro rozvoj žloutenky

Onemocnění se může vyskytnout z různých důvodů, je důležité určit typ patologie, aby se zvolila taktika léčby.

Vývojové faktory žloutenky:

  • Hemolytická žloutenka se vyskytuje v důsledku intenzivního rozpadu červených krvinek, v důsledku čehož se zvyšuje hladina bilirubinu, což játra nemají čas neutralizovat. Taková podmínka zpravidla vyplývá z nemocí, které jsou neinfekčního původu. Hemolytické patologie se objevují na pozadí autoimunitních onemocnění, intenzivních hematomů, infarktu, zánětu vnitřní sliznice srdce, megaloblastické anémie (maligní anémie).
  • Parenchymální žloutenka se projevuje jako důsledek poškození jaterních buněk. Hepatitida virového původu, cirhóza, Filatovova choroba, hepatocelulární karcinom (rakovina jater), chronická forma agresivní hepatitidy vyvolávají patologický proces. Kromě toho se tento stav může objevit v důsledku lézí žlučové žlázy (jater) s alkoholickými nápoji nebo toxickými látkami.
  • Mechanická žloutenka se projevuje během obstrukce (plné nebo částečné) žlučových cest. V důsledku toho je narušen proces eliminace vázaného bilirubinu. Faktory rozvoje obstrukční žloutenky: zánět žlučníku s chronickým průběhem, kameny nebo nádor žlučového ústrojí, helmintiáza (infekce červů), biliární atresie (patologie, při které jsou žlučovody neprůchodné nebo nepřítomné od narození).

V případě ikterusu je nutné navštívit lékaře, který bude diagnostikovat a identifikovat skutečnou příčinu patologie.

Výrazné známky žloutenky

Klinický obraz různých typů žloutenky je odlišný, pouze kvalifikovaný odborník je dokáže odlišit.

Dále bude prezentována diferenciální diagnostika žloutenky v tabulce:

Rozlišují se následující poddruhy hemolytické žloutenky:

  • Korpuskulární.
  • Extracorpuscular.
  • Diferenciální diagnostika žloutenky typu 3.

Korpuskulární žloutenka má chronický průběh, který se projevuje horečkou, ztmavnutím moči, anémií.

Extracorpuskulární typ hemolytické žloutenky se vyskytuje v důsledku krevní transfúze (krevní transfúze) nekompatibilní krevní skupiny, infekcí, toxické otravy.

Žloutenka typu 3 se vyskytuje v důsledku vnitřního krvácení, infarktu vnitřních orgánů, otravy krve, infekcí, zranění. Pak se objeví žloutenka v důsledku zničení červených krvinek, hematomů nebo ruptur.

Parenchymální žloutenka je doprovázena horečkou, všeobecnou otravou, bolestí vpravo pod žebry, poruchami zažívání, nedostatkem chuti k jídlu, žloutenkou.

Žloutenka se projevuje na pozadí infekční mononukleózy, která se projevuje hepatomegalií, bolestí hlavy, slabostí, horečkou.

Žlutá horečka je doprovázena otokem očních víček, tváří, rychlým srdečním tepem, nevolností, erupcí zvratků, hypotenzí, krvácením kůže a sliznic.

Leptospiróza (infekce vyvolaná bakteriemi leptospiry) se projevuje žloutenkou, horečkou, nekrózou telat a jiných svalů, bolestí dolních končetin během náhlého pohybu.

  • zarudnutí kůže obličeje a trupu;
  • malá vyrážka;
  • tmavě růžový jazyk;
  • horečka;
  • poškození kloubů;
  • mesadenitis (zánět lymfatických uzlin v pobřišnici);
  • obecná otrava.

Podobné příznaky jsou pozorovány u yersiniózy (intestinální infekce), žloutenka se vyskytuje pouze v těžkém případě.

S obstrukční žloutenkou je konstantní tělesná teplota 38–39 °, bolest v játrech, která dává lopatce nebo rameni, nevolnost, erupce zvratků. Kromě toho se onemocnění projevuje svěděním na kůži, zvětšením velikosti žlučníku a ztmavnutím moči.

Markery žloutenky

Lékaři identifikují 3 typy ukazatelů žloutenky, s nimiž můžete identifikovat příslušnost patologie k jedné nebo jiné skupině:

  • Marekeryho cholestáza (stáze žluči v játrech) - kyselina cholová, vázaný bilirubin, cholesterol, alkalická fosfatáza, gama-glutamyltranspeptidáza (GGTP), lipoprotein o nízké hustotě, 5-nukleotidáza.
  • Indikátory syndromu cytolýzy - poměr mezi ALAT a AST indikuje poškození jaterních buněk.
  • Pro stanovení syntetizační schopnosti jater jsou prováděny markery zvýšené aktivity mesenchyme-thymol veronálního testu.

Chcete-li pochopit specifika provádění diagnostiky, musíte podrobněji prostudovat některé značky:

  • ALAT a AST jsou ve vnitřním prostředí buněk a mitochondrií, normálně je jejich aktivita nízká. Ale se zničením jaterní tkáně se jejich koncentrace zvyšuje. To indikuje zánět a poškození žlučové žlázy.
  • Alkalická fosfatáza se nachází ve všech orgánech, podílí se na reakcích metabolismu kyseliny fosforečné. Ukazuje nejvyšší aktivitu v játrech, takže zvýšení množství tohoto enzymu indikuje cholestázu a obstrukční žloutenku. Také pomocí této značky lze určit cirhózu.
  • Zvýšení koncentrace GGTP indikuje onemocnění spojená s poruchami funkčnosti jater. Množství enzymu se zvyšuje s obstrukcí žlučových cest, takže se může objevit žloutenka na pozadí poškození jater nebo žlučníku a kanálků.
  • 5-nukleotidáza se zvyšuje s cholestázou jakékoli lokalizace. Tento indikátor umožňuje identifikovat hepatitidu B, CAB (sekundární biliární cirhózu).

Po vyšetření těchto markerů bude pacient schopen provést diferenciální diagnózu žloutenky.

Laboratorní testy

Diferenciální diagnóza žloutenky umožňuje určit přesnou příčinu onemocnění a určit základní principy léčby. Důležité při diagnostice laboratorního výzkumu.

V hemolytické žloutence nejsou hlavní funkce jater výrazně narušeny a stav pacienta je uspokojivý. K identifikaci nemoci byste měli absolvovat následující testy:

  • Klinická analýza krve. Když onemocnění zvyšuje koncentraci retikulocytů (mladých červených krvinek), tělo reaguje na masivní destrukci krevních buněk.
  • Biochemie krve. Označuje zvýšení koncentrace vázaného bilirubinu v krvi. Aktivita nenavázaného pigmentu závisí na schopnosti jaterních buněk tvořit vázaný bilirubin.
  • Zkouška moči S hemolytickou žloutenkou se zvyšuje množství urobilin stercobilinu. V tomto případě není v moči žádný bilirubin, protože vázaný pigment není schopen projít renálním filtrem.
  • Vyšetření výkalů. Záleží jen na barevné stolici. V hemolytické žloutence jsou výkaly tmavé v důsledku zvýšení koncentrace stercobilinu.

Chcete-li zjistit obstrukční žloutenku, proveďte následující studie:

  • Biochemie krve demonstruje zvýšení vázaného bilirubinu, AST a ALAT (za předpokladu, že neexistují poruchy syntetické práce jater). Kromě toho je třeba kontrolovat cholestázové indikátory.
  • Zkouška moči Diagnostický postup umožňuje stanovit související bilirubin v moči. V tomto případě moč ztmavne.
  • Analýza výkalů. V tomto typu žloutenky dochází ke snížení barvy stolice v důsledku snížení počtu nebo nepřítomnosti stercobilinu.

Pro zjištění parenchymální žloutenky předepište následující testy:

  • Klinická analýza krve. Tato diagnostická metoda umožňuje identifikaci hepatitidy.
  • Biochemie krve. Tato studie ukazuje zvýšení hodnot thymol veronálního testu a poruchy funkce proteinu-syntetické funkce jater. To zvyšuje koncentraci bilirubinu, ALAT a AST.
  • Studium moči. Moč ztmavne, zvyšuje hladinu bilirubinu, urobilinu.
  • Analýza výkalů. Vylučování se mění v důsledku snížení hladiny stercobilinu.

Laboratorní testy mohou přesně určit typ žloutenky.

Instrumentální diagnostika

Diagnostika používající mechanická zařízení je také poměrně účinná, i když se používá méně často:

  • Ultrazvuk může detekovat kameny v žlučovodech, zvětšení jater, poruchy funkce slinivky, difuzní a fokální změny jater.
  • Celoživotní vzorkování fragmentů živé tkáně jater (biopsie). Pomocí studie lze detekovat cirhózu, i když primární symptomy chybí.
  • CT se používá k určení dilatovaných intrahepatických a extrahepatických kanálků a obecné úrovně obstrukce.
  • Pomocí laparoskopie vyhodnoťte charakter obstrukce žlučových cest.
  • ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie) se používá ke stanovení stupně expanze společného žlučovodu a zjištění příčiny obstrukce.
  • Perkutánní cholangiografie je označována jako nejnebezpečnější výzkumná metoda, protože během ní existuje riziko pronikání žluči do dutiny břišní, která ohrožuje zánět. Tato metoda se používá k detekci zhoršeného výstupu žluči a získání rentgenového obrazu žlučovodu.

Laboratorní a instrumentální studie se používají k získání vysoce přesného obrazu onemocnění.

Bude tedy trvat dlouho, než se provede plnohodnotná diagnostika žloutenky. Nejvhodnější výzkumné metody pro každého pacienta si může vybrat pouze lékař. Před diagnostikováním pacienta je často vyšetřován hematologem, specialistou na infekční onemocnění a praktickým lékařem. Aby byla léčba účinná, je nutné zjistit příčinu onemocnění.

Diagnóza žloutenky

V moderním světě je lidstvo neustále konfrontováno s řadou nemocí, a pokud nejsou léčeni, pak můžete pociťovat rozvoj všech druhů komplikací, které nepříznivě ovlivňují zdraví, způsobují nepohodlí v každodenním životě.

Jedním z nejtěžších onemocnění, které často vadí lidem, je žloutenka. Podívejme se blíže na příčiny, její příznaky, diagnózu a další důležité body.

Příčiny žloutenky

Obvykle se negativní příznaky začínají vyvíjet v případě zvýšeného bilirubinu v lidské krvi, který je tímto ukazatelem překročen o 20-30 μmol / l. Všimněte si, že příčiny onemocnění jsou rozděleny do tří skupin. Hlavní rizikové faktory, které vedou k výskytu hemolytických (suprahepatických) žloutenek, jsou:

  • Vliv toxinů na červené krvinky (tj. Krevní buňky). Tyto toxiny totiž vedou ke skutečnosti, že červené krvinky jsou zničeny.
  • Otrava způsobená expozicí hemolytickým jedům.
  • Hemolytická anémie (jakýkoliv druh).

Mezi hlavní příčiny vzniku subhepatické (mechanické) žloutenky patří:

  • Jakékoli faktory, které vyvolaly porušení odlivu žluči. To může být například zánětlivý proces, ke kterému dochází v potrubí.
  • Adheze vytvořená v žlučovém traktu.
  • Přítomnost cyst nebo nádorů pankreatu, protože přispívají k porušení odtoku žluči.

Také mezi rizikové faktory rozlišují vliv parazitů, což vedlo k zablokování žlučových cest. Může se vyvinout více subhepatická žloutenka vzhledem ke skutečnosti, že kameny blokovaly průchod žluči (to se děje s JCB, to znamená s onemocněním žlučových kamenů).

Proč se objevují jaterní (parenchymální) žloutenky? Diagnóza tohoto typu onemocnění uvádí, že hlavními rizikovými faktory pro ně jsou:

  • hepatitida způsobená toxikózou, otravou;
  • rakovina jater;
  • cirhóza jater;
  • různé nádory;
  • hepatitida, vyvíjející se na pozadí užívání drog;
  • léze vitálních orgánů - jaterních virů (tj. onemocnění - hepatitida E, A, B, C, stejně jako delta).

Diferenciální diagnóza žloutenky je důležitou složkou, na jejímž základě lékař předepíše tuto nebo individuální léčbu pacientovi.
Než začneme mluvit o diagnóze, podívejme se blíže na žloutenku.

Obecné informace

Žloutenka není nemoc. Jedná se o komplex, který se skládá z patologických příznaků přímo souvisejících s tím, že metabolismus pigmentu je narušen a játra nemohou plně plnit své funkce. Nejdůležitějším faktorem, který přispívá k výskytu žloutenky, je nadměrné množství bilirubinového pigmentu vstupujícího do krve. Jeho tvorba pochází z odpadního hemoglobinu obsaženého v krvi.

Takový hemoglobin již není schopen plnit své základní funkce. Co bude dál? Železný ion je oddělen od hemoglobinu. Pak znovu aplikoval. Bilirubin, ale stále není toxický, se získává z hemoglobinu, po kterém se kombinuje s kyselinou glukuronovou. Je to tato kyselina pomáhá neutralizovat bilirubin.

Nezapomeňte, že včasná diagnóza je velmi důležitá. Lékař by měl vědět, jaké metody použít k provedení správné diagnózy, předepsat správnou léčbu žloutenky.
Bilirubin, který nemá žádnou vazbu s kyselinou, má dva názvy:

  • První je nepřímý. Díky němu se získá nepřímá chemická reakce, ke které dochází s činidly.
  • Druhý je volný (nevázaný). Je velmi toxický, nemůže se rozpustit ve vodě. Dobře se také váže na lidské tuky, proteiny. Z tohoto důvodu je tkáň a její funkce akumulovat.

V hepatocytech (jaterních buňkách) dochází k navázání bilirubinu na kyselinu glukuronovou, začíná se stát:

  • přímé (přesněji reagují přímo s činidly), stejně jako
  • související.

Výsledný bilirubin není toxický, může být rozpuštěn ve vodě. Po proniknutí do střeva člověka maluje výkaly, to znamená, že se stává sterkobilinomem. Pak se změní na urobilin (postupně se vstřebává do lidské krve, vylučuje se ledvinami, mění barvu moči).

Žloutenka Vlastnosti

Ve složitých formách onemocnění začíná vývoj symptomů ihned po infikování osoby. U mírnějších forem onemocnění se první příznaky mohou objevit až po 14-30 dnech. Existují také případy, kdy se o sobě projeví během několika měsíců nebo dokonce šesti měsíců po spojení infekce. Během tohoto období, jak již bylo řečeno, může být od dvou týdnů do 6 měsíců, virus se rychle množí, stejně jako jeho adaptace na lidské tělo. Pak se tato žloutenka postupně projevuje.

Zpočátku může být podezření, že nachlazení začalo, jak tělesná teplota začíná stoupat, bolesti hlavy, slabost a bolesti. Mimochodem, tímto způsobem začíná obvykle hepatitida A. Pokud hovoříme o projevech jiné hepatitidy, řekněme B, C, pak se cítí bolest v kloubech, na kůži se objeví vyrážka a tělesná teplota také stoupá.

Pamatujte si, že včasná reakce na podezřelé příznaky a návštěva u lékaře vám umožní rychle diagnostikovat, používat potřebné metody k dosažení tohoto cíle a zahájit správnou léčbu předepsanou odborníkem. Po několika dnech, po objevení prvních příznaků nemoci, v přítomnosti jakékoli hepatitidy, osoba odmítá jíst jídlo, protože jeho chuť k jídlu je podstatně horší.

Kromě toho se pacient bude stěžovat na záchvaty zvracení, nevolnost, bolest v hypochondrium na pravé straně. Hepatitida D, C, B, která má chronickou formu, je velmi život ohrožující.

Způsoby přenosu žloutenky

Pokud se během diagnózy ukáže, že se choroba objevila na pozadí viru nebo infekce a zdá se, že je přítomna hepatitida, může být osoba nebezpečná pro ostatní lidi.
Hepatitida C je přenášena pohlavním stykem i parenterálně. K přenosu hepatitidy B dochází skrze krev. Často se to děje z maminky dítěte během krevní transfuze. Není vyloučeno získání infekce po pohlavním styku.

Virová hepatitida A může infikovat osobu v důsledku požití kontaminované vody nebo jiných potravin, ke kterým je infekce připojena. Pokud se nemoc, jako je žloutenka, objevila v důsledku narušení fyziologických procesů, nepředstavuje hrozbu pro lidi kolem pacienta, protože není nakažlivá. Mimochodem, po této formě nemoci nejsou žádné komplikace. Diagnóza hraje důležitou roli v průběhu jakéhokoli onemocnění, takže nemůžete s nemocí zpozdit, doporučuje se co nejdříve se obrátit na pomoc lékaře.

Hlavní rysy

Nyní uvádíme hlavní symptomy, které alarmují pacienty. Umožňují vám určit jeden nebo jiný typ onemocnění. Při diagnostice lékař nejprve odhalí takové známky, jako je zažloutnutí kůže, albuminová membrána očí a sliznice.
Pokud má pacient hemolytickou žloutenku - kůže se stane žlutavě-citronovou barvou. Kromě toho bude bledost kůže.

V diagnóze jaterní (parenchymální) žloutenky se změny barvy kůže mění na oranžově žlutou. Jestliže diagnóza odhalí mechanický typ nemoci, kůže získá specifickou barvu, která se podobá barvě oliv. Postupně zhnědne. Mimochodem, pokud má pacient obstrukční žloutenku nebo obstrukční žloutenku, může si stěžovat na:

  • Vzhled pavoučích žil v důsledku zhoršené srážlivosti krve, poškození životně důležitého orgánu - jater.
  • Bolest v boku na pravé straně.
  • Horečná podmínka.
  • Zvýšení velikosti sleziny, pokud existuje hemolytický typ.
  • Svědění kůže (nejčastěji se projevuje jasněji v průběhu subhepatického typu onemocnění).
  • Zbarvení moči, výkalů.
  • Zvětšená játra.

Diagnostika

Jakýkoli dobrý lékař může provést přesnou diagnózu pacienta: "Žloutenka" v přítomnosti žloutnutí kůže. Stojí však za povšimnutí, že důležitou roli hraje samotný faktor, který vyvolal vývoj onemocnění. Koneckonců to bude třeba odstranit, aby se zabránilo negativním důsledkům pro pacienta. Proto jsou povinnými diagnostickými metodami urinalýza, kompletní krevní obraz, stanovení hladiny bilirubinu v moči a v krvi.

Chcete-li se dostat dopředu, zda existují nějaké abnormality nejdůležitějších jaterních enzymů, měli byste absolvovat biochemický krevní test. Pomůže také zjistit úroveň cholesterolu, přítomnost bílkovin. Následující diagnostické metody, které lékař předepíše, jsou analýza stolice, dárcovství krve pro stanovení protilátek v krvi na virovou hepatitidu, další infekce všeho druhu.

Pokud vezmeme v úvahu laboratorní diagnostické metody, kterými může lékař diagnostikovat pacienta: „Žloutenka“, mezi ně patří MRI, počítačová tomografie, ultrazvuková diagnostika žlučových cest, játra, v případě potřeby ultrazvuk sleziny. Navíc může být nutný radionuklidový sken jater a duodenálního ozvučení.

Viz níže. Zde je tabulka pro vaši pozornost. Odhaluje všechny detaily diferenciální diagnózy žloutenky. Doporučujeme, abyste se s ním podrobně seznámili. Všechny informace, které tabulka obsahuje, vám pomohou znát specifické příznaky charakteristické pro jednu nebo jinou formu žloutenky, metody speciální diagnostiky nezbytné pro každý typ žloutenky a další důležité body.

Preventivní opatření

Pro prevenci se nejprve doporučuje sledovat čistotu všech přípravků, ze kterých se připravuje jídlo. Důkladně umyjte všechny ovoce, zeleninu. Kromě toho je zakázáno pít vodu bez vaření. Potraviny by měly být zpracovávány termálními prostředky, aby nedošlo k onemocněním, aby nedošlo k diagnóze nemoci, nikdy neměli nos s nosem s takovou nemocí.

Nepoužívejte jeden holicí strojek pro dva, kartáčujte si zuby kartáčkem někoho jiného, ​​nehádejte se s vlastními přístroji, aniž byste je zpracovali speciálními prostředky. Dalším důležitým pravidlem je čisté ruce. Doporučuje se umývat častěji. Metody prevence v 21. století zahrnují očkování.

Pamatujte si, že čím dříve budete hledat pomoc specialisty, tím dříve začne diagnóza, jmenování individuální terapie. Neošetřujte sami! Náš lékař čeká na vaše otázky. Neskrývejte své problémy, řešte je s naší pomocí!

3. Terapeutický a diagnostický algoritmus pro obstrukční žloutenku.

Diagnóza obstrukční žloutenky představuje pro lékaře dva úkoly:

1 - potvrdit obstrukční povahu žloutenky;

2 - určit bezprostřední příčinu porušení průchodnosti žlučových cest a stanovit její úroveň.

Pro tento účel bylo navrženo využití arzenálu instrumentálních diagnostických metod v souladu s vyvinutým terapeutickým a diagnostickým algoritmem.

Po provedení ultrazvuku a stanovení typu žlučové hypertenze a úrovni bloku žlučníku se stanoví další taktika.

S Itipe (distální choledoch blok), FGDs jsou ukazovány s bcdc, ERPHG vyšetření a, v případě potřeby, EPST s lithotripsy s velkými velikostmi součtu a lithoextraction.

V případech biliární hypertenze II a III se provádějí transkutánně minimálně invazivní zákroky pod kontrolou ultrazvuku, jako je CCPD. Umožňuje vyrovnání biliární hypertenze a antegrádní cholangiografie provedená po 2-3 dnech informuje o povaze překážky a určuje další chirurgickou taktiku.

Pro získání holistického pohledu na žlučové cesty nad a pod místem překážky je provedena kombinovaná retro- a antegrádní kontrastní studie, která umožňuje stanovit možnost a povahu chirurgického zákroku.

4. Konzervativní léčba obstrukčního syndromu žloutenky.

Mechanická žloutenka - výrazná endotoxikosa, proto jsou všechny terapeutické a diagnostické aktivity od prvního dne pobytu pacienta v nemocnici prováděny na pozadí komplexní konzervativní terapie zaměřené především na prevenci selhání jater a ledvin.

Na pozadí stravy (tabulka 5a) obohacené o sacharidové a proteinové potraviny se provádí masivní infuzní terapie. Ty zahrnují nízkomolekulární krystaloidní roztoky (roztok glukózy s inzulínem, Ringerův roztok, fyziologický roztok), přípravky hydroxyethylškrobu (refortan, stabizol), detoxikační činidla (hemodez, polydez), léky, které zlepšují reologii krve (reopolyglucin), proteinové léky, krevní přípravky.

Hepatoprotektory (syrepar, Essentiale).

Aminokyseliny (kyselina glutamová, methionin).

Antihistaminika. (suprastin, tavegil, difenhydramin).

Steroidní hormony: prednison 60-120 mg / den, v těžkých případech intrahepatická cholestáza a cholangitida - až 1000 mg / den.

Symptomatická léčba. Podle indikací - analgetik, antispasmodik, srdečních glykosidů, respiračních analeptik atd.

5. Opakovaná operace na žlučových cestách.

Endoskopická papillosphincterotomie (EPST) je disekce HAPC pomocí elektrické papilotomie, prováděná přes fibrogastroduodenososkop s laterální optikou. Pro tuto operaci jsou zvýrazněny následující údaje:

Zasažený kámen bssd.

Kameny uterodenálního žlučovodu.

Kombinované léze žlučových cest ve formě lithie nebo stenózy HAPD, komplikované cholangitidou nebo akutní pankreatitidou.

Kontraindikace pro použití EPST zahrnují rozšířenou strikturu distálního choledochusu způsobenou indurativní pankreatitidou; deformace a zúžení dvanáctníku 12, což ztěžuje kanylaci BDC; extrémní závažnost pacienta. Mezi kontraindikacemi pro EPST existují peri-mediculární divertikuly, které vytvářejí velké potíže při kanylaci papily.

Endoskopická intervence se provádí pomocí fibrogastroduodenoskopu, diatermokoagulátoru a rentgenové televize. Jako nástroj pro disekci papily se obvykle používají papilotomické smyčky.

Je důležité, aby terapeutického úspěchu bylo dosaženo při první endoskopické intervenci, která vytváří podmínky pro tok žluči do střeva.

Po detekci kamínků v žlučovodech je možné provést mechanickou litoextrakci košem Dormia, smyčkou nebo balónkovým katétrem. V přítomnosti velkých kamenů je prováděna možnost samostatného vypouštění, které je extrémně malé, litotripsie. Lithotripsy se provádí ve formě kontaktu, ve kterém je destruktivní kamenný agent (mechanický litotome, laser, ultrazvuk nebo piezoelektrický) přímo dodáván do kamene přes kanál pro manipulaci s duodenoskopem nebo choledochoskopem, nebo vzdálený (mimotělní), ve kterém je elektromagnetická rázová vlna indukována pomocí instalace litotripteru out-of-triplex se provádí zaostřením na místo kalkulu.

Mezi komplikace EPST patří: krvácení z rozříznutého bsscc, akutní pankreatitida, zlomený koš Dormia, poškození zadní stěny dvanáctníku.

Nasobiliární žlučová drenáž.

Dekomprese žlučovodu během obstrukční žloutenky lze dosáhnout nasobiliární drenáží. Provedení tohoto léčebného postupu vyžaduje předchozí ECT, což usnadňuje vložení katétru do žlučových cest. Pro nasobiliární drenáž se používají drenážní katétry o průměru 1,8-2,5 mm.

Endoskopická intervence na žlučovodech je zakončena nasobiliární drenáží v případech, kdy je v důsledku přítomnosti kamenné nebo jaterní striktury prudce narušen odtok žluči do střeva nebo je zcela zablokován, stejně jako při souběžném purulentním cholangitidě. Pokud v prvním případě nasobiliární drenáž pomáhá eliminovat žlučovou hypertenzi, ve druhém případě se používá k rehabilitaci žlučových cest. Bohužel, s nárazovými kameny a silnou kontrakcí jizevnatého je často nemožné provádět drenážní katetr nad místem obstrukce žlučovodu.

Nasobiliární drenáž poskytuje odtok stagnující žluči směrem ven, zatímco za den může být ztráta žluči 450-1200 ml. Sanace žlučovodů jejich mytím přispívá k zastavení jevů hnisavé cholangitidy a odstranění otoků stěn žlučovodů, stejně jako erodování žlučových výběžků a kamenů, což je činí mobilními a vytváří tak podmínky pro spontánní vypouštění kamenů do lumenu duodena. Při provádění nasobiliární drenáže je nutné denně sledovat fungování drenáže, protože je možné na jedné straně vynechat hepaticocholedochus a je třeba vzít v úvahu objem ztracené žluči a kompenzovat ztráty užitím per os.

I přes dosažené úspěchy moderní chirurgie v oblasti minimálně invazivních technologií je stále skupina pacientů, u kterých může být příčina PHES radikálně vyřešena pouze tradičním zásahem. Rekonstrukční chirurgie žlučových cest je jednou z nejobtížnějších částí abdominální chirurgie. Provádění těchto operací vyžaduje dokonalou znalost topografických anatomických a virtuózních operačních technik.

Hlavním prvkem opakovaných zásahů do žlučových cest s tradičním přístupem je choledochotomie. V závislosti na identifikovaných změnách může být dokončena:

"Neslyšící" šicí choledoch

Vnější odvodnění žlučníku

Vnitřní drenáž (biliodigestivní anastomóza)

Neslyšící šev choledochu je možný pomocí jediného kamene, bez cholangitidy a dobré distální části společného žlučovodu, vnější odvod může být realizován v dočasných, dlouhodobých, dlouhodobých a trvalých variantách. Dosud byly získány velké zkušenosti s použitím drenáže v chirurgii žlučových cest, které se používají k následujícím účelům: 1) pro dekompresi žlučových cest a prevenci biliární hypertenze;

2) zabránit rozvoji anastomotické stenózy a žlučových cest;

H) zlepšit podmínky pro tvorbu anastomózy; 4) pro rentgenové a endoskopické monitorování žlučových cest;

5) pro intraduktální manipulace (podávání léků, extrakce cizích těles apod.). Nejčastěji používaná drenáž v Keru, Višněvském, Kerte.

Úloha diferenciální diagnostiky při identifikaci žloutenky

Žloutenka je příznakem, který se projevuje zažloutnutím kůže a skléry očí a vyskytuje se z různých důvodů. Pro zjištění příčiny a předepsání adekvátní léčby je nutné provést diferenciální diagnostiku. Takové vyšetření je velmi důležité a vyžaduje mnoho zkušeností specialisty na diagnostiku. Je nutné pochopit, jaké procesy způsobují žloutenku, takže v každé fázi vyšetření eliminujeme nemoci, které nesouvisejí s žloutenkou.

Typy symptomů

Jakýkoliv projev ikterického syndromu vzniká v důsledku zvýšení hladiny bilirubinu v krvi pacienta. Vysoká hladina žlutého pigmentu vede k zežloutnutí kůže a bílých očí a velmi často je to jediný znak vyvíjející se choroby. Existují tři typy žloutenky a každý z nich vzniká z různých důvodů a má také různé mechanismy vývoje (Tabulka 1).

Tabulka 1 - Typy žloutenky

Nebo selhání hepatocytů vede k neschopnosti zachytit velké množství žlutého pigmentu.

  1. Rozsáhlá zranění a hematomy ve fázi resorpce.
  2. Srdeční záchvat srdce nebo plic.
  3. Thalassemie.
  4. Malárie
  5. Sepse
  6. Dědičná anémie.
  7. Noc paroxysmální hemoglobinurie.
  8. Nedostatek G-6-FD.
  1. Cirhóza jater.
  2. Hepatitida.
  3. Hepatóza.
  4. Cholestasis.
  5. Syndrom rotoru.
  6. Tyfus horečka.
  7. Žlutá horečka.
  8. Pseudotuberkulóza.
  9. Syfilis
  1. Žlučové onemocnění.
  2. Nádory, jizvy nebo srůsty v bráně jater.
  3. Stenóza Vaterovy bradavky.
  4. Hypoplazie žlučových cest.

Toto je seznam pouze hlavních důvodů, pro které se může vyvinout ikterický syndrom, proto je v diagnóze důležité nejprve pochopit mechanismus vzniku onemocnění a teprve pak porovnat možné příčiny.

Lékař musí vzít v úvahu, že žloutnutí se může objevit v důsledku užívání některých léků a používání přípravků, které vedou k dočasnému zabarvení kůže ve žluté barvě. Pokud jsou tyto důvody vyloučeny, je nutné provést diferenciální diagnózu, což je komplexní vyšetření, které vylučuje nemoci, které nesouvisí s příčinami žloutenky.

Je velmi důležité provádět důslednou diagnózu a v případě potřeby spojit další odborníky, tj. Provést komplexní vyšetření pacienta - pouze tímto způsobem můžete provést správnou diagnózu.

Algoritmus průzkumu

Vyšetření pacienta a diagnóza se provádí ve stacionárních podmínkách oddělení infekčního onemocnění. První z nich je průzkum pacienta, během kterého je identifikováno několik důležitých otázek:

  1. Jak dlouho se poprvé objevila žlutost?
  2. Stěžuje si pacient na něco jiného než na vnější známky žloutenky?
  3. Co předcházelo nástupu příznaků?
  4. Mají příbuzní problémy s játry nebo podobné symptomy?
  5. Existují nějaké chronické nemoci, které pacient měl?
  6. Pracovní podmínky, byl v kontaktu s chemikáliemi?
  7. Zneužití pacienta alkoholem nebo omamnými látkami?
  8. Došlo k odbarvení moči a výkalů?

Během inspekce se zjistí stupeň žloutnutí, ať už je přítomna suchá kůže nebo různé vyrážky. Při palpaci se určuje, kolik jater a sleziny se zvětší, ale u některých forem žloutenky tyto orgány zůstanou normální velikosti. Aby se zjistil celkový stav pacienta, měří teplotu a tlak, poté pokračuje v laboratorních a instrumentálních diagnostických metodách.

  • Kompletní krevní obraz - nejběžnější a nezbytná analýza pro každou nemoc. Na něm můžete posoudit celkový stav pacienta a přítomnost jakýchkoli abnormalit v těle. Nejdůležitějším ukazatelem žloutenky jsou leukocyty. Například léze jaterních buněk vede k nízkým hladinám leukocytózy lymfocytů a při některých hepatitidách je možný nárůst polymorfonukleárních leukocytů.
  • Analýza moči - pomocí ní můžete vyhodnotit nejen indikátory, ale také barvu a konzistenci moči. Zpravidla se žloutenka, moč se stává tmavší a zakalenější než obvykle, zatímco s hepatitidou má výraznou hnědou barvu.

Coprogram - zkoumáním výkalů můžete zjistit stav gastrointestinálního traktu a identifikovat některá parazitická onemocnění. Kromě toho, podle úrovně žlutého pigmentu ve výkalech, je možné posoudit fungování a stav střevní mikroflóry.

  • Biochemie krve - tato analýza poskytuje podrobné informace o práci vnitřních orgánů a metabolismu v těle. Vysoká hladina bilirubinu naznačuje progresivní poškození jater, hemolytickou anémii, gastrointestinální onemocnění, rozsáhlé krvácení a další patologie. Pro diagnostiku je důležitá hladina cholesterolu, ALT, AST, albuminu, alkalické fosfatázy a dalších enzymů.
  • Krevní testy na antigeny a protilátky proti hepatitidě jsou prováděny testem ELISA, který umožňuje stanovit přítomnost viru v těle, virové zátěži, v přítomnosti onemocnění a protilátek proti hepatitidě, pokud pacient již byl nemocný.
  • Ujistěte se, že testy na infekci HIV a syfilis vyloučit tyto nemoci.
  • Podle výsledků laboratorní diagnostiky nebo nepřesné diagnózy se provádí instrumentální vyšetření. Lze přiřadit:

    1. Ultrazvuk jater a jiných vnitřních orgánů.
    2. X-ray.
    3. CT nebo MRI.
    4. Fibrogastroduodenoskopie.
    5. Biopsie jater.

    Pokud je to nutné, předepište další vyšetření, pokud předchozí pacienty neposkytly úplné informace o stavu pacienta. Některé testy a vyšetření se provádějí několikrát, aby se získala představa o dynamice onemocnění.

    Výsledky dekódování

    Je důležité, aby měl lékař dešifrování výsledků výzkumu značné zkušenosti, protože podobné výsledky lze pozorovat při různých onemocněních zahrnujících žloutenku. Pro usnadnění interpretace výsledků lze navrhnout souhrnnou tabulku (tabulka 2).

    Tabulka 2 - Hlavní diagnostické ukazatele žloutenky

    Léčíme játra

    Léčba, symptomy, léky

    Diagnostický algoritmus žloutenky

    Diagnóza obstrukční žloutenky představuje pro lékaře dva úkoly:

    1 - potvrdit obstrukční povahu žloutenky;

    2 - určit bezprostřední příčinu porušení průchodnosti žlučových cest a stanovit její úroveň.

    Pro tento účel bylo navrženo využití arzenálu instrumentálních diagnostických metod v souladu s vyvinutým terapeutickým a diagnostickým algoritmem.

    Po provedení ultrazvuku a stanovení typu žlučové hypertenze a úrovni bloku žlučníku se stanoví další taktika.

    S Itipe (distální choledoch blok), FGDs jsou ukazovány s bcdc, ERPHG vyšetření a, v případě potřeby, EPST s lithotripsy s velkými velikostmi součtu a lithoextraction.

    V případech biliární hypertenze II a III se provádějí transkutánně minimálně invazivní zákroky pod kontrolou ultrazvuku, jako je CCPD. Umožňuje vyrovnání biliární hypertenze a antegrádní cholangiografie provedená po 2-3 dnech informuje o povaze překážky a určuje další chirurgickou taktiku.

    Pro získání holistického pohledu na žlučové cesty nad a pod místem překážky je provedena kombinovaná retro- a antegrádní kontrastní studie, která umožňuje stanovit možnost a povahu chirurgického zákroku.

    4. Konzervativní léčba obstrukčního syndromu žloutenky.

    Mechanická žloutenka - výrazná endotoxikosa, proto jsou všechny terapeutické a diagnostické aktivity od prvního dne pobytu pacienta v nemocnici prováděny na pozadí komplexní konzervativní terapie zaměřené především na prevenci selhání jater a ledvin.

    Na pozadí stravy (tabulka 5a) obohacené o sacharidové a proteinové potraviny se provádí masivní infuzní terapie. Ty zahrnují nízkomolekulární krystaloidní roztoky (roztok glukózy s inzulínem, Ringerův roztok, fyziologický roztok), přípravky hydroxyethylškrobu (refortan, stabizol), detoxikační činidla (hemodez, polydez), léky, které zlepšují reologii krve (reopolyglucin), proteinové léky, krevní přípravky.

    Hepatoprotektory (syrepar, Essentiale).

    Aminokyseliny (kyselina glutamová, methionin).

    Antihistaminika. (suprastin, tavegil, difenhydramin).

    Steroidní hormony: prednison 60-120 mg / den, v těžkých případech intrahepatická cholestáza a cholangitida - až 1000 mg / den.

    Symptomatická léčba. Podle indikací - analgetik, antispasmodik, srdečních glykosidů, respiračních analeptik atd.

    5. Opakovaná operace na žlučových cestách.

    Endoskopická papillosphincterotomie (EPST) je disekce HAPC pomocí elektrické papilotomie, prováděná přes fibrogastroduodenososkop s laterální optikou. Pro tuto operaci jsou zvýrazněny následující údaje:

    Zasažený kámen bssd.

    Kameny uterodenálního žlučovodu.

    Kombinované léze žlučových cest ve formě lithie nebo stenózy HAPD, komplikované cholangitidou nebo akutní pankreatitidou.

    Kontraindikace pro použití EPST zahrnují rozšířenou strikturu distálního choledochusu způsobenou indurativní pankreatitidou; deformace a zúžení dvanáctníku 12, což ztěžuje kanylaci BDC; extrémní závažnost pacienta. Mezi kontraindikacemi pro EPST existují peri-mediculární divertikuly, které vytvářejí velké potíže při kanylaci papily.

    Endoskopická intervence se provádí pomocí fibrogastroduodenoskopu, diatermokoagulátoru a rentgenové televize. Jako nástroj pro disekci papily se obvykle používají papilotomické smyčky.

    Je důležité, aby terapeutického úspěchu bylo dosaženo při první endoskopické intervenci, která vytváří podmínky pro tok žluči do střeva.

    Po detekci kamínků v žlučovodech je možné provést mechanickou litoextrakci košem Dormia, smyčkou nebo balónkovým katétrem. V přítomnosti velkých kamenů je prováděna možnost samostatného vypouštění, které je extrémně malé, litotripsie. Lithotripsy se provádí ve formě kontaktu, ve kterém je destruktivní kamenný agent (mechanický litotome, laser, ultrazvuk nebo piezoelektrický) přímo dodáván do kamene přes kanál pro manipulaci s duodenoskopem nebo choledochoskopem, nebo vzdálený (mimotělní), ve kterém je elektromagnetická rázová vlna indukována pomocí instalace litotripteru out-of-triplex se provádí zaostřením na místo kalkulu.

    Mezi komplikace EPST patří: krvácení z rozříznutého bsscc, akutní pankreatitida, zlomený koš Dormia, poškození zadní stěny dvanáctníku.

    Nasobiliární žlučová drenáž.

    Dekomprese žlučovodu během obstrukční žloutenky lze dosáhnout nasobiliární drenáží. Provedení tohoto léčebného postupu vyžaduje předchozí ECT, což usnadňuje vložení katétru do žlučových cest. Pro nasobiliární drenáž se používají drenážní katétry o průměru 1,8-2,5 mm.

    Endoskopická intervence na žlučovodech je zakončena nasobiliární drenáží v případech, kdy je v důsledku přítomnosti kamenné nebo jaterní striktury prudce narušen odtok žluči do střeva nebo je zcela zablokován, stejně jako při souběžném purulentním cholangitidě. Pokud v prvním případě nasobiliární drenáž pomáhá eliminovat žlučovou hypertenzi, ve druhém případě se používá k rehabilitaci žlučových cest. Bohužel, s nárazovými kameny a silnou kontrakcí jizevnatého je často nemožné provádět drenážní katetr nad místem obstrukce žlučovodu.

    Nasobiliární drenáž poskytuje odtok stagnující žluči směrem ven, zatímco za den může být ztráta žluči 450-1200 ml. Sanace žlučovodů jejich mytím přispívá k zastavení jevů hnisavé cholangitidy a odstranění otoků stěn žlučovodů, stejně jako erodování žlučových výběžků a kamenů, což je činí mobilními a vytváří tak podmínky pro spontánní vypouštění kamenů do lumenu duodena. Při provádění nasobiliární drenáže je nutné denně sledovat fungování drenáže, protože je možné na jedné straně vynechat hepaticocholedochus a je třeba vzít v úvahu objem ztracené žluči a kompenzovat ztráty užitím per os.

    I přes dosažené úspěchy moderní chirurgie v oblasti minimálně invazivních technologií je stále skupina pacientů, u kterých může být příčina PHES radikálně vyřešena pouze tradičním zásahem. Rekonstrukční chirurgie žlučových cest je jednou z nejobtížnějších částí abdominální chirurgie. Provádění těchto operací vyžaduje dokonalou znalost topografických anatomických a virtuózních operačních technik.

    Hlavním prvkem opakovaných zásahů do žlučových cest s tradičním přístupem je choledochotomie. V závislosti na identifikovaných změnách může být dokončena:

    "Neslyšící" šicí choledoch

    Vnější odvodnění žlučníku

    Vnitřní drenáž (biliodigestivní anastomóza)

    „Hluchý“ šev choledoch je možný v přítomnosti jednotlivých kamenů, nepřítomnosti cholangitidy a dobré průchodnosti distální části žlučovodu, vnější odvod může být realizován v dočasných, dlouhodobých, dlouhodobých a trvalých variantách. Dosud byly získány velké zkušenosti s použitím drenáže v chirurgii žlučových cest, které se používají k následujícím účelům: 1) pro dekompresi žlučových cest a prevenci biliární hypertenze;

    2) zabránit rozvoji anastomotické stenózy a žlučových cest;

    H) zlepšit podmínky pro tvorbu anastomózy; 4) pro rentgenové a endoskopické monitorování žlučových cest;

    5) pro intraduktální manipulace (podávání léků, extrakce cizích těles apod.). Nejčastěji používaná drenáž v Keru, Višněvském, Kerte.

    Obr. 2. Odtok choledochus.

    Vnitřní drenáž je indikována v dilataci žlučovodu nad 12 mm, stejně jako v případě obstrukce distálního žlučového lože, pokud není možné obnovit tok žluči minimálně invazivními metodami. V současné době se používají různé metody biliodigestivních anastamóz, které představují fistulu mezi jedním z úseků žlučových cest a tenkého střeva.

    Obr. 3. Metody choledochoduodenostomie.

    S nevratnými překážkami v distálním choledochusu jsou prováděny různé varianty supraduodenálního choledochoduodenostomie (podle Jurash, Finsterer, Flerken).

    Fistula žlučových cest s tenkým střevem se provádí v přítomnosti duodenostázy, jizevnatých infiltrativních změn dvanáctníku. Anastamóza je tvořena na smyčce jejunum podél Rouxu, minimálně 60 cm dlouhé Transdodenální intervence zabírají určité místo - transduodenální papillosphincteroplasty, choledochoduodenostomy.

    Obr. 4. Transdodenální papillosphincteroplasty.

    S vysokou cicatricial striktury žlučovodů, komplexní rekonstrukční operace jsou dělány obnovit proud žluči. Tvorba biliodigestivních anastamóz při vysokých strikturách je velmi často plná obtíží, když je proximální segment kanálu úzký a úzký. V takových situacích se doporučuje použít odtoky, které jsou umístěny uvnitř vytvořené anastamózy, a horní část drenážní trubice je vedena játry do vnějšího prostoru (Pradery-Smithova operace) nebo spodní - dvanácterníková (Felkerova operace) je také vyvedena a posílena, aby bylo zajištěno spolehlivé postavení odvodnění. Aplikujte také přes drenáže spojující proximální a distální segmenty vyjmuté ven. To umožňuje měnit intraduktální část drenáže každé 3 - 4 měsíce, protože průměrný průtok musí být udržován po dobu 1 roku. Kromě samotné drenáže, zajišťující zásobování žluči ve střevě, se provádí výpočet vlastností kostry těchto odtoků, aby se zachoval spolehlivý lumen vytvořené biliodigestivní anastomózy.

    Obr. 5. Transhepatická drenáž podle Praderiho.

    V některých případech je vzhledem k velmi rozsáhlé destrukci proximálního žlučovodu neproveditelné zavedení anastomózy s vnějšími žlučovody. Logickým řešením je spojení se střevem intrahepatických kanálků, které jsou u pacientů s strikturami obvykle rozšířeny. Klasické zákroky tohoto typu jsou Longmayerovy operace (anastamóza jejíunum s levým lalokovým kanálem tím, že je vystavena resekcí jaterní tkáně), Doliotti (provádí se subtotální resekce levého laloku jater a kanál nalezený na řezu v úseku III je anastomozován žaludkem), Shampo a Pino pokročilý transhepatický přístup k levému jaternímu kanálu v segmentech II a III u kulatého vazu s autoanastamózou) a mnoho dalších.

    Obr. 6. Provoz Longmayer operace Doliotti

    Nejnovější úspěchy v oblasti rekonstrukční chirurgie žlučových cest jsou protézy stentu. Retrográdní nebo antegrádní přístup je prováděn striktní hygienou se speciálními nástroji nebo dilatací balónek pomocí válců různých průměrů (4-8 mm). Potom se nad oblast striktury vloží bilioduodenální radiopakní stentová protéza s tvarovou pamětí. V případě potřeby může být nahrazen stentem o větším průměru. U pacientů s „čerstvou“ strikturou existuje možnost umístění antegrádního stentu pod ultrazvukem bez předchozí dilatace nebo dilatace kanálu. Stent s benigní strikturou přetrvává minimálně jeden rok, protože v tomto období morfologické změny v oblasti striktury, zrání kolagenu a zastavení epitelizace. Vyvíjí se jasné indikace této techniky s benigními strikturami, zatímco u pacientů s nádorovými lézemi může být tato technika jedinou možností tunelování nádorů, zejména proto, že tato manipulace je minimálně invazivní a může se stát metodou volby.

    Diferenciální diagnostika žloutenky.

    Při zvýšení hladiny bilirubinu v krevním séru nad 40 μmol / l je pozorováno zbarvení sklerózy, sliznic a kůže v žloutence. Podobný stav pacientů je spojen společným klinickým konceptem - žloutenkou. V současné době existuje mnoho druhů žloutenky, které se liší etiologií, mechanismy metabolismu pigmentů, a proto vyžadují různá terapeutická a diagnostická opatření. Obecně lze říci, že zvýšení hladiny bilirubinu (játra produkují 245 mg tohoto žlučového pigmentu denně ve žluči) může být výsledkem tří hlavních skupin příčin:

    Zrychlené odbourávání červených krvinek s nadměrnou tvorbou a akumulací nepřímého bilirubinu v séru, kdy enzymové systémy jater nejsou schopny poskytnout další transformaci zvýšeného množství pigmentu (hemolytická, suprahepatická žloutenka). Příčinou těchto stavů může být intoxikace, otrava, fyzická námaha atd.

    Porážka jaterních buněk (infekční, toxická), vedoucí k porušení biochemických transformací bilirubinu a jeho pronikání z krve do žlučových kapilár (parenchymální, jaterní žloutenka).

    Porušení průchodnosti žlučových cest, vedoucí k intraduktální hypertenzi, která zabraňuje vylučování žluči do lumenu žlučových kapilár a vede k regurgitaci bilirubinu z nich do krevních a lymfatických cév (mechanická, subhepatická žloutenka).

    Malá skupina se skládá z pacientů s různými variantami dědičných poruch metabolismu pigmentů, tzv. Benigní hyperbilirubinemie (Gilbert, Crigler-Nojar, Dabin-Johnson a další). Tyto varianty žloutenky jsou častější u mladých lidí, nevyžadují zvláštní léčbu, ale mohou být příčinou diagnostických chyb, které přispívají k nesprávné lékařské taktice, až po marnou laparotomii.

    Níže jsou uvedeny nejinformativnější klinicko-anamnestické a laboratorní údaje, které umožňují rozlišit povahu žloutenky (Tabulka 1).